三、治疗要点
1.TBM的治疗原则：早期、联合、足量和长期用药。异烟肼和利福平的治疗的核心用药，可联合链霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等，还有近几年研究发现的莫西沙星及利奈唑胺对耐药性TBM治疗。治疗初始2月内如中断治疗可引起致命的后果，长程治疗（9～12个月）可预防复发。经典的治疗TBM方案是：“异烟肼+利福平+吡嗪酰胺”+“乙胺丁醇或链霉素”。对于耐药性结核的TBM可以通过增加药物剂量或是“异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+莫西沙星”。而对于泛耐药性TBM可以给予“异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+利奈唑胺”进行治疗。一线药物推荐使用剂量如表6-6-8所示：
1）异烟肼系细胞内外杀菌药，易通过血脑屏障，主要不良反应为末梢神经炎、肝损害等，治疗时应同时给予VitB6预防周围神经病。
2）利福平细胞内外杀菌药，不能通过正常的血脑屏障，只部分通过炎性脑膜，主要不良反应为肝毒性及过敏反应。
3）吡嗪酰胺为细胞内杀菌药，易通过血脑屏障，特别是对半休眠状态的菌群更有效，细胞外细菌无效。有肝脏毒副作用。
4）乙胺丁醇抑菌药，可出现球后视神经炎和皮疹等副作用。
5）链霉素细胞外杀菌药。可部分通过炎性脑膜，不良反应有耳毒性及肾毒性，妊娠者禁用，耐药性较高。
6）莫西沙星喹诺酮类药物，大部分可通过血脑屏障，近几年随着大量的研究发现，治疗TBM效果可，尤其对耐多药的TBM的治疗，用法：400～800mg/d，不良反应为肝脏毒副作用，大剂量使用时可诱发癫痫。
7）利奈唑胺属于人工合成的噁唑烷酮类抗生素，易通过血脑屏障。尤其对泛耐药TBM治疗。用法：600mg q12h，不良反应包括骨髓抑制、周围神经病和视神经病等。
2.关于TBM的耐药问题：对于异烟肼耐药的患者，死亡率明显增高，对于异烟肼及利福平同时耐药者，存活率极低。早期使用吡嗪酰胺可对抗异烟肼耐药引起的不良后果，也可使用左氧氟沙星及莫西沙星替换异烟肼（尚无临床数据支持）。多重抗结核药物耐药需早期使用二线药物降低死亡率。WHO推荐，对于多重抗结核药物耐药的肺结核患者，早期抗结核方案需包括静脉药物（阿米卡星等）及喹诺酮类（莫西沙星等），并联合其他至少两种药物，但对于TBM并无相关推荐，药物使用可参考药物的CSF穿透性，见表6-6-9。(https://www.daowen.com)
3.糖皮质激素：有一定的争议，但是可减轻中毒症状，降低死亡率及致残率。出现以下情况时可考虑使用：ICP升高明显；TBM合并脑积水、血管炎或蛛网膜炎；CSF中蛋白浓度极高，有可能形成凝块造成椎管堵塞。用法：地塞米松5～10mg/d，或氢化可的松100mg/d，静脉滴注。注意：在有效的抗结核治疗的基础上使用激素，以免结核扩散。激素具体用量见表6-6-8。
4.对症治疗：颅高压时可选用渗透性利尿剂给予脱水治疗；癫痫发作患者给予抗癫痫治疗；严重脑积水的患者可考虑侧脑室引流术、腰大池引流术及安装Ommaya囊等。
5.外科治疗：TBM治疗期间若出现以下并发症，如结核性脑积水、结核瘤、结核性血管炎及脑梗死等，及时发现后需请神经外科协助治疗。
表6-6-8 一线药物及激素推荐用量
续表
表6-6-9 一线及二线抗结核药物CSF浓度
