艾滋病合并弓形体脑炎
一、艾滋病合并弓形体脑炎标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为艾滋病合并弓形体脑炎。
（二）诊断依据
1.流行病学史 不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等。
2.病史 主要为局部脑炎导致的局灶性或弥漫性中枢神经系统损害，可有头痛、意识不清、肢体活动障碍和发热、嗜睡、躁动和昏睡，可出现癫痫或中风。或有复视、偏盲、失明、步态不稳、肌阵挛、颤动、人格改变、幻觉和晕厥。
3.体格检查 局部神经系统定位体征，如复视、偏盲、失明、步态不稳、肢体偏瘫、肌张力升高等，严重患者有木僵甚至昏迷。播散性感染可发现视网膜脉络膜炎、肺炎和其他多器官累及。
4.实验室检查 HIV抗体筛查试验有反应，HIV抗体确证试验阳性；HIV抗体筛查试验反应，核酸定性试验阳性；HIV抗体筛查试验反应，核酸定量试验＞5 000 copies／ml；有流行病学史或艾滋病相关临床表现，两次HIV核酸检测均为阳性；HIV分离试验阳性。血抗弓形体IgG抗体阳性或IgM抗体同时阳性；脑脊液常规生化基本正常；脑脊液弓形体抗体、核酸阳性。
5.辅助检查 头颅CT为一个或多个低密度病灶，增强扫描呈环状或结节样增强，周围一般有水肿带。头颅MRI较CT更敏感，典型的MRI表现为颅内多发长T1和长T2信号。
6.脑活检 CT定向引导下进行穿刺活检。标本经苏木精和伊红染色发现病原体，免疫过氧化物酶染色可提高敏感性。
（三）治疗方案的选择
根据美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》，无特殊情况，抗弓形体治疗同时可开始抗逆转录病毒治疗（ART）。
1.抗弓形体治疗 首选乙胺嘧啶（剂量100mg，口服，2次／d，此后50～75mg／d维持）加上磺胺嘧啶（1～1.5 g，口服，4次／d）。国内无乙胺嘧啶供应，可选择复方磺胺甲
唑（3片，口服，3次／d）加上克林霉素［600～800mg，静注，1次／（6～8 h），或450mg口服，1次／6 h；联合应用伯氨喹15～30mg，口服，1次／d］加上。如复方磺胺甲
唑严重过敏，单用克林霉素。疗程：如患者的临床症状及影像学缓解明显，治疗6周。如治疗6周后症状及影像学缓解不明显则需延长疗程为8～12周。
2.抗HIV治疗 AZT／TDF／ABC／TAF加3TC或FTC／TDF或FTC／TAF，再加NVP／EFV／RPV／LPV／r／DRV／COBI／RAL／DTG，或复方制剂ABC／3TC／DTG或EVG／COBI／FTC／TAF或BIC／FTC／TAF。
3.其他辅助治疗
（1）如患者颅内压高，应给予甘露醇（125 ml，快速静脉滴注，2～3次／d）、甘油果糖或白蛋白（10 g，快速静脉滴注，1～2次／d）+呋塞米（20mg，静脉推注，1～2次／d）等降颅压治疗，颅内压控制后逐渐减量；如脑局部病灶水肿明显，可给予糖皮质激素（如地塞米松，5～10mg，静脉推注，1～2次／d，疗程5～7 d）。
（2）抗惊厥、抗癫痫治疗：选用丙戊酸钠（150～300mg，口服，1次／d），整个治疗期间持续应用。
（四）标准住院日
≤16 d，门诊随访观察≥48周。
（五）进入路径标准
1.第一诊断符合艾滋病合并弓形体脑炎。
2.如患有其他疾病，但在住院期间无须特殊检查和治疗，且不影响第一诊断者，亦可进入路径。
（六）入院第1日，完善各项检查，进一步明确病情
1.血常规、尿常规、粪常规。
