第5章 肺炎
一、单选题：以下每道考题有5个备选答案，请选择1个最佳答案。
1.晚发性HAP，通常的界定时间是
A.≥5天 B.≥7天 C.≥10天 D.≥14天 E.≥15天
2.男性，31岁。上呼吸道感染后畏寒、发热，体温达39.8℃，伴咳嗽，痰中带血，左侧胸痛，放射至左肩部，大便次数增加。查体：左肺呼吸音稍低，无啰音。为明确诊断，最有价值而简便的检查是
A.血培养 B.血常规
C.胸部X线检查 D.痰涂片
E.CT检查
3.男性，25岁。10天前受凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰，胸片示右上肺大片实变影，治疗2天热渐退。近1周来患者无发热、咳嗽，复查胸片见肺部阴影缩小、变淡，未完全吸收。目前进一步处理是
A.改用新一代头孢菌素继续抗菌治疗 B.继续应用青霉素至病灶完全吸收
C.停用青霉素 D.改用红霉素治疗
E.胸部CT除外肺部肿瘤
4.男性，17岁。受凉后咽痛、咳嗽、咳少量黏痰并发热、纳差、肌肉酸痛5天，用青霉素80万U肌内注射，每天2次，经4天治疗后无明显疗效。胸片显示左下肺肺段性分布浸润灶。选择下列哪一项药物治疗最合适
A.庆大霉素 B.左氧氟沙星
C.红霉素 D.复方磺胺甲
唑（新诺明）
E.头孢哌酮
5.HAP在影像学上大多表现为
A.支气管肺炎 B.间质性肺炎
C.大叶性肺炎 D.弥漫性肺炎
E.坏死性肺炎
6.男性，53岁。劳累后高热、寒战、咳嗽、痰中带血丝。查体：左肺呼吸音增粗，胸透左肺纹理增粗；WBC 8×109/L，N 0.8，L 0.2。处理措施中，使用下列哪种药物为最合适
A.阿司匹林 B.红霉素 C.庆大霉素 D.青霉素 E.四环素
7.HAP最重要或最常见来源和途径是
A.（气溶胶）吸入 B.血行传播
C.误吸 D.呼吸治疗器械污染
E.消化道G-杆菌逆行定植
8.军团菌和动物源性非典型病原体肺炎的最重要征象是
A.面颊潮热 B.口角疱疹 C.相对缓脉 D.奇脉 E.鼻翼扇动
9.重症CAP住院实施气管插管机械通气患者，其肺炎
A.按HAP处理 B.按VAP处理
C.仍为CAP D.属于VAP
E.不需特殊处理
10.一肺炎患者因动脉血氧分压低，使用高浓度氧吸入3小时后，出现进行性呼吸窘迫，发绀加重，双肺有广泛湿性啰音。诊断为ARDS，须用激素治疗。有关其治疗作用，下列哪项不正确
A.抑制后期出现肺纤维化 B.促进溶蛋白酶的释放
C.缓解支气管痉挛 D.减轻吸入性肺炎反应
E.促进肺表面活性物质的分泌
11.男性，23岁。诊断为肺炎球菌肺炎。目前口渴无尿，四肢厥冷，血压10.6/8 kPa（80/60 mmHg），心率120次/分，中心静脉压294 Pa（30 mmH2O）。治疗首选
A.血管活性药物 B.静脉滴注低分子右旋糖酐
C.静脉注射毛花苷丙 D.静脉滴注乳酸钠
E.静脉滴注肾上腺皮质激素
12.男性，36岁。突起畏寒、高热达40℃，伴咳嗽、胸痛4天，口服退热药出汗后热退无力。查体：神清，血压11.4/6.7 kPa（86/50 mmHg），脉搏102次/分，WBC 21×109/L。胸片发现右上肺大片片状阴影，呈肺段分布。下列哪项诊断正确
A.肺脓肿 B.病毒性肺炎
C.脓胸 D.肺结核
E.休克型肺炎
13.男性，20岁。醉酒后高热、胸痛、咳嗽痰少、痰中带血丝1天。查体：面颊绯红，皮肤干燥，体温39℃，咽有小红疹，右下肺呼吸音稍减退，无干湿啰音。血常规：WBC 20×109/L，N 0.84，L 10.16。胸片示右下肺有片状淡薄阴影。下列诊断中，哪项可能性大
