艾滋病合并卡波西肉瘤
一、艾滋病合并卡波西肉瘤标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为艾滋病合并卡波西肉瘤（KS）。
（二）诊断依据
1.流行病学史 不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV检测的血液或血液制品、HIV阳性者所生子女或职业暴露史等。
2.病史 典型的临床表现为皮肤黏膜、内脏或／和淋巴组织的单一或多发病变。早期表皮有单个局限皮肤损害，表现为高出皮肤的单个或多个红色或紫红色斑块，不伴有疼痛，可发生在任何部位，皮疹无特征性，结节颜色逐渐加深，变暗，增大，呈黑色或紫棕色斑块。口腔累及者常见于硬腭，有时发生在牙龈边缘。消化道卡波西肉瘤可发生于消化道的任何部位，可发生肠梗阻、出血、腹部不适。肺部卡波西肉瘤常表现为呼吸困难。内脏累及率约10%，可通过CT、气管镜和内窥镜发现。
3.体格检查 高出皮肤黏膜的单个或多个红色或紫红色斑块，不伴有疼痛。结节颜色逐渐加深，变暗，增大，呈黑色或紫棕色斑块；累及淋巴结者，表现为单个或多发性淋巴结肿大。
4.实验室检查 HIV-1／2抗体检测阳性（包括筛查试验和确认试验）；HIV载量测定阳性；CD4+T细胞计数降低。
5.辅助检查项目
（1）胸部X线或CT表现：双肺肺门周围结节性浸润或弥漫性网状结节浸润和胸腔积液，积液性质常为血性。
（2）病理检查：卡波西肉瘤的确诊依赖于切片组织活检。早期表现为慢性炎症或肉芽肿性炎症，有新生血管和淋巴管形成，可伴有水肿、出血。如在肉芽肿组织中出现大而突出的内皮细胞，伴有红细胞渗出以及含铁血黄素颗粒。晚期病变可发现内皮细胞显著增生，毛细血管周围纤维母细胞增生，晚期多伴有广泛结缔组织增生，如光镜难以确诊时，可进行免疫组织化学检查来明确诊断。
（三）治疗方案的选择［NCCN《艾滋病合并卡波西肉瘤诊疗指南（2019）》］
1.方案取决于HIV感染状态、范围和部位等。
（1）早期阶段KS：HAART，病灶局限者局部治疗；快速进展或毁容者，局部放疗或脂质体蒽环类药物化疗。
（2）进展期KS：HAART和脂质体蒽环类药物。
（3）蒽环类难治性KS：HAART联合紫杉醇。
（4）抗HIV治疗：艾滋病相关性KS应当接受HAART，有效HAART方案与KS发病率下降，瘤体缩小，数量减少相关。HAART方案中包含非核苷类和蛋白酶抑制剂一样有效。HAART方案：富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF，300 mg，1次／d）或富马酸丙酚替诺福韦（TAF，25 mg，1次／d）或阿巴卡韦（ABC，600mg，1次／d）+拉米夫定（3TC，300mg，1次／d）或恩曲他滨（FTC，200mg，1次／d）+依非韦伦（EFV，600mg，1次／d）或奈韦拉平（NVP，200mg，1次／d，开始治疗14 d；治疗14 d后，200mg，2次／d）或利匹韦林（RPV，25mg，1次／d）或拉替拉韦钾（RAL，400mg，1次／12 h）或多替拉韦钠（DTG，50mg，1次／d）或比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF，1片／次，1次／d）。利托那韦和考比司他是常见的CYP抑制剂，联合使用导致化疗药物毒性增加，应避免使用；齐多夫定和化疗药物同时骨髓抑制，避免同时使用。
2.局部治疗 局部治疗对局部大的KS病灶最有效，但不能阻止未治疗区域新病灶产生。局灶性病灶有不同疗法，包括病灶局部化疗（长春新碱最常用）、局部应用软膏（Alitretinoin凝胶）、冷冻疗法、激光治疗、光动力学治疗及切除术等。
3.放射治疗 放射治疗能有效缓解病情，适用于肿瘤全身分布不太广泛，无须全身化疗者，病变范围又比较大者，不能以局部化疗能解决。
4.全身治疗 肿瘤快速进展，皮肤分布广泛（20处以上）和／或内脏累及和因免疫重建炎症反应综合征导致KS恶化者，需进行全身化疗。
（1）脂质体蒽环类药物：阿霉素脂质体20mg／m2，1次／3周，柔红霉素脂质体40mg／m2，1次／2周，作为一线化疗药物治疗。
（2）紫杉醇类药物：化疗之前30min先静脉推注10～20mg地塞米松，后给予紫杉醇治疗，剂量100mg／m2，1次／2周。
（四）标准住院日
为≤3 d，门诊随访观察≥48周。
（五）进入路径标准
1.第一诊断符合艾滋病合并卡波西肉瘤。
2.如患有其他疾病，但在住院期间无须特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。
（六）治疗准备（治疗前评估）1日所必需的检查项目(https://www.daowen.com)
1.血常规、尿常规。
2.凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖、血淀粉酶、甲状腺功能。
3.T细胞亚群。
4.心电图、胸部X线片、腹部超声检查等。
（七）治疗日
1.为住院第2日。治疗住院观察≤3 d。
2.化疗治疗后1周复查血常规、肝功能、肾功能。
3.抗HIV治疗后2周，复查肝功能ALT、AST、SB。ALT＞5倍正常值，密切监测肝功能。
（八）出院标准
1.患者一般情况良好，无发热等感染症状。
2.血常规Hb≥90 g／L；中性粒细胞绝对数＞1.0×109／L，血小板＞50×109／L。
（九）变异和原因分析
患者存在其他并发症和不良反应导致住院时间相应延长。
二、艾滋病合并卡波西肉瘤临床路径表单
艾滋病合并KS化疗临床路径表单1
适用对象：第一诊断为艾滋病合并KS行化疗
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：≤3 d
（续表）
艾滋病合并蒽环类难治性KS化疗临床路径表单2
适用对象：第一诊断为艾滋病合并蒽环类难治性KS行化疗
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：≤3 d
（续表）
（张仁芳 卢洪洲）