艾滋病合并巨细胞病毒性视网膜炎
一、艾滋病合并巨细胞病毒性视网膜炎标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为艾滋病合并巨细胞病毒性视网膜炎（ICD-10：B25.901、H35.951）。
（二）诊断依据
1.流行病学史 不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV检测的血液或血液制品、HIV阳性者所生子女或职业暴露史等，有水痘或带状疱疹病毒感染者接触史。
2.临床表现 典型的巨细胞病毒性视网膜炎症状，包括飞蚊症、漂浮物、盲点或外周视野缺损，患者常表现为快速视力下降。
3.眼底检查 表现为“番茄炒蛋样”改变，沿血管分布的浓厚的黄白色视网膜损伤，伴或不伴视网膜内出血。确诊有赖于眼底镜检查。
4.实验室检查 CMV dNA阳性。
（三）治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南·眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006）《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》及美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》等选择。
1.抗巨细胞病毒治疗。
2.抗艾滋病病毒治疗。
3.神经营养治疗。
4.免疫调节治疗。
（四）标准住院日
为14～21 d。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合巨细胞病毒性视网膜炎。
2.当患者同时合并艾滋病的诊断，但在住院期间抗艾滋病病毒治疗不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后所需检查项目
1.必需的检查项目如下。
（1）血常规、尿常规、粪常规。
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒等）、淀粉酶。
（3）T细胞免疫功能，HIV RNA。
（4）病毒的检测（实时定量PCR检测外周抗凝血中CMV载量；ELISA检测血清中CMV IgM和CMV IgG）。
（5）眼科检查：包括视力、裂隙灯显微镜检查、散瞳眼底检查、眼底摄片、荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）检查。
（6）X线胸片、心电图。
2.根据患者病情选择的项目 肿瘤相关筛查（肿瘤抗原及标志物），选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜检查。
（七）药物的选择
1.抗CMV治疗 更昔洛韦、膦甲酸钠、西多福韦、福米韦生等，用药时间为14～21 d。
（1）更昔洛韦：全身用药采用二阶段疗法即诱导阶段和维持阶段。诱导剂量为5～7.5 mg／kg，2次／d，静脉滴注，2～3周后改为维持剂量5mg／kg，1次／d，每周静脉滴注5～7 d。维持阶段也可口服缬更昔洛韦，每次900mg，2次／d，或更昔洛韦1 000mg，3次／d。其主要不良反应是骨髓抑制，其他不良反应包括消化系统症状、肝损伤、神经毒性损伤及肾损害。(https://www.daowen.com)
（2）膦甲酸钠：诱导期静脉滴注180mg／（kg·d），分2～3次用（静脉应用需水化），2～3周后改为维持治疗，90mg／kg，1次／d。静脉滴注时应用5%葡萄糖注射液稀释成12 g／L，滴注时间不少于1 h。局部可玻璃体注射1 200～2 400μg／次，每周1次。膦甲酸钠的不良反应有粒细胞减少、血小板减少、乏力、恶心及皮疹等。
（3）西多福韦：间歇用药，3～5mg／kg，每周1次静脉滴注，2周后改为隔周1次。最主要的不良反应是肾毒性，口服丙磺舒可减少西多福韦通过肾脏的排出量，减少肾毒性。
（4）福米韦生：作为二线药物，福米韦生适用于对其他治疗药物不能耐受或疗效不佳的CMV视网膜炎患者，主要用于玻璃体内注射。可给予165μg玻璃体内注药，每周1次，共3周作为诱导治疗；以后每隔1周注射1次维持治疗。不良反应主要是前房炎症反应和眼压升高。
（5）其他药物：洛布卡韦和阿德福韦等抗病毒药物抗CMV感染治疗正在研究中。中药“金叶败毒制剂”和“解毒胶囊”等治疗CMV感染也取得了良好的效果。
2.抗艾滋病病毒治疗 齐多夫定（AZT，300 mg，1次／12 h）或富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF，300mg，1次／d）或富马酸丙酚替诺福韦（TAF，25mg，1次／d）或阿巴卡韦（ABC，600mg，1次／d）+拉米夫定（3TC，300mg，1次／d）或恩曲他滨（FTC，200mg，1次／d）+依非韦伦（EFV，600mg，1次／d）或奈韦拉平（NVP，200mg，1次／d，开始治疗14 d；200mg，2次／d治疗14 d后）或利匹韦林（RPV，25mg，1次／d）或拉替拉韦钾（RAL，400mg，1次／12 h）或多替拉韦钠（DTG，50 mg，1次／d），或洛匹那韦／利托那韦（LPV／r，200mg／50 mg），400／100 mg（2粒，1次／12 h）或达芦那韦／考比司他（DRV／COBI，800 mg／150mg，1次／d，随餐服用），或多替阿巴拉米片（ABC／3TC／DTG）或艾考恩丙替片（EVG／COBI／FTC／TAF，随餐服用）或比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF）1片，1次／d，1片／次。
3.支持治疗及并发症的治疗
（1）营养神经药：甲钴胺片500μg／次，口服，3次／d；注射液500μg／次，肌内注射或静脉推注，每周3次。可根据年龄症状酌情增减。腺苷钴胺注射液0.5～1.5mg／次，1次／d；或1.5～4.5 mg，口服，1次／d。
（2）糖皮质激素（必要时）：泼尼松20～30mg／d，分2～3次口服。
（3）免疫增强剂（必要时）：胸腺肽肠溶胶囊5～15mg／次，口服，3次／d；严重可增至30mg／次，口服，3次／d。
4.手术治疗 视网膜脱离是CMV视网膜炎的常见并发症，其治疗方法包括激光光凝术、巩膜加压术、玻璃体切割术合并注入硅油等。
（八）入院后复查的检查项目
根据患者情况复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等。
（九）出院标准
1.眼底检查已无渗出。
2.没有需要住院处理的并发症。
（十）变异及原因分析
1.如有肺部及其他系统并发症者，需请感染科会诊协助治疗。
2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。
二、艾滋病合并巨细胞病毒性视网膜炎临床路径表单
艾滋病合并巨细胞病毒性视网膜炎临床路径表单
适用对象：符合艾滋病合并巨细胞病毒性视网膜炎（ICD-10：B25.901、H35.951）
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日
标准住院日：21～28 d 门诊随访≥12周
（续表）
（续表）
（续表）
（王江蓉 卢洪洲）