2.肝肾功能、血脂、血糖、血淀粉酶、电解质、乳酸、血气分析、凝血功能。
3.血真菌-D葡聚糖、血降钙素原、血弓形体抗体。
4.腰椎穿刺取脑脊液送检常规、生化、细菌、结核菌及隐球菌涂片、细菌及真菌培养、弓形体抗体检查、梅毒筛查。
5.乙肝抗体、丙肝抗体、乙肝病毒载量、丙肝病毒载量。
6.T细胞亚群、HIV载量、HIV耐药检测。
7.血T-spot、痰结核菌涂片3次、痰结核菌培养（仪器法+手工法）。(https://www.daowen.com)
8.心电图、腹部超声、胸部CT。
9.头颅MRI
（七）抗弓形体及抗HIV治疗为住院第2日
1.首选乙胺嘧啶（剂量100mg，口服，2次／d，此后50～75mg／d维持）加上磺胺嘧啶（1～1.5 g，口服，4次／d）。国内无乙胺嘧啶供应，可选择复方磺胺甲
唑（3片，口服，3次／d）加上克林霉素（600～800mg，静注，1次／6～8 h，或450mg口服，1次／6 h；联合应用伯氨喹15～30mg，口服，1次／d）加上。如复方磺胺甲
唑严重过敏，单用克林霉素。疗程：如患者的临床症状及影像学缓解明显，治疗6周。如治疗6周后症状及影像学缓解不明显则需延长疗程为8～12周。
2.抗HIV治疗：AZT／TDF／ABC／TAF加3TC或FTC／TDF或FTC／TAF，再加NVP／EFV／RPV／LPV／r／DRV／COBI／RAL／DTG，或复方制剂ABC／3TC／DTG或EVG／COBI／FTC／TAF或BIC／FTC／TAF。
3.其他辅助治疗
（1）如患者颅内压高，应给予甘露醇（125ml，快速静脉滴注，2～3次／d）、甘油果糖或白蛋白（10 g，快速静脉滴注，1～2次／d）+呋塞米（20mg，静脉推注，1～2次／d）等降颅压治疗，颅内压控制后逐渐减量；如脑局部病灶水肿明显，可给予糖皮质激素（如地塞米松，5～10mg，静脉推注，1～2次／d，疗程5～7 d）。
（2）抗惊厥、抗癫痫治疗：选用丙戊酸钠（150～300mg，口服，1次／d），整个治疗期间持续应用。
（八）抗弓形体治疗住院观察≤16 d，门诊观察≥48周
1.观察磺胺药过敏反应，及时给予抗过敏处理。
2.观察患者神经系统症状的变化，观察颅内压变化。
3.抗弓形体治疗后2周复查头颅MRI观察病灶变化情况；腰椎穿刺复查脑脊液；复查血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶。
4.抗HIV治疗后2周，复查血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶。
（九）出院标准
1.患者一般情况良好，无发热，无头痛等神经系统症状。
2.治疗2周后复查头颅MRI示病灶明显吸收。
（十）不良反应出现和处理
1.对于出现磺胺药物过敏者，轻度过敏时给予抗过敏治疗。严重过敏者，停用磺胺药，经积极抗过敏治疗后行脱敏治疗。
2.出现骨髓抑制导致白细胞下降者，抗病毒治疗后2周复查血常规，如白细胞＜2×109／L或中性粒细胞绝对数＜1.0×109／L，给予升细胞治疗（如粒巨噬细胞集落刺激因子）。
3.其他不良反应：包括肝脏损害等，及时给予保肝处理。
二、艾滋病合并弓形体脑炎临床路径表单
艾滋病合并弓形体脑炎治疗临床路径
适用对象：第一诊断为艾滋病合并弓形体脑炎行抗弓形体及HIV治疗
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：16 d 门诊随访≥48周
（续表）
（续表）
（刘 莉 卢洪洲）