艾滋病合并急性脊髓炎
一、艾滋病合并急性脊髓炎标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为艾滋病合并急性脊髓炎或可能急性横贯性脊髓炎（ICD-10：G37.3）。
（二）诊断依据
根据2002年《急性横贯性脊髓炎的诊断标准和分类》（横贯性脊髓炎工作组），《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》及美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》等制订。
1.诊断标准
（1）HIV诊断标准：HIV抗体筛查试验有反应，HIV抗体确证试验阳性；HIV抗体筛查试验有反应，核酸定性试验阳性；HIV抗体筛查试验有反应，核酸定量试验＞5 000 copies／ml；有流行病学史或艾滋病相关临床表现，两次HIV核酸检测均为阳性；HIV分离试验阳性。
（2）急性发病的脊髓运动、感觉和自主神经功能障碍。
（3）症状和体征累及双侧，但不一定对称。
（4）有明确的感觉平面。
（5）神经影像学检查排除脊髓压迫症（MRI／脊髓造影术）。
（6）脑脊液白细胞正常／增多或IgG指数降低／增高；脊髓MRI阴性／钆增强改变。若发病早期无炎性证据者，可于发病后2～7 d重复腰椎穿刺和MRI检查。
（7）病情在发病4 h至数天达到高峰。
2.排除标准：
（1）近10年脊髓放射治疗病史。
（2）脊髓前动脉血栓形成临床表现。
（3）脊髓动静脉畸形的MRI表现（脊髓表面显示异常流空现象）。
（4）结缔组织病的血清学或临床证据。
（5）感染性疾病的神经系统表现。
（6）多发性硬化的头颅MRI表现。
（7）视神经炎的病史和表现。
完全符合上述诊断标准，且不具备任一排除标准患者可明确诊断为艾滋病合并急性脊髓炎。不完全符合上述诊断标准，但高度怀疑急性脊髓炎患者，可诊断为艾滋病可能合并急性脊髓炎。
（三）治疗方案的选择
根据《神经病学》（第6版，贾建平主编，人民卫生出版社，2008），《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》（中华医学会感染病学分会艾滋病丙肝学组、中国疾病预防控制中心制订）及美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》等选择。
1.一般治疗。
2.药物治疗。
3.康复治疗。
（四）标准住院日为4～6周
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合艾滋病合并急性脊髓炎或可能急性脊髓炎。
2.患有其他疾病，但住院期间无须特殊处理，也不影响第一诊断的检查与治疗。
3.发病＞28 d的脊髓炎或可能为脊髓炎患者不再进入路径。
（六）住院期间检查项目
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、粪常规、心电图、X线胸片。
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、抗“O”、红细胞沉降率、C反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）。
（3）抗CMV，CMV核酸检测，血抗核抗体、ENA、类风湿因子、ANCA、甲状腺功能及其抗体等。
（4）免疫功能与病毒的检查：CD4+T细胞亚群，疱疹病毒、肠道病毒、CMV、HIV载量。(https://www.daowen.com)
（5）头颅及脊髓MRI平扫与强化。
（6）腰穿脑脊液检查：常规、生化、细胞学检查、IgG指数，寡克隆区带、24 h IgG合成率。
（7）诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位）。
（8）视力、视野和眼底检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）腰穿脑脊液检查：TORCH、莱姆抗体等。
（2）必要时行脊髓血管造影检查。
（3）视觉诱发电位异常时行水通道蛋白抗体（NMO-IgG）检查。
（七）选择用药
1.抗病毒治疗 齐多夫定（AZT，300mg，1次／12 h）或富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF，300 mg，1次／d）或富马酸丙酚替诺福韦（TAF，25mg，1次／d）或阿巴卡韦（ABC，600mg，1次／d）+拉米夫定（3TC，300mg，1次／d）或恩曲他滨（FTC，200mg，1次／d）+依非韦伦（EFV，600mg，1次／d）或奈韦拉平（NVP，200mg，1次／d，开始治疗14 d；治疗14 d后，200mg，2次／d）或利匹韦林（RPV，25 mg，1次／d）或拉替拉韦钾（RAL，400mg，1次／12 h）或多替拉韦钠（DTG，50 mg，1次／d），或洛匹那韦／利托那韦（LPV／r，200 mg／50 mg，2粒，1次／12 h）或达芦那韦／考比司他（DRV／COBI，800 mg／150mg，1粒，1次／d，随餐服用）。或多替阿巴拉米片（ABC／3TC／DTG）或艾考恩丙替片（EVG／COBI／FTC／TAF）或比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF）1片，1次／d，1片／次，艾考恩丙替片需随餐服用。
2.首选甲基强的松龙或地塞米松冲击治疗，同时予以钙剂预防骨质疏松。甲基强的松龙冲击治疗，500～1 000mg静脉滴注，1次／d，连用3～5 d，或应用地塞米松治疗，10～20mg／d静脉滴注，1次／d，连用10～20 d。之后改用泼尼松口服，30～60 mg／d，维持3～4周后逐渐减量停药。
3.必要时可予丙种球蛋白静脉输注。可按0.4 g／（kg·d）计算，静脉滴注，1次／d，连用5 d为一疗程。
4.可选用维生素B族等神经营养药物。
5.可选用阿昔洛韦或更昔洛韦抗病毒治疗。
6.可选用血管扩张药物。
7.并发感染者，合理应用抗菌药物。
8.预防治疗应激性溃疡者可选用制酸剂和胃黏膜保护剂。
（八）出院标准
1.病情改善或平稳。
2.MRI复查病变稳定或比治疗前改善。
3.没有需要继续住院治疗的并发症。
（九）变异及原因分析
1.某些疾病（视神经脊髓炎、多发性硬化、播散性脑脊髓炎、脊髓肿瘤、脊髓血管畸形、结缔组织病和特殊感染类疾病等）在发病早期可有急性脊髓炎的表现，但随着病程的进展，出现各自特征性表现，因此入院时初步诊断为急性脊髓炎的患者可进入路径（宽进），但入院1～2周内应对不符合该诊断的患者进行修正诊断（严出），并退出路径／转入其他相应疾病路径。
2.危重症患者因呼吸肌麻痹而需机械通气，或因严重感染等并发症而需特殊治疗时，需转入重症监护病房，进入相关路径。
二、艾滋病合并急性脊髓炎临床路径表单
艾滋病合并急性脊髓炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为艾滋病合并急性脊髓炎（ICD-10：G37.3）
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：21～28 d 门诊随访≥12周
（续表）
（续表）
（续表）
（王江蓉 卢洪洲）