第23章 急性冠状动脉综合征
一、单选题：以下每道考题有5个备选答案，请选择1个最佳答案。
1.非ST段抬高急性冠状动脉综合征首选的抗凝剂是
A.华法林 B.普通肝素
C.低分子肝素 D.尿激酶
E.比伐卢定
2.左心室重塑是指
A.左心室腔大小、形态发生变化 B.心肌肥厚
C.心肌组织和细胞的生物学缺陷 D.心肌收缩蛋白异常
E.心肌调节蛋白异常
3.与低分子肝素相比，磺达肝癸钠治疗急性冠状动脉综合征，能
A.降低病死率，减低出血并发症 B.降低病死率，增加出血并发症
C.增加病死率，减低出血并发症 D.增加病死率，增加出血并发症
E.在冠状动脉支架术时，单独使用较安全
4.急性心肌梗死时，对诊断最有价值的心电图改变是
A.病理性Q波伴ST段呈弓背向上型抬高，与T波形成单项曲线
B.T波倒置0.2 mV
C.T波异常高耸，呈帐篷型改变
D.Q波＞同导联R波1/5
E.频发室性早搏
5.急性心肌梗死患者出现持续单形性室性心动过速，心率150次/分，血压110/70 mmHg，首选的终止室性心动过速的药物或非药物措施是
A.普罗帕酮 B.胺碘酮
C.维拉帕米 D.美托洛尔
E.直流电复律
6.可以说明曾发生过心肌梗死的心电图改变是
A.V3～V5的Q波＞0.04秒 B.冠状T出现
C.ST段上抬 D.电轴显著左偏
E.QRS波群低电压
7.唯一能减少AMI后室性期前收缩和降低病死率的药物是
A.Ⅰ类抗心律失常药 B.无内源性拟交感作用的β受体阻滞剂
C.静脉应用胺碘酮 D.利多卡因
E.卡托普利
8.关于AMI急性期新发的心房颤动，下列叙述错误的是
A.恢复窦性心律可能对血流动力学有改善作用B.对随后的病死率无影响
C.控制心室率对血流动力学有改善作用 D.可同时出现完全性房室传导阻滞
E.心房颤动是AMI并发的一种较常见的心律失常
9.急性冠状动脉综合征的发病机制主要是
A.动脉粥样斑块增大引起冠状动脉狭窄或阻塞
B.冠状动脉痉挛
C.斑块破裂、凝血系统激活、血栓形成，导致冠状动脉阻塞
D.自发性血栓形成
E.冠状动脉心肌桥
10.AMI患者发病24小时内的主要死因是
A.心室颤动 B.房室传导阻滞
C.室上性心律失常 D.持续性单型性室性心动过速
E.加速性室性心动过速
11.一患者因糖尿病、不稳定型心绞痛反复发作而住院治疗，平素未服用抗血小板药物。最佳的选择治疗是
A.阿司匹林 B.氯吡格雷
C.阿司匹林、氯吡格雷 D.阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班
E.阿司匹林、氯吡格雷、肝素
12.心肌梗死的图形演变分期，错误的是
A.超急性期 B.近期 C.急性期 D.陈旧期 E.晚期
13.关于不稳定型心绞痛的论述，错误的是
A.心电图可有ST段抬高表现 B.TnI可升高
C.CK-MB升高正常值上限的99% D.心电图胸前导联ST段压低
E.aVR导联ST段抬高
14.泵衰竭通常是指
A.风心病、二尖瓣狭窄所致急性肺水肿
B.缩窄性心包炎引起心室充盈受限
C.急性心肌病变特别是急性心肌梗死引起的急性左心功能不全
D.扩张型心肌病所致心肌收缩力降低
E.高血压病所致心室后负荷增加
15.急性心肌梗死时出现的早搏应首先选用下列哪种药物
A.美西律（慢心律） B.利多卡因
C.美托洛尔 D.双异丙比胺
E.普鲁卡因酰胺
16.非ST段抬高型心肌梗死的临床表现不包括
A.新发严重心绞痛 B.长时间静息心绞痛
C.心肌梗死后心绞痛 D.变异型心绞痛
E.近期稳定型心绞痛加重
17.对非ST段抬高型心肌梗死诊断价值最大的实验室指标是
A.肌酸激酶 B.肌钙蛋白
