自身免疫性脑炎
自身免疫性脑炎（Autoimmune encephalitis，AE）泛指一大类由自身免疫机制介导的针对中枢神经系统抗原产生异常免疫反应而导致的脑炎。广义的AE可分为两类：经典的副肿瘤性疾病（针对神经元细胞内抗原产生相关抗体）和狭义的自身免疫性脑炎（针对神经元胞膜或突触抗原产生相关抗体）。本章主要介绍狭义的AE，其占所有脑炎的10%～20%，常见的有：抗NMDA受体脑炎、抗GABAB受体脑炎、抗LGI1受体脑炎、抗AMPA受体脑炎等；其中以抗NMDA受体脑炎报道最多。
一、诊断要点
（一）抗NMDA受体脑炎
1.临床表现：年轻女性多见，发病的平均年龄为25岁，发病最早4岁，主要临床表现分为5个阶段。
1）前驱期早期可有低热、疲劳、头痛等非特异感冒症状，大约持续5d左右。
2）精神症状期表现为情绪异常（焦虑、失眠、恐惧）、认知功能下降、类似于精神分裂症（幻觉、强迫）、意识障碍等，持续约2周。
3）无反应期不言不语、无自发运动、对指令无应答、有自发睁眼、手足徐动、全身僵硬征、对痛刺激无反应、痉挛性张力障碍姿势、脑干反射正常，但不能遵嘱完成眼球运动。
4）运动过度期最常见口面部运动障碍，如反复舔舌头、咀嚼、手足徐动、磨牙、下颌运动、张口障碍；可出现抽搐发作和自主神经功能紊乱（如，高热、多涎、心动过速/缓、高/低血压、尿失禁，勃起功能障碍）；部分患者存在中枢性通气不足，需呼吸支持；少数患者出现短暂性高颅压表现。
5）恢复期上述逐渐症状恢复。
2.辅助检查：
1）CSF检查腰穿压力正常或升高，超过300mmH2O者少见；CSF白细胞轻度升高或正常，超过100×106/L，细胞学多呈淋巴细胞性炎症，偶见中性粒细胞、浆细胞；CSF蛋白轻度升高，寡克隆带可呈阳性；抗NMDA受体抗体阳性。
2）影像学约50%患者头颅MRI无明显异常；异常主要表现为边缘系统的T2WI及Flair高信号，可轻度强化；部分患者可见皮层、皮层下、脑干受累，可兼有炎性脱髓鞘样改变。少数患者（合并难治性癫痫、预后差及死亡）可出现脑萎缩。
3）PET可见双侧枕叶代谢减低伴额叶、基底节代谢升高。
4）EEG非特异的弥漫性、多灶性慢波，偶可见癫痫波；异常8刷是较特异的EEG表现，重症昏迷患者多见。
5）血清学血清中抗NMDA受体抗体假阴性率较高，且低滴度的血清阳性（1:10）不具有确诊意义。肿瘤标志物可能升高。
6）肿瘤学中国女性抗NMDA受体脑炎患者的发生率为14.3%～47.8%，重症者比例较高。盆腔CT和卵巢超声检查有助于发现卵巢畸胎瘤，但微小畸胎瘤的影像学检查可为阴性，需定期复查。
（二）抗GABAB受体脑炎
1.临床表现：发病年龄53～70岁之间，男性多于女性；急性起病，渐进加重。临床表现为近记忆力下降或丧失、精神行为异常、共济失调、斜眼肌阵挛（opsoclonus-myoclonus syndrome，OMS）、肌张力障碍、认知损害、睡眠障碍、幻觉；严重且难治的癫痫发作是该病的主要特点，以全面强直阵挛性发作为主，AEDs通常无效。(https://www.daowen.com)
2.辅助检查：
1）CSF检查多数患者腰穿压力正常（少数可升高）；白细胞轻度升高或正常，以淋巴细胞为主；蛋白轻度升高，寡克隆带可呈阳性；抗GABAB抗体阳性。
2）头颅MRI多数患者可见双侧或单侧的颞叶内侧病灶。
3）EEG可见颞叶起源的癫痫样放电，及弥漫或散在分布慢波。
4）肿瘤学检查约1/3患者合并小细胞肺癌，这部分患者可同时存在多种抗体阳性（抗Hu抗体、双载蛋白、SOX1、Ri/ANNA2），胸部CT、PET提示肺部恶性肿瘤。
（三）抗LGI1受体脑炎
1.临床表现：中老年多发，男性多于女性；急性或亚急性起病。临床特点为以近记忆力下降突出的认知功能障碍、精神行为异常、频繁癫痫发作（颞叶癫痫多见）及快速动眼睡眠期紊乱；除此之外还其他3个特点：①发作性面-臂肌张力障碍发作（Faciobrachial Dystonic Seizure，FBDS），为单/双侧面部、手臂的频繁（数十次/日）短暂（数秒）肌张力障碍样不自主动作，可累及下肢，可伴有感觉异常先兆、意识改变等。②部分患者合并小脑性共济失调和抗利尿激素分泌异常综合征（顽固性低钠血症）。③少于10%的患者合并肿瘤，多为胸腺瘤。
2.辅助检查：
1）CSF检查压力多正常，白细胞正常或轻度升高，多数患者LGI1抗体阳性。
2）影像学病灶常出现在海马及内侧颞叶，PET提示病灶部位高代谢。
3）EEG FBDS发作期EEG异常比例仅占20%～30%，发作间期可表现为慢波活动或可正常。
（四）抗AMPA受体脑炎
中年女性高发；临床表现为边缘性脑炎的典型症状包括：亚急性起病方式、定向力障碍、记忆力下降，精神症状、癫痫。多数与胸腺、肺、乳腺肿瘤有关。患者往往（约65%）合并有其他抗体阳性，例如甲状腺过氧化物酶（TPO）、抗核抗体等。
（五）抗Caspr2受体脑炎
往往发展为Morvan综合征，即周围神经超兴奋性（神经性肌强直）和边缘性脑炎症状。虽然有一些神经性肌强直患者抗Caspr2受体阳性，但大多数患者仍为阴性。少数抗Caspr2抗体阳性患者可发展为边缘性脑炎。一些患者共存免疫介导性疾病，例如重症肌无力。可伴有肌肉颤动等，容易被诊断为运动神经元病。发展为Morvan综合征的患者多伴有胸腺瘤。
（六）抗GABAA受体脑炎
发病年龄3～63岁之间，临床表现为伴有癫痫发作的快速进展的脑病，并有行为改变或认知功能的下降，CSF淋巴细胞数增多，蛋白增高，极少者寡克隆带阳性。GABAA抗体目前检测较困难，少数患者血清及CSF抗体阳性。血清中常合并有其他抗体阳性，例如TPO、GAD65、LGI1等。头颅MRI可正常，也可在T2及Flair序列出现广泛的多发病灶。多数患者不合并肿瘤，存在肿瘤者多为胸腺瘤。