艾滋病合并肺孢子菌肺炎
一、艾滋病合并肺孢子菌肺炎治疗标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为艾滋病合并肺孢子菌肺炎。
（二）诊断依据
1.临床表现 干咳、低热、胸闷及逐渐加重的呼吸困难。
2.体格检查 急性病容、体温正常或低热，重症患者可有气促、心动过速；双肺呼吸音正常或稍增粗，严重缺氧时指末血氧饱和度＜90%。
3.实验室检查 HIV抗体筛查试验有反应，HIV抗体确证试验阳性；HIV抗体筛查试验反应，核酸定性试验阳性；HIV抗体筛查试验反应，核酸定量试验＞5 000 copies／ml；有流行病学史或艾滋病相关临床表现，两次HIV核酸检测均为阳性；HIV分离试验阳性。真菌D-葡聚糖升高；痰、诱导痰或支气管肺泡灌洗液甲苯胺蓝染色、六胺银染色、吉姆萨染色或Diff-Quick染色发现肺孢子菌包囊或子孢子；血气分析、凝血功能表现为低氧血症，可能为轻度（PO2＞70mmHg或肺泡动脉血氧分压差＜35mmHg）、中度（肺泡动脉血氧分压差＜45mmHg）、重度（PO2＜70mmHg或肺泡动脉血氧分压差＞45mmHg）；LDH正常或升高；可合并贫血；可合并低蛋白血症；除非合并细菌感染，否则血常规一般正常。
4.辅助检查 胸部X线片典型表现为弥漫性、两侧对称的间质浸润影，一般为从肺门发散的蝶形影。薄层CT的典型表现为弥漫性磨玻璃样影。也可有一些非典型的表现如结节影、肺大疱或囊肿、上叶局限病灶以及气胸等。
（三）治疗方案的选择
根据美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》，首先进行抗PCP治疗，可同时开始抗逆转录病毒治疗（ART）。
1.抗PCP治疗
（1）轻／中度PCP：复方磺胺甲
唑2～3片／次，3次／d，疗程21 d。
（2）重度PCP：复方磺胺甲
唑2～3片／次，3次／d，疗程21 d；同时加用卡泊芬净静脉滴注（首日负荷量70mg，以后50mg／d），疗程7～10 d（强化治疗，较快缓解患者病情）。
（3）复方磺胺甲
唑严重过敏的替代治疗：克林霉素600～800mg，静注，1次／6～8 h，或450mg口服，1次／6 h；联合应用伯氨喹15～30mg，口服，1次／d，疗程21 d。
2.氧疗
（1）轻／中度PCP：鼻导管、普通或储氧面罩吸氧，维持动脉血氧饱和度≥92%。
（2）重度PCP：双水平气道正压（BiPAP）无创机械通气辅助呼吸（S或S／T模式，IPAP 10～14 cmH2 O，EPAP 6～8 cmH2 O）；必要时可行气管插管，呼吸机辅助呼吸（SIMV／BiPAP模式，潮气量400～450ml／min，氧浓度30%～60%，PEEP 4～8 cmH 2O，根据患者自主呼吸频率调节机控呼吸频率）。
3.减轻炎症反应，控制肺泡渗出治疗 皮质激素治疗。中重度PCP患者（PaO2＜70mmHg或肺泡-动脉血氧分压差＞35mmHg），可用泼尼松40mg口服，2次／d，连服5 d；再改20mg口服，2次／d，连服5 d；后20mg，口服，1次／d至抗PCP结束；如静脉用甲基泼尼松龙，用量为上述泼尼松的75%，也可根据病情严重程度调整剂量。激素应在早期应用，较晚应用的疗效不明确。
4.对症支持治疗 发生PCP的患者，均为艾滋病晚期患者，一般情况差，可以同时合并贫血（血红蛋白＜70 g／L）、低蛋白血症（白蛋白＜30 g／L）、营养不良、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）等。应及时给予红细胞悬液纠正贫血（根据贫血程度确定输血量），输注白蛋白纠正低蛋白血症，以及纠正电解质紊乱及营养不良等。
5.抗HIV治疗 AZT／TDF／ABC／TAF加3TC或FTC／TDF或FTC／TAF，再加NVP／EFV／RPV／LPV／r／DRV／COBI／RAL／DTG，或复方制剂ABC／3TC／DTG或EVG／COBI／FTC／TAF或BIC／FTC／TAF。
（四）标准住院日
≤21 d，门诊随访观察≥48周。
（五）进入路径标准
1.第一诊断符合艾滋病合并肺孢子菌肺炎。
2.如患有其他疾病，但在住院期间无须特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。
（六）入院第1日必须进行检查的项目
1.血常规、尿常规、粪常规。
2.肝肾功能、血脂、血糖、血淀粉酶、电解质、乳酸、血气分析、凝血功能。
3.血真菌-D葡聚糖、血降钙素原。
4.乙肝抗体、丙肝抗体、乙肝病毒载量、丙肝病毒载量、梅毒筛查。
5.T细胞亚群、HIV载量、HIV耐药检测。
6.血T-spot，诱导痰、支气管肺泡灌洗液或肺组织活检标本特殊染色找肺孢菌；痰细菌培养+药敏、痰真菌培养+药敏、痰结核菌涂片3次、痰结核菌培养（仪器法+手工法）。
7.胸部CT。
8.心电图、腹部超声。
（七）住院流程(https://www.daowen.com)
1.住院观察≤21 d，门诊观察≥48周。
2.抗PCP治疗同时需积极复查血气观察缺氧改善情况，调整氧疗模式。
3.抗PCP治疗10 d后复查胸部CT，观察病灶变化情况，21 d疗程结束后再次复查胸部CT，观察病灶吸收情况。
4.抗HIV治疗后2周，复查血常规、肝功能、肾功能、血糖、淀粉酶，监测白细胞、血红蛋白、血小板及肝功能指标。
（八）出院标准
1.患者一般情况良好，无发热，无胸闷、呼吸困难表现。
2.复查胸部CT，肺部病灶较入院时明显吸收好转。
3.血常规Hb≥90 g／L，中性粒细胞绝对数＞1.0×109／L，血小板＞50×109／L，无低蛋白血症。
（九）不良反应出现和处理
对于出现磺胺药物过敏者，轻度过敏给予抗过敏治疗；严重过敏者，停用磺胺药，积极抗过敏治疗后脱敏处理。
出现骨髓抑制导致白细胞下降者，抗病毒治疗后2周复查血常规，如白细胞＜2×109／L或中性粒细胞绝对数＜1.0×109／L，给予升细胞治疗（粒细胞集落刺激因子）。
出现药物所致的肝功能损伤，如转氨酶升高＜4倍正常上限，予以保肝治疗。如转氨酶升高＞4倍正常上限，则停用肝损药物，换用肝损较小的替代药物。
二、艾滋病合并肺孢子菌肺炎临床路径表单
艾滋病合并肺孢子菌肺炎（轻中度）临床路径表单
适用对象：第一诊断为艾滋病合并肺孢子菌肺炎（轻中度）
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：14 d 门诊随访≥48周
（续表）
（续表）
（续表）
艾滋病合并肺孢子菌肺炎（重度）临床路径表单
适用对象：第一诊断为艾滋病合并肺孢子菌肺炎（重度）
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：21 d 门诊随访≥48周
（续表）
（续表）
（续表）
（刘 莉）