C.天门冬氨酸氨基转移酶 D.丙氨酸氨基转移酶
E.肌红蛋白
18.对于非ST段抬高型心肌梗死，以下治疗无效的是
A.抗血小板治疗 B.抗凝治疗
C.溶栓治疗 D.抗缺血治疗
E.血管重建术
19.心肌梗死超急性期的心电图特征是
A.T波高耸，ST段抬高，急性损伤阻滞 B.T波高耸，ST段下降，出现异常Q波
C.T波高耸，ST段延长 D.T波高耸，出现异常Q波
E.T波高耸，Q-T间期延长
20.急性下壁心肌梗死最常见的心律失常是下列哪一项
A.心房颤动 B.房室传导阻滞
C.室性早搏 D.窦房阻滞
E.非阵发性交界区心动过速
21.男性，60岁。1个月中多次测血压分别为150/95 mmHg，160/90 mmHg，165/95 mmHg。体型偏胖，吸烟每天1～2包，无直立性低血压，无静息时发作性心动过速，查体无腹部包块。除建议患者控制体重、戒烟和开始药物治疗外，进一步的措施不包括以下哪一项
A.心电图 B.动脉多普勒超声扫描
C.空腹血糖、血脂测定 D.全血细胞计数、尿液分析
E.血电解质、尿酸、尿素氮、肌酐等
22.高血压患者出现以下哪项改变，提示出现早期左心功能不全
A.心尖部3/6级收缩期吹风样杂音 B.左心室扩大
C.肝大、下肢水肿 D.室性早搏
E.心尖部舒张期奔马律
23.有关急性心肌梗死室间隔破裂穿孔的临床特点正确的是
A.大多发生在心肌梗死1周后 B.大多伴有再发剧烈胸痛
C.多发生在急性下壁心肌梗死 D.多数可闻及全收缩期杂音伴震颤
E.心电图显示电机械分离现象
24.急性心肌梗死的常见并发症不包括
A.心力衰竭 B.心律失常
C.室间隔穿孔 D.急性肺栓塞
E.心源性休克
25.变异心绞痛与心肌梗死在心电图上的鉴别点是
A.T波异常高耸 B.T波呈冠状T
C.病理性Q波 D.频发室性早搏
E.S-T段上抬
二、多选题：以下每道考题有5个备选答案，每题至少有2个正确答案。
26.心肌梗死的常规二级预防包括下列哪几项
A.β受体阻滞剂 B.钙拮抗剂
C.硝酸酯类 D.调脂治疗
E.改良生活方式
27.有关AMI的治疗，正确的是
A.急性期12小时卧床休息
B.常规使用肝素或低分子量肝素
C.发病24小时内慎用洋地黄制剂
D.已接受溶栓治疗且发生心源性休克者，不宜接受挽救性PCI
E.计划全剂量溶栓后行即刻PCI患者将受益
28.急性心肌梗死患者突然抽搐、意识丧失，可能的原因是
A.心室颤动 B.心脏停搏
C.无脉室速 D.电机械分离
E.严重心动过缓
29.下列哪项属于急性冠状动脉综合征
A.心源性猝死 B.不稳定型心绞痛
C.急性ST段抬高型心肌梗死 D.急性非ST段抬高型心肌梗死
E.稳定型心绞痛
30.不稳定型心绞痛的治疗应选择
A.阿司匹林 B.肝素
C.他汀类药物治疗 D.氯吡格雷
E.急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗
31.关于不稳定型心绞痛的发病机制，可能涉及
A.冠状动脉粥样斑块撕裂 B.冠状动脉痉挛
C.冠状动脉内白色血栓形成 D.冠状动脉内红色血栓形成
E.冠状动脉内粥样斑块出血
32.急性冠状动脉综合征包括
A.稳定型心绞痛 B.不稳定型心绞痛
C.非ST段抬高型心肌梗死 D.ST段抬高型心肌梗死
E.猝死
33.关于非ST段抬高型心肌梗死的描述，正确的是
A.属于急性冠状动脉综合征的一种类型
B.主要的病理基础是斑块破裂导致血小板血栓形成
C.静脉溶栓有效
D.住院期间病死率高于ST段抬高型心肌梗死
E.双重抗血小板治疗可以降低病死率
34.动脉粥样硬化的发病机制中，哪些因子的改变与本病有关
A.LDL升高 B.ApoA降低
