缺血缺氧性脑病
一、概述
缺血缺氧性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指由各种原因引起循环或呼吸衰竭，导致急性缺氧，脑功能障碍的一组临床综合征。一旦脑循环障碍、急性缺氧，脑组织即转入无氧代谢，造成脑组织的弥漫性损伤。大脑氧供障碍可以分为：脑灌注不足、动脉内氧含量减少、氧合下降、血红蛋白的缺乏。包括：①脑血流的全面降低（心肌梗死、室性心律失常、主动脉夹层、内出血或外出血、感染或创伤性休克等）；②窒息所致的缺氧（溺水、缢伤、窒息、气道阻塞、麻醉意外等）；③呼吸肌麻痹所致的呼吸衰竭（吉兰-巴雷综合征、肌萎缩侧索硬化、肌无力等）；④CO中毒。
二、临床表现
1.不伴有意识障碍的轻度缺氧：注意力、判断力、定向力障碍，症状一般为一过性。也有研究认为，轻度缺氧可能影响视觉和语言的长期记忆，并出现轻度失语。
2.伴有意识障碍的较轻度缺氧：患者在数小时或数日昏迷后逐渐转醒，神经功能恢复相对完全。部分患者可遗留各异的神经功能缺损，包括：认知障碍、锥体外系症状（帕金森样症状或舞蹈症）、小脑性共济失调、意向性或动作性肌阵挛（Lance-Adams综合征）、健忘失忆状态、视觉失认症等。
3.伴有意识障碍的较严重的缺氧：一般来说，患者生命体征平稳，肢体可呈迟缓性或强直性瘫，常伴有全面抽搐或肢体肌阵挛发作。心肺复苏后肌阵挛性SE常提示预后不良。这些患者的皮层、丘脑功能损伤，但脑干及脊髓功能相对完整，可能进入无反应觉醒状态或最低意识状态。
4.伴有意识障碍的严重全脑缺血：大脑皮质受到广泛抑制，出现意识障碍，常伴生命体征不平稳。如心脏骤停，缺氧超过5 min常导致大脑不可逆的损伤。这些意识障碍的患者如在疾病早期脑干功能完好，则预后相对较好；若脑干反射消失，则提示预后不良。
5.迟发性白质脑病：常出现于心脏骤停、溺水、窒息、CO中毒后。表现为患者经抢救在急性期症状恢复后，经过数天或数周表现正常或接近正常的“假愈期”后，再次出现以淡漠、意识模糊、激惹、躁狂、步态不稳、强直、痉挛、二便失禁、昏迷等为主的一系列神经精神症状。影像学主要表现为双侧广泛的白质脱髓鞘改变。
三、辅助检查
1.血气分析检查：由不同原因所致缺氧的不同时期，血气分析结果有所差异。早期表现为PaO2降低，PaCO2升高，pH值降低，HCO3-降低；复苏后PaO2改善，PaC02降低，但仍存在代谢性酸中毒。
2.血清学检查：急性缺氧时，常伴有全身各脏器的缺氧损害，可出现ALT、AST、LDH、CK等的升高；心房脑钠肽（BNP）可作为早期判断心肺复苏后脑损伤严重程度的一项指标；血清中NSE浓度也可作为判断预后的有效依据；对于CO中毒的患者，碳氧血红蛋白（COHb）定性试验阳性可以确诊。
3.EEG检查：呈弥漫性慢波节律，可伴有癫痫样发放。(https://www.daowen.com)
4.诱发电位：详见第八章第一节。
5.影像学检查：头颅CT，初期表现为广泛的脑回水肿、灰质白质界线模糊，随后出现皮层下白质密度降低，后期可出现脑萎缩。头颅MRI大多存在明显异常，主要累及双侧新脑皮质、基底节核团、侧脑室旁白质等（图6-7-3）。
四、治疗原则
（一）非药物治疗
1.亚低温治疗：亚低温治疗是目前唯一在临床研究中证实有效的脑保护措施，在院外心脏骤停所致急性缺血缺氧性脑病治疗中具有重要地位。对于心肺复苏成功后昏迷的患者，建议低温（目标温度32～34℃）治疗12～24h。
2.高压氧治疗：多项研究已证实，早期进行高压氧治疗可改善缺血缺氧性脑病的预后。
（二）药物治疗
1.脱水降颅压治疗：脱水治疗必须在保证血压和灌注的情况下进行（20%甘露醇、利尿剂、白蛋白、高渗盐水等）。
2.抗癫痫治疗：肌阵挛发作首选丙戊酸钠，全面强直阵挛发作可选用丙戊酸钠、左乙拉西坦、苯巴比妥；SE的救治，详见第六章第二节内容。
图6-7-3 一氧化碳中毒迟发型脑病患者影像学检查
A:MRI-TI WI，B:MRI-T2WI，C:FLAIR，双侧半卵圆中心区、
侧脑室周围见多发斑片状T2稍高信号影。