艾滋病合并细菌性肺炎

一、艾滋病合并细菌性肺炎标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为艾滋病合并细菌性肺炎。

（二）诊断依据

根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017）以及美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》等制订。

1.临床表现　发热、咳嗽、咳痰及逐渐加重的呼吸困难，伴或不伴胸痛。

2.体格检查　急性病容、高热，重症患者可有气促、心动过速；肺实变体征和／或闻及湿性啰音。

3.实验室检查　①HIV-1／2抗体检测阳性（包括筛查试验和确认试验），或HIV载量＞5 000 copies／mL；②白细胞计数＞10×109／L或＜4×109／L，或在原基础上明显升高，伴或不伴细胞核左移；③血或痰细菌培养阳性；④红细胞沉降率升高和／或血降钙素原升高。

4.胸部影像学检查　显示大片状、斑片状浸润性阴影或实变；可伴有少量胸腔积液；非典型病原体感染可主要表现为间质性病变。

（三）治疗方案的选择

按照指南及本书推荐的原则，结合本地的病原分布特征和耐药谱，并综合考虑社会经济条件及患者的自身条件，决定抗感染治疗方案。留好微生物标本（包括痰培养、血培养、其他呼吸道分泌物培养等）后尽快应用抗生素；根据病原学检查结果及临床反应调整治疗方案。治疗无效者应当考虑结核或其他感染可能。必要时给予吸氧及辅助通气等支持治疗。尽早抗逆转录病毒治疗，目前推荐的方案为两种核苷类似物／核苷酸类似物联合一种非核苷类似物，或一种整合酶抑制剂，或一种蛋白酶抑制剂／增强剂。

HIV阳性的社区获得性肺炎（CAP）治疗原则与HIV阴性的CAP患者总体相同。需要注意普通人群有时会采用大环内酯类单药治疗，而HIV感染者中MRSA感染率偏高，一般不采用此方案；对于使用大环内酯类预防鸟分枝杆菌复合群感染的患者，不得使用大环内酯类单药作为经验性治疗。CAP患者临床症状改善（标准：口温＜37.8℃，心率＜100次／min，呼吸频率＜24次／min，收缩压≥90mmHg，吸入空气时氧饱和度＞90%或PaO2＞60mmHg），并且能够口服并吸收药物时，应当考虑改为口服治疗。

HIV阳性的医院感染肺炎（HAP）治疗原则与HIV阴性的HAP患者总体相同。

1.门诊CAP患者（轻症）经验治疗

首选方案：一种口服β-内酰胺类（推荐采用大剂量阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸，替代的药物为头孢克洛或头孢呋辛）加大环内酯类（推荐采用阿奇霉素或克拉霉素；多西环素可以作为大环内酯类的替代品）或呼吸喹诺酮。对青霉素过敏或三个月内用过β-内酰胺类药物的患者，应当使用口服呼吸喹诺酮类（莫西沙星，或左氧氟沙星）。需要注意在排除结核病前，慎用呼吸喹诺酮单药治疗。

此部分患者不需要住院，不列入临床路径表单。

2.普通住院患者（中度）经验治疗

首选治疗：静脉β-内酰胺类（推荐使用头孢曲松，头孢噻肟或氨苄西林舒巴坦）；加大环内酯类（推荐采用阿奇霉素或克拉霉素；多西环素可以作为大环内酯类的替代品）或静脉呼吸喹诺酮（莫西沙星，左氧氟沙星）。临床医师可以考虑用青霉素静脉注射治疗证实为肺炎球菌肺炎的HIV感染者。

对青霉素过敏或三个月内用过β-内酰胺类药物的患者，应当使用静脉呼吸喹诺酮类（莫西沙星，左氧氟沙星750mg／d）。考虑到氟喹诺酮类药物对于结核分枝杆菌有效，以及单药治疗结核的危险性，对于怀疑结核但尚未采用标准四联抗结核治疗的患者，应当慎用氟喹诺酮类药物。

随着肺炎链球菌耐药率的增加，单独使用大环内酯类药物的经验治疗方案已不再常规推荐。尤其是曾接受过大环内酯类药物预防MAC的患者，绝不应该单独使用大环内酯类来经验治疗细菌性肺炎。

3.需要重症监护的CAP患者（重症）经验治疗

（1）需要重症监护的重症肺炎患者不应当采用单药治疗。肺炎球菌肺炎需要采用静脉β-内酰胺类（推荐使用头孢曲松，头孢噻肟或氨苄西林舒巴坦），联合静脉阿奇霉素或静脉呼吸喹诺酮类（莫西沙星或左氧氟沙星750mg／d）。对于青霉素过敏或三个月内用过β-内酰胺类药物的患者，应当使用氨曲南联合静脉呼吸喹诺酮类。大多数CAP病原体可以通过推荐的经验性治疗方案得到充分治疗。

（2）如果存在铜绿假单胞菌感染的危险因素（包括：CD4+T细胞计数＜50个／μl，肺部基础疾病如支气管扩张症，中性粒细胞缺乏，激素治疗，严重营养不良，90 d内曾在医疗机构居留，长期血液透析）：应当采用具有抗肺炎球菌和抗铜绿假单胞菌能力的β-内酰胺类加环丙沙星或左氧氟沙星。推荐的β-内酰胺类药物包括哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南。替代的方案为具有抗肺炎球菌和抗铜绿假单胞菌能力的β-内酰胺类再加上阿奇霉素或抗肺炎球菌的氟喹诺酮类药物。对于青霉素过敏或三个月内用过β-内酰胺类药物的患者，可以使用氨曲南替代β-内酰胺类药物。