C.TXA2受抑制 D.血小板功能亢进
E.血小板第4因子亢进
三、共用题干题：以下每道考题有2～6个提问，每个提问有5个备选答案，请选择1个最佳答案。
（35～37题共用题干）
男性，68岁。2周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，并气促，不能平卧，血压110/70 mmHg，心率120次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音，双肺散在哮鸣音及湿啰音。
35.根据上述临床表现，该患者的诊断最可能是
A.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 B.扩张型心肌病
C.支气管哮喘 D.支气管肺炎
E.急性心肌梗死并发左心衰竭
36.应首选的检查是
A.X线胸片 B.心电图
C.超声心动图 D.血清心肌酶
E.心肌核素扫描
37.下列几种治疗方案应首选
A.β受体阻滞剂预防室性心律失常 B.抗生素控制感染
C.洋地黄类药物治疗 D.肾上腺皮质激素减轻支气管痉挛
E.IABP支持下急诊PTCA+支架术
（38～41题共用题干）(https://www.daowen.com)
男性，48岁。1年来每于剧烈活动时或饱餐后发生剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作，就诊前2小时疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射，伴憋闷，大汗。
38.该患者首先考虑的诊断是
A.主动脉夹层分离 B.自发性气胸
C.急性胰腺炎 D.急性肺动脉栓塞
E.急性心肌梗死
39.此时最有助于诊断的辅助检查是
A.超声心动图 B.胸部X线
C.心电图 D.心肌酶谱
E.CT
40.首选的药物治疗方法是
A.硝酸甘油静脉滴注 B.溶栓治疗
C.吗啡皮下注射 D.肝素静脉滴注
E.卡托普利口服
41.假设该患者在心肌梗死后4周，心电图ST段仍持续升高，未回到等电位线，应考虑的并发症是
A.再发心肌梗死 B.梗死面积扩大
C.急性心包炎 D.室壁瘤形成
E.梗死后再发心肌缺血
（42～44题共用题干）
男性，56岁。胸骨后压榨性疼痛半天，口含硝酸甘油不缓解而就诊，心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常Q波，ST段弓背抬高，查体：BP 150/90 mmHg，心率92次/分。42.最可能诊断的是
A.高血压 B.心包积液
C.急性心肌梗死 D.心律失常
E.肺心病
43.病变部位是
A.下壁 B.前壁 C.后壁 D.前侧壁 E.广泛前壁
44.心肌梗死在心电图上与其他疾病的鉴别要具备
A.Q波 B.ST段改变
C.T波改变 D.QRS时限延长
E.异常Q波、抬高的ST段、倒置的T波，并具有一定的演变规律
（45～46题共用题干）
女性，75岁。2年前外院诊断ST段抬高性心肌梗死（前间壁），现于门诊随诊。患者诉加大体力活动时心前区闷痛，休息3分钟缓解。既往糖尿病史10年，高脂血症2年。UCG示LVEF 45%。
45.对此患者进一步评估的方法应首先考虑
A.冠状动脉造影 B.负荷核素心肌显像
C.冠状动脉CT D.Holter
E.心脏电生理检查
46.如此患者近期心绞痛发作频繁，且用药效果不佳，则对此患者进一步评估的方法应首先考虑
A.冠状动脉造影 B.负荷核素心肌显像
C.冠状动脉CT D.Holter
E.心脏电生理检查
（47～49题共用题干）
