ART药物相关脂肪代谢异常综合征
一、ART药物相关脂肪代谢异常综合征标准门诊诊疗流程
（一）适用对象
第一诊断为脂肪代谢异常综合征（ICD-10：E71.351），包括脂肪分布异常（脂肪萎缩或脂肪肥大）和高脂血症，考虑与使用抗HIV药物相关。低密度脂蛋白胆固醇水平升高，增加心血管疾病的发病风险，因此降低低密度脂蛋白胆固醇水平会减少这种风险。血甘油三酯水平升高对于脑血管疾病的风险意义尚不清楚，治疗中度高甘油三酯血症的临床益处尚不确定。血甘油三酯水平明显升高（＞10mmol／L或＞900mg／dl）会增加胰腺炎的发病风险。
（二）诊断依据
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017），《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心编，人民卫生出版社，2016）、2019年欧洲临床艾滋病学会（EACS）指南（10.0版）等，AIDS患者长期接受抗病毒治疗（数月至数年），尤其当方案中包含蛋白酶抑制剂、d4T（目前临床已不再使用）、AZT或EFV时，出现以下情况可确诊。
1.临床表现 周围皮下脂肪组织缺失，尤其是面部、四肢和臀部；向心性肥胖，内脏脂肪蓄积（脂肪肝最常见）；脂肪瘤，好发于颈背部（水牛背）。
2.实验室检查 血总胆固醇及甘油三酯升高（尤其是甘油三酯），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，胰岛素抵抗等。
（三）治疗方案的选择及依据
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017），《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心编，人民卫生出版社，2016）、2019年欧洲临床艾滋病学会（EACS）指南（10.0版）等制订。
1.生活方式改变 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，减少热量，控制体重，增加体育活动和戒烟，多吃鱼类食物。
2.HAART方案的调整 将d4T或AZT更换为ABC或TDF或TAF，考虑EFV或蛋白酶抑制剂引起者更换为利匹韦林或整合酶抑制剂为基础的治疗方案。以下方案可供选择：ABC或TDF或TAF+3TC+RAL或DTG或RPV或DRV／c；多替阿巴拉米（ABC／3TC／DTG）；艾考恩丙替（EVG／COBI／FTC／TAF）；TDF／FTC+DTG或RAL或RPV或DRV／c；TAF／FTC+DTG或RAL或RPV或DRV／c或BIC／FTC／TAF。
3.药物治疗 替莫瑞林醋酸盐（tesamorelin）和二甲双胍可减少内脏脂肪的堆积。对于高脂血症，以高胆固醇为主者，选用他汀类降脂药，以高甘油三酯为主者，选用贝特类降脂药。同时根据病情可联合使用烟酸类或树脂类等药物。有心脑血管疾病高风险者，以及合并2型糖尿病者，不论其血脂水平如何，均应使用他汀类药物。但需注意某些他汀类降脂药物与蛋白酶抑制剂可能存在相互作用，他汀类药物首选瑞舒伐他汀。血脂控制标准目标：甘油三酯（TG）＜5 mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜3mmol／L；最佳目标：TG＜4mmol／L，LDL-C＜2mmol／L。
4.其他 必要时外科治疗（面部脂肪填充，脂肪瘤切除等）。
（四）进入路径标准
1.第一诊断必须符合脂肪代谢异常综合征，考虑与抗HIV药物相关。
2.除外其他原因引起的脂肪代谢异常 遗传基因缺陷或突变、糖尿病、甲状腺功能低下、慢性肾病和肾病综合征，长期使用类固醇激素药物等。
3.当患者同时具有其他疾病诊断 如在不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五）就诊期间检查项目
1.空腹血脂 胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇。(https://www.daowen.com)
2.血常规、肝肾功能、空腹血糖、电解质、尿酸。
3.根据患者病情需要可选做 心脏超声、大动脉（颈动脉、下腔动脉、肾动脉、下肢血管等）彩超、冠状动脉造影、心电图、细胞免疫和HIV-1RNA水平检测等。
（六）选择用药
1.改善脂代谢障碍药物 二甲双胍，起始剂量每次0.5 g，2次／d，可逐渐加量至3次／d，每次0.85 g。
2.降脂药物 他汀类降脂药（瑞舒伐他汀5～20mg，每晚口服1次；洛伐他汀20～80mg，每晚口服1次；辛伐他汀10～40mg，每晚口服1次；阿托伐他汀10～80mg，每晚口服1次；氟伐他汀20～80mg，每晚口服1次；普伐他汀20～80mg，每晚口服1次），注意从低剂量开始，当与蛋白酶抑制剂或NNRTIs药物合用时注意药物间相互作用；胆固醇吸收抑制剂：依泽替米贝，每次10mg，1次／d；贝特类（非诺贝特胶囊0.1 g，口服，3次／d；苯扎贝特缓释片400mg，口服，1次／d；吉非贝齐0.3～0.6 g，2次／d，早餐及晚餐前30min服），烟酸类、树脂类、n-3脂肪酸等。
3.针对伴发疾病治疗的药物 控制血压和血糖、抗血小板聚集等。
（七）变异及原因分析
1.出现严重心脑血管并发症（心肌梗死、脑卒中等）及胰腺炎等，则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。
2.合并艾滋病机会性感染或肿瘤，则按相应路径或指南进行治疗。
二、ART药物相关脂肪代谢异常综合征临床路径表单
ART药物相关脂肪代谢异常综合征临床路径表单
适用对象：第一诊断为ART药物相关脂肪代谢异常综合征（ICD-10：E71.351）
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________
初诊日期：____年____月____日 标准门诊治疗时间：4～12周
（续表）
（王珍燕 卢洪洲）