A.急性酒精中毒 B.支气管扩张
C.急性上呼吸道感染 D.干酪性肺炎
E.右下肺炎
14.注射毒瘾患者的社区获得性肺炎，第一位的病原体是
A.肺炎链球菌 B.肠杆菌科细菌
C.铜绿假单胞菌 D.军团菌
E.甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌
15.需要入住ICU的社区获得性肺炎，最常见的病原体是
A.铜绿假单胞菌 B.肺炎链球菌
C.甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA） D.病毒
E.军团菌
二、多选题：以下每道考题有5个备选答案，每题至少有2个正确答案。
16.依据病理过程，HAP/VAP的病理学分级包括
A.细支气管炎 B.灶性支气管肺炎
C.融合性支气管肺炎 D.肺脓肿
E.弥漫性肺损伤
17.HAP/VAP的NNIS新诊断标准除影像学和提示感染的一般性条款，对肺炎的临床条款（≥2条）包括
A.新出现脓痰或痰性状改变，或呼吸道分泌物增加或需要吸引次数增加
B.新出现或加重的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率增加
C.肺部啰音或支气管呼吸音
D.气体交换恶化，吸O2需要增加或需要通气支持
E.呼吸困难加重，辅助呼吸机参与呼吸
18.严重肺炎球菌肺炎可表现为(https://www.daowen.com)
A.神经精神症状 B.末梢循环衰竭
C.呕吐、腹泻、黄疸 D.气急、发绀
E.颈抵抗
19.确诊金黄色葡萄球菌肺炎的主要依据是
A.起病急、寒战、高热、病情重 B.血白细胞增加、核左移
C.咳脓痰、肺部出现脓肿 D.痰和血培养阳性结果
E.咳铁锈色痰
20.肺炎球菌肺炎可出现的并发症有
A.胸膜炎 B.心包炎、心肌炎
C.机化性肺炎 D.末梢循环衰竭
E.脑膜炎
21.肺炎的诊断程序包括哪些
A.确定是上呼吸道感染还是下呼吸道感染 B.把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来
C.评估严重程度 D.肺功能检测
E.确定病原体
22.老年人社区获得性肺炎与青壮年社区获得性肺炎的不同点是
A.咳嗽和胸痛少见，而气急较常见
B.精神不振、活动能力下降和心血管改变常见
C.非典型病原体更常见
D.铜绿假单胞菌很常见
E.发热更常见
23.虽无特征性，但其组合却有助于传统非典型病原体肺炎诊断的是
A.剧咳少痰 B.白细胞正常
C.X线检查示广泛毛玻璃状改变 D.患者有慢性咳嗽病史
E.近3个月内曾应用过抗菌药物
三、共用题干题：以下每道考题有2～6个提问，每个提问有5个备选答案，请选择1个最佳答案。（24～26题共用题干）
男性，45岁。白血病骨髓移植术后50天，开始出现头痛、乏力、肌肉酸痛，之后出现干咳、发热，听诊两肺未闻及异常，胸片见两下肺散在少许片状和明显间质浸润阴影，血WBC正常，以静脉滴注头孢他啶2 g，2次/日抗感染治疗5天症状未见好转，呼吸困难明显加重，胸部CT检查提示两肺浸润范围较前明显增加，累及多个肺叶段，均以间质浸润为主。
24.最可能的诊断是
A.细菌性肺炎 B.肺血栓栓塞症
C.巨细胞病毒肺炎 D.肺结核
E.宿主抗排异物反应
25.对该患者可采取的进一步检查是
A.痰细菌培养 B.血液D-二聚体检查
C.PPD试验 D.外周血淋巴细胞pp65阳性细胞检测
E.肺CT检查
26.检查结果提示pp65抗原阳性，该患者最常用的治疗药物是
