艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤
一、艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤。
（二）诊断依据
1.流行病学史 不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等。
2.临床表现 局部和全身淋巴结进行性肿大，淋巴结肿块压迫和侵及邻近器官出现的症状，如胸闷、气急、上腔静脉综合征、食欲不振、腹胀、腹痛、心包积液和胸腹水。
3.体格检查 发热、皮肤黏膜苍白，淋巴结及肝脾肿大等。中枢神经系统受累者颅神经受损或出现偏瘫症状。
4.实验室检查 HIV-1／2抗体检测阳性（包括筛查试验和确认试验）；HIV载量测定阳性；CD4+T细胞计数检测降低；常有贫血、白细胞和中性粒细胞增多；骨髓广泛浸润或脾功能亢进时，可有全血细胞减少。骨髓有瘤细胞浸润，血清碱性磷酸酶升高。晚期患者的乳酸脱氢酶水平可显著增高。高度恶性NHL患者应进行脑脊液细胞学检查。乙型肝炎相关检测。育龄期妇女进行妊娠试验（如拟行化疗）；EBV抗体和病毒载量。
5.辅助检查 B超检查、胸部CT、腹部CT、MRI、PET、核素显像可以发现体检没能触及的淋巴结受累情况。如果需要蒽环类或蒽二酮为基础的方案，行MUGA扫描（多门核素血管造影术）／超声心动图。对所有切片进行血液病理学检查（至少1个为含肿瘤组织的石蜡块）。如果认为所获标本不足以确诊、则需重新活检。单独细针穿刺（FNA）或空芯针活检不宜作为淋巴瘤初始诊断的依据。但是在某些情况下，当淋巴结难以切除或切取活检时，联合FNA和空芯针活检并结合辅助检查［免疫组化、流式细胞术、PCR检测IgH（免疫球蛋白重链）和TCR基因重排、FISH检测主要的染色体易位］可以为诊断提供充分的信息，确诊所需的免疫表型具体如下。①IHC试剂盒：CD45（LCA）、CD20、CD3、CD10、BCL2、BCL6、Ki-67、CD138、kappa／lambda、HHV8。②或流式细胞术应做的细胞表面标志物：kappa／lambda、CD45、CD3、CD5、CD19、CD10、CD20，EB病毒（EBER-ISH）。③进一步免疫组化检查：CD10、BCL2、Ki-67、BCL6、CD138，确定淋巴瘤亚型DLBCL、伯基特淋巴瘤、浆母细胞淋巴瘤、原发性渗出性淋巴瘤。
（三）治疗方案的选择［美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，2019年］
1.艾滋病合并淋巴瘤，不管CD4细胞水平多少，均要尽早进行HAART 富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF，300 mg，1次／d）或富马酸丙酚替诺福韦（TAF，25 mg，1次／d）或阿巴卡韦（ABC，600 mg，1次／d）+拉米夫定（3TC，300mg，1次／d）或恩曲他滨（FTC，200mg，1次／d）+依非韦伦（EFV，600mg，1次／d）或奈韦拉平（200mg，1次／d，开始治疗14 d；治疗14 d后，200mg，2次／d）或拉替拉韦钾（400mg，1次／12 h）或多替拉韦钠（50mg，1次／d）。
2.同时进行化疗 具体分两种情况：如颅内淋巴瘤已侵犯，进行治疗性鞘内注射；如未侵犯，进行预防性鞘内注射。
因利托那韦和考比司他是常见的CYP抑制剂，联合使用会导致化疗药物毒性增加，应避免使用；齐多夫定和化疗药物同用会引发骨髓抑制，应避免同时使用。利匹韦林与地塞米松禁止联合使用。
常见淋巴瘤亚型及推荐化疗方案如下。
（1）伯基特淋巴瘤：①剂量调整的EPOCH（依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、阿霉素）±利妥昔单抗。②Hyper-CVAD（环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、地塞米松与大剂量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替）±利妥昔单抗。
（2）弥漫性大B细胞淋巴瘤和原发性渗出性淋巴瘤：①剂量调整的EPOCH±利妥昔单抗。②CHOP±利妥昔单抗。
（3）浆母细胞淋巴瘤：①剂量调整的EPOCH。②Hyper-CVAD（环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、地塞米松和大剂量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替应用）。
（4）原发中枢神经系统淋巴瘤：大剂量甲氨蝶呤。
（5）病灶复发或难治性患者治疗：ICE（异环磷酰胺，卡铂，依托泊苷）±利妥西单抗。
方案（1）：R-CHOP
方案（2）：R-DA-EPOCH
方案（3）：R-Hyper-CVAD（A）
方案（4）：R-Hyper-CVAD（B）
方案（5）：R-ICE
方案（6）：大剂量甲氨蝶呤（MTX）方案
方案（7）：预防性鞘内化疗（淋巴瘤未侵及中枢神经）
方案（8）：治疗性鞘内化疗（淋巴瘤侵及中枢神经）
（四）标准住院日
≤15 d，门诊随访观察。
（五）进入路径标准
1.第一诊断符合艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤。
2.有化疗适应证，无化疗禁忌证。
3.如患有其他疾病，但在住院期间无须特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。
（六）化疗治疗准备（化疗前评估）1日必须检查的项目
1.血常规、尿常规。
2.凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖、血淀粉酶、甲状腺功能。
3.T细胞亚群、甲状腺抗体、抗核抗体、抗胰岛素抗体。
4.HIV RNA、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶。
5.心电图。
6.其他根据病情需要而定 B超检查、胸部CT、腹部CT、MRI、PET等。病理学检查包括淋巴结活检、印片、淋巴细胞分化抗原检测、染色体易位检查等，明确淋巴瘤类型。
（七）化疗治疗日
住院第2日。住院观察≤21 d，长期门诊观察。(https://www.daowen.com)
（八）出院标准
1.患者一般情况良好，无发热等精神症状。
2.血常规Hb≥90 g／L；中性粒细胞绝对数1.0×109／L，血小板＞50×109／L。
（九）变异和原因分析
患者存在其他并发症和不良反应，导致住院时间相应延长和化疗药物剂量改变。
二、艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤临床路径表单
艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤临床路径表单1
适用对象：第一诊断为艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤行R-CHOP方案化学治疗
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：8 d 门诊随访终身
（续表）
艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤临床路径表单2
适用对象：第一诊断为艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤行R-DA-EPOCH方案化学治疗
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：9 d 门诊随访终身
（续表）
艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤临床路径表单3
适用对象：第一诊断为艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤行R-Hyper-CVAD（A）方案化疗
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：18 d 门诊随访终身
（续表）
（续表）
艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤临床路径表单4
适用对象：第一诊断为艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤行R-Hyper-CVAD（B）方案化学治疗
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：7 d 门诊随访终身
（续表）
艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤临床路径表单5
适用对象：第一诊断为艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤行R-ICE方案化学治疗
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：7 d 门诊随访终身
（续表）
艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤临床路径表单6
适用对象：第一诊断为艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤行大剂量甲氨蝶呤（MTX）化学治疗
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：8 d 门诊随访终身
（续表）
（张仁芳 卢洪洲）