结核性脑膜炎
结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）简称结脑，系结核杆菌所引起的一种弥漫性非化脓性软脑膜和脑蛛网膜炎性疾病，可侵及脑实质和脑血管。常继发于粟粒性肺结核或体内其他器官结核病。好发于儿童和免疫功能低下者。TBM大约占神经系统结核病的70%。
一、诊断要点
（一）临床表现
临床出现头痛、易激惹、呕吐、发热、颈强直、抽搐、局灶性神经功能缺损、意识改变、昏睡中一项或多项症状和体征均需考虑TBM。
1.起病方式以慢性隐袭起病多见，少数为急性、亚急性起病。
2.全身中毒症状：低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振、体重减轻。
3.ICP增高和脑膜刺激症状：发病早期因脑膜、脉络丛等的炎性反应，导致脑脊液循环障碍，交通性脑积水。患者常表现为进展型头痛、呕吐、视盘水肿和脑膜刺激征。晚期可出现完全或不完全梗阻性脑积水。
4.颅神经损害：颅底炎性渗出刺激、粘连，可致颅神经损害，以Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ对颅神经受损为主，表现为复视、视力减退和面神经麻痹等。
5.脑实质损害：发病4～8周可出现脑实质损害，例如：偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等。
6.对于部分免疫抑制及耐药结核菌患者，可由早期全身中毒症状迅速进展至昏迷、抽搐、颅高压、偏瘫等。
（二）辅助检查
1.周围血液白细胞计数：正常或轻微增高、血沉增快。
2.结核菌素试验：阳性，严重者也可呈阴性反应。
3.CSF检查：
1）CSF常规检查外观无色清亮或混浊呈毛玻璃状；压力明显升高，可达400mmH2O；白细胞数明显增高（50～500）×106/L，以淋巴细胞为主。糖降低，CSF糖与血清糖比值＜0.5，氯化物降低，蛋白含量中度增高（1～2.5g/L）。
2）CSF涂片和培养CSF抗酸染色涂片及培养阳性可确诊，但阳性率低，对临床工作指导意义有限；改良抗酸染色增加了胞内抗酸杆菌的检出率。
3）PCR目前诊断TBM最快的方法，敏感率56%，特异性98%，但容易出现假阳性。
4）ESAT-6抗体检测用免疫荧光染色法检测细胞内结核早期分泌靶抗原6（ESAT-6），灵敏度88.89%、特异度93.33%。(https://www.daowen.com)
5）Xpert MTB/RIF检测试剂盒，为实时定量PCR检测系统，可在体外对结核分枝杆菌以及利福平耐药进行检测，费用较昂贵，敏感性超过80%。
4.影像学检查：
1）胸部X片或CT发现外周（肺部、脊柱等）结核病灶有助于TBM诊断。
2）头颅CT和MRI可见脑回增宽、脑沟变浅、脑积水。增强后多见颅底基底池、大脑侧裂、脑干周围及软脑膜增强，偶可见伴发脑梗死、结核瘤、脑脓肿。MRI在确定TBM特征方面优于CT，尤其对于脑干病灶。颅内非坏死病灶表现为T1 WI低信号，T2WI高信号，增强MRI提示均匀强化。坏死病灶T1 WI与T2WI均表现为等-低信号，增强MRI边缘可强化。结核瘤液化后，其中心液化区表现为T1 WI低信号，T2WI高信号，增强MRI病灶边缘可强化。结核脓肿（直径＞3cm）常单发，薄壁多腔。磁共振波谱分析（MRS）可鉴别结核病灶（含脂质峰）与非结核病灶。
（三）诊断方法
目前仍缺少快速、敏感的TBM诊断手段，临床评分起着重要的诊断作用（表6-6-7）。
表6-6-7 TBM诊断标准评分
续表
摘自《2009年结核性脑膜脑炎国际专家共识》
根据临床证据主要分为：
1.确定的TBM：患者应满足1）或2）的条件。
1）CSF镜检抗酸杆菌阳性；CSF分离培养出结核杆菌、在CSF中结核杆菌PCR阳性。
2）疑似症状或体征及CSF改变，同时在脑或脊髓中发现抗酸杆菌或结核病组织学改变或肉眼可见的脑膜炎（尸检时）。
2.很可能的TBM：有TBM的症状或体征且总诊断得分≥10分（无脑影像学结果时）或者总诊断得分≥12分（有脑影像学结果时），同时要排除其他脑膜炎。（其中至少2分应来自CSF或影像学结果）
3.疑似TBM：有TBM的症状或体征且总诊断得分6～9分（无脑影像学结果时）或者总诊断得分6～11分（有脑影像学结果时），排除其他脑膜炎。缺少CSF或脑影像学检查则不能诊断或排除可能的TBM。
4.非TBM：已经明确诊断其他疾病，尚未得到TBM的明确诊断或能够用其他疾病来解释的临床症状。