艾滋病合并细菌性脓毒症
一、艾滋病合并细菌性脓毒症治疗标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为艾滋病合并细菌性脓毒症（ICD-10：A41.9）。
（二）诊断依据
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017）以及2016年欧洲危重病医学会和美国危重病医学学会公布的严重脓毒症与脓毒性休克指南等制订。
1.存在合并细菌感染或疑似合并细菌感染。
2.SOFA评分≥2分（以下为评分标准）。在脓毒症诊断的基础上，同时存在补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平＞2mmol／L的患者，判定为脓毒性休克。
（续表）
（三）治疗方案的选择
1.早期复苏 定量液体复苏疗法适用于脓毒症导致组织低灌注者。优先采用扩容治疗，经过扩容治疗后休克仍然未能纠正的患者，酌情使用血管活性药物。
在前6 h，初步复苏的目标为：
（1）CVP为8～12mmHg；
（2）MAP≥65mmHg；
（3）尿量≥0.5ml（／kg·h）；
（4）上腔静脉氧饱和度（ScvO2）＞70%，或混合静脉血氧饱和度（SVO2）＞65%。
（5）争取将乳酸水平恢复至正常水平。
2.抗感染治疗 脓毒症患者应当在诊断后3 h内，最好1 h内接受有效的静脉注射抗感染治疗。
（1）应当给予一种药物或多种药物组合，来覆盖所有可能的病原体（细菌和／或真菌，或初始经验性抗病毒感染治疗），并且对于潜在的感染源具有足够的组织浓度。
（2）抗菌药物治疗方案应当每天根据病情进行重新评估。
（3）使用降钙素原水平或类似的生物标志物，以帮助临床医生对于最初表现为脓毒症但无感染证据的患者，及时停止经验性抗生素治疗。
（4）对于存在中性粒细胞减少的严重脓毒症患者，以及治疗困难的多耐药细菌（如不动杆菌和假单胞菌）感染患者，给予联合治疗。
（5）对于严重感染、出现呼吸衰竭和感染性休克的患者，采用具有抗铜绿假单胞菌活性的广谱β-内酰胺类，联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物。
（6）对于肺炎链球菌感染引起的脓毒症患者，采用β-内酰胺类和大环内酯类联合治疗。
（7）经验性联合用药不宜使用超过3～5 d。根据血培养及药敏结果，尽快降级到最合适的靶向治疗。
（8）AIDS患者由于存在免疫缺陷，疗程应当比普通患者长，建议不少于10 d。对于临床反应缓慢，感染病灶不能引流，金黄色葡萄球菌脓毒症，某些真菌和病毒感染的患者，以及中性粒细胞减少的患者，疗程应当酌情延长。
（9）对于非感染性原因导致的患者严重炎症状态，不主张使用抗生素治疗。
3.原发感染灶控制
（1）尽快确定或排除可能的原发感染灶（例如：腹膜炎、腹腔内脓肿、胆管炎、蜂窝织炎、筋膜炎、肾盂肾炎、脑膜炎）。争取在脓毒症诊断后的12 h内完成。
（2）对于可能需要引流或者清创的感染部位（例如：脓肿、积脓、胆囊炎、胆管炎、尿路梗塞、腹膜炎、肠梗阻、坏死性筋膜炎、气性坏疽），尽快考虑相应干预措施。
（3）当胰周坏死感染被确认为潜在的感染来源时，最好等到有活力的组织与坏死组织分界明确时再行手术。
（4）应当优先采用创伤较小的干预措施（例如，对于脓肿先考虑经皮穿刺而不是手术切开引流）。
（5）如果血管内的植入装置是严重脓毒症或败血性休克的可能来源，就应该在建立其他血管通路后，及时取出。
4.抗逆转录病毒治疗 如无特殊禁忌，应当尽早按照指南接受抗逆转录病毒治疗。
5.对症支持治疗 营养支持，酌情使用白蛋白等胶体溶液（不建议使用羟乙基淀粉），酌情使用肝素，Hb＜7 g／dl的患者输注红细胞，早期可使用激素治疗。
（四）标准住院日(https://www.daowen.com)
14～21 d。
（五）进入路径标准
1.第一诊断符合艾滋病合并细菌性脓毒症。
2.如患有其他疾病，但在住院期间无须特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。
（六）住院期间检查项目
1.血常规、尿常规、粪常规。
2.肝肾功能、血脂、血糖、血淀粉酶、电解质、乳酸、血气分析、凝血功能。
3.血真菌-D葡聚糖、G试验、血降钙素原。
4.乙肝抗体、丙肝抗体、乙肝病毒载量、丙肝病毒载量。
5.T细胞亚群、HIV载量。
6.应用抗生素之前，应当进行血培养（包括需氧菌、厌氧菌、分枝杆菌）。对于存在局灶感染表现的患者，尽可能采集相应部位标本进行培养。
7.对于潜在的感染病灶采取合适的影像学检查。
（七）选择用药
1.液体复苏 可选用晶体液或胶体液，胶体液可选择人血白蛋白、不建议使用羟乙基淀粉。
2.抗细菌药物 β-内酰胺类（包括青霉素类、头孢类、碳青霉烯类），氨曲南，多西环素，左氧氟沙星，莫西沙星，氨基糖苷类（阿米卡星等），万古霉素，替考拉宁，克林霉素，磷霉素；必要时选用利奈唑胺、替加环素、多黏菌素等。
3.酌情采用低分子肝素、激素治疗。
4.感染性休克患者使用血管活性药物：首选去甲万古霉素，对于不存在快速性心律失常的患者也可使用多巴胺；无效者可加用血管加压素。
5.CD4+T细胞计数≤200个／μl的患者，应当接受SMZc（o1片／d）预防机会性感染。
6.抗逆转录病毒药物 目前推荐的方案为两种核苷类似物／核苷酸类似物联合一种非核苷类似物，或一种整合酶抑制剂，或一种蛋白酶抑制剂／增强剂。结合患者肝肾功能、血象，参考HIV耐药测试结果作必要调整。可选的方案为：TDF 300mg，口服，1次／d，或TAF 25mg（与增强剂合用时减为10mg），口服，1次／d，或AZT 300 mg，1次／12 h，或ABC 600 mg，1次／d，或300 mg，2次／d；联合3TC 300mg，口服，1次／d，或FTC 200mg，口服，1次／d；联合EFV 400mg或600mg，每晚口服1次，或RPV 25mg，1次／d，或RAL 400mg，口服，1次／12 h，或DTG 50mg，1次／d，口服，或DRV／COBI 800 mg／150mg，口服，1次／d，或LPV／r 800mg／100mg，口服，1次／12 h。或ABC／3TC／DTG，或BIC／FTC／TAF，或EVG／COBI／FTC／TAF，口服，1片／d。
（八）出院标准
1.患者一般情况良好，无发热、血压低或组织器官功能障碍。
2.血常规、血培养、降钙素原检查等提示感染缓解。
3.无其他需要住院治疗的情况。
（九）变异及原因分析
患者存在其他并发症，导致住院时间相应延长。
二、艾滋病合并细菌性脓毒症临床路径表单
艾滋病合并细菌性脓毒症临床路径表单
适用对象：第一诊断为艾滋病合并细菌性脓毒症
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：14～21 d 门诊随访2～4周
（续表）
（续表）
（齐唐凯 沈银忠 卢洪洲）