A.更昔洛韦 B.利福平
C.异烟肼 D.复方磺胺甲
唑（新诺明）（SMZco）
E.亚胺培南西司他丁铵（泰能）
四、案例分析题：每个案例至少有3个提问，每个提问有多个备选答案，其中正确答案有1个或几个。
（27～30题共用题干）
男性，74岁。慢性咳嗽、咳痰30余年，近10余年来气急并进行性加重，1年前呼吸衰竭经无创机械通气和抗菌等治疗获救。出院后病情尚平稳，但是动则气急。3天前因气候突然转冷而出现咳嗽加重，咳痰不畅、气急伴嗜睡和尿少，再次入院。体检T 37.8℃，P 108次/分，R 26次/分。意识尚清，但反应迟钝。气急，辅助呼吸很明显，吸氧下无发绀。球结膜充血、水肿。颈静脉无怒张。桶状胸，两肺呼吸音普遍降低，未闻及干、湿啰音。心脏无异常发现。腹软，肝肋下1.5 cm，质中，无触痛，肝-颈逆流试验（-）。脾脏未及。腹部移动性浊音（-），下肢无水肿。血白细胞计数8.5×109/L，中性占0.8。吸氧2 L/min下动脉血气分析pH 7.28，PaCO2 80 mmHg，PaO2 68 mmHg。胸片示两肺纹理增多，肺动脉阴影增宽。诊断AECOPD，呼吸衰竭。给予面罩BiPAP和头孢他啶联合环丙沙星静脉治疗。病情一度改善。但咳痰依然困难，痰多而黏稠。3天后病情出现反复，气急加重，明显发绀。拒用面罩BiPAP。胸片示右下肺大片均匀而浓密的阴影。
27.其诊断思路应当是
A.VAP B.HAP
C.肺不张待排除 D.肺栓塞待排除
E.肺水肿待排除 F.纤维支气管镜检查
G.高分辨CT（HRCT）
28.此时抗菌治疗调整可以选择［提示：纤支镜检查见右肺下叶支气管大量黏液脓液，黏膜高度充血水肿。经冲洗吸引后病情改善。吸出物半定量培养：①肺炎克雷伯杆菌（+++），对头孢他啶、头孢曲松、头孢泊肟均耐药；②金黄色葡萄球菌（++），对头孢西丁耐药，替考拉宁和万古霉素均敏感。］
A.亚胺培南/西司他啶+万古霉素 B.亚胺培南/西司他啶
C.厄他培南+替考拉宁 D.厄他培南
E.哌拉西林/他唑巴坦+万古霉素 F.头孢吡肟+阿米卡星
G.头孢哌酮/舒巴坦 H.头孢哌酮+万古霉素
29.其临床处理应包括［提示：患者病情多次反复，咳嗽无力，排痰困难，乃作气管插管机械通气。1周后出现高热，气道阻力增高。胸片示右下肺稍模糊，左下新出现大片密度均匀的阴影，遮盖肋膈角。气管吸引物培养（-）、肝肾功能正常。］
A.支气管肺泡灌洗细菌定量培养
B.经验性调整抗菌治疗，要求覆盖非发酵菌
C.加强痰液引流
D.加强感染控制措施
E.尽可能超声或CT检查，明确有无胸腔积液和能否穿刺抽液，进行诊断性检查
F.应用胸腺肽以提高免疫功能
G.中西医结合治疗
H.为提高应激能力和改善症状，试用糖皮质激素（静脉给药）
30.其抗菌治疗可考虑（提示：支气管肺泡灌洗液培养铜绿假单胞菌生长，浓度104 CFU/ml。除对于头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星耐药外，碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、妥布霉素均敏感。）
A.亚胺培南/西司他啶+阿米卡星 B.美罗培南+妥布霉素
C.厄他培南+左氧氟沙星 D.帕尼培南/倍他米降
E.哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星（短程5日）F.头孢哌酮/舒巴坦+妥布霉素（短程5日）
G.亚胺培南/西司他啶+哌拉西林/他唑巴坦H.美罗培南+头孢哌酮/舒巴坦