（3）如果存在金黄色葡萄球菌感染的风险（包括近期病毒感染如流感，静脉药瘾史，严重、双侧、坏死性肺炎）：①抗感染方案中应当包含万古霉素（可以联合克林霉素）或者利奈唑胺。②医院感染细菌性肺炎经验治疗：应当采用具有抗肺炎球菌和抗铜绿假单胞菌能力的β-内酰胺类加万古霉素（可能与克林霉素联合），或者利奈唑胺。③孕妇细菌性肺炎经验治疗，不推荐使用多西环素；慎用克拉霉素，大环内酯类可选用阿奇霉素；β-内酰胺类没有致畸等妊娠相关毒性；氨基糖苷类中链霉素和卡那霉素可能导致胎儿肾脏及听神经损伤、避免使用；利奈唑胺数据不足。④降阶梯治疗：如果采用可靠的微生物方法确定了肺炎的病因，抗菌治疗应该修改并针对该病原体。临床表现改善、能吞咽和耐受口服药物、胃肠功能完好的患者，应考虑改用口服治疗。临床稳定性的建议标准包括：口腔温度＜37.8℃，心率＜100次／min，呼吸频率＜24次／min，收缩压≥90 mmHg，吸入室内空气时氧饱和度＞60mmHg或动脉血氧分压（PaO2）＞90%。

（四）标准住院日

CAP患者为7～14 d，HAP患者为14～21 d，门诊随访观察≥1周。

（五）进入路径标准

1.第一诊断符合艾滋病合并细菌性肺炎。

2.如患有其他疾病，但在住院期间无须特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。

（六）入院后必须进行检查的项目

1.血常规、尿常规、粪常规。

2.肝肾功能、血脂、血糖、血淀粉酶、电解质、乳酸、血气分析。

3.血真菌-D葡聚糖、血降钙素原。

4.乙肝抗体、丙肝抗体、乙肝病毒载量、丙肝病毒载量。(https://www.daowen.com)

5.T细胞亚群、HIV载量、HIV基线耐药。

6.应用抗生素之前，应当先留呼吸道标本用于痰革兰染色与细菌培养（注意质量控制）；进行痰结核涂片、培养及其他必要检查除外其他病原体感染；血细菌培养。危重患者还应当行尿军团菌和肺炎球菌抗原检测；气管插管患者应当送气管吸出液送检。对于有胸腔积液的患者考虑胸腔引流、胸水送微生物学等检查。

7.胸部CT，危重患者可用床边胸片替代。

8.其他根据病情需要而定：心电图、腹部超声、头颅CT等检查。

（七）选择用药

1.抗细菌药物　β-内酰胺类（包括青霉素类、头孢类、碳青霉烯类），氨曲南，多西环素，大环内酯类（克拉霉素，阿奇霉素，克林霉素），左氧氟沙星，莫西沙星，氨基糖苷类（阿米卡星等），万古霉素，利奈唑胺等。根据病情需要选用。

2.酌情采用祛痰、解热镇痛等对症治疗。

3.CD4细胞计数≤200个／μl的患者应当接受SMZC（o1片／d）预防机会性感染。

4.抗逆转录病毒药物　参照《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》，国家免费药物目录中目前推荐的优选方案是TDF+3TC+EFV，也可根据指南选择其他包括自费药物在内的药物组合方案。可选方案包括：TDF 300 mg，口服，1次／d，或TAF 25 mg（与增强剂合用时减为10 mg），口服，1次／d，或AZT 300mg，1次／12 h，或ABC 600 mg，1次／d或300 mg，2次／d；联合3TC 300 mg，口服，1次／d，或FTC 200mg，口服，1次／d；联合EFV 400mg或600mg，每晚口服1次，或RPV 25mg，1次／d，或RAL 400mg，口服，1次／12 h，或DTG 50mg，口服，1次／d，或DRV／COBI 800 mg／150 mg，口服，1次／d，或LPV／r 800mg／100mg，口服，1次／12 h。或ABC／3TC／DTG或BIC／FTC／TAF，或EVG／COBI／FTC／TAF，口服，1片／d。参考HIV耐药测试结果做必要调整。抗细菌药物中，克拉霉素与依非韦伦有配伍禁忌；前述其他抗细菌药物与抗逆转录病毒药物之间没有明显的配伍禁忌。

（八）出院标准

1.患者一般情况良好，临床稳定3 d以上。临床稳定判断标准：口腔温度＜37.8℃，心率＜100次／min，呼吸频率＜24次／min，收缩压≥90mmHg，吸入室内空气时氧饱和度＞60mmHg或动脉血氧分压（PaO2）＞90%。

2.复查胸部CT，肺部病灶有所吸收。

3.无其他需要住院治疗的情况。

（九）变异及原因分析

患者存在其他并发症，导致住院时间相应延长。

二、艾滋病合并细菌性肺炎临床路径表单

艾滋病合并细菌性肺炎临床路径表单1

适用对象：第一诊断为艾滋病合并细菌性肺炎（非重症监护患者）

患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________

住院日期：____年____月____日　出院日期：____年____月____日　标准住院日：7～14 d　门诊随访2～4周