女性，76岁。反复胸痛3年，加重2小时。查体：心率80次/分，血压140/80 mmHg，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，心音有力，未闻及杂音，双下肢无水肿。
47.就诊时首选的检查
A.心电图 B.胸部X线片
C.心脏超声 D.CT
E.MRI
48.如果检查发现心电图无明显变化，但肌钙蛋白增高，可能性最大的诊断是
A.肺栓塞 B.急性心包炎
C.非ST段抬高型心肌梗死 D.主动脉夹层
E.不稳定型心绞痛
49.下列治疗方式中无效的是
A.阿司匹林 B.肝素 C.硝酸甘油 D.溶栓剂 E.硝苯地平
（50～51题共用题干）
男性，52岁。因胸闷3小时急诊入院。查体：R 30次/分，BP 71/40 mmHg。颈静脉怒张，心率110次/分，律齐。四肢湿冷。ECG示窦性心动过速。入院诊断急性前壁心肌梗死并心源性休克。
50.下一步应采取的措施为
A.应用呋塞米 B.应用多巴胺
C.应用硝酸甘油 D.置入左心室辅助装置
E.置入IABP
51.该患者使用IABP的禁忌证不包括
A.严重主动脉瓣反流 B.同时使用溶栓治疗
C.严重双侧动脉粥样硬化性外周血管病 D.腹主动脉瘤
E.可疑主动脉夹层
（52～54题共用题干）
男性，63岁。有高血压、糖尿病史多年，就诊前5小时突发胸痛，持续不缓解。查体：心率110次/分，血压90/60 mmHg，双肺弥漫性细小水泡音，心脏听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿，心电图表现胸前导联ST段压低0.2 mV，伴有对称性T波倒置。
52.诊断应首先考虑
A.急性冠状动脉综合征 B.急性心包炎
C.急性心肌炎 D.主动脉夹层
E.急性肺栓塞
53.最有助于明确诊断的检查
A.心脏超声 B.肌钙蛋白
C.胸部X线片 D.C反应蛋白
E.CT
54.如果确诊为非ST段抬高性心肌梗死，最佳的治疗策略为
A.双重抗血小板治疗
B.抗凝治疗
C.静脉溶栓
D.IABP保护下，尽早行冠状动脉造影及血管重建术
E.硝酸甘油静脉滴注
（55～57题共用题干）
男性，57岁。主诉因“劳力性胸闷2年，加重2日”入院。既往原发性高血压史10年，2型糖尿病3年。查体：BP 150/100 mmHg，HR 80次/分，心界叩诊向左下扩大，听诊心音有力，无杂音。双肺呼吸音清。双下肢轻度压凹性水肿。发作时心电图示V4～V6、I和aVL导联ST段压低0.1～0.2 mV。
55.最可能的诊断是
A.充血性心力衰竭 B.急性肺栓塞
C.非ST段抬高性急性冠状动脉综合征 D.扩张型心肌病
E.糖尿病心肌病
56.最需要进行的检查是
A.超声心动图 B.心肌酶
C.动脉血气分析 D.胸部X线检查
E.TnI或TnT
57.下列药物不宜应用
A.美托洛尔 B.地高辛
C.替罗非班 D.硝酸甘油
E.阿托伐他汀
（58～59题共用题干）
男性，突发剑突下疼痛3小时，伴恶心、呕吐、心悸、胸闷、出冷汗、烦躁。既往有高血压及糖尿病史10年。查体：BP 90/55 mmHg，心率70次/分，腹软，无压痛。血白细胞11×109/L，肌钙蛋白I升高，血淀粉酶正常。
58.以下诊治措施不恰当的是
A.吸氧 B.积极胃镜检查，明确胃内病变
C.检查及监测血糖、尿酮体 D.心电图检查
E.开放静脉
59.最可能的诊断是
A.急性胃炎 B.急性胰腺炎
C.糖尿病胃轻瘫 D.糖尿病酮症
E.急性下壁心肌梗死
四、案例分析题：每个案例至少有3个提问，每个提问有多个备选答案，其中正确答案有1个或几个。
（60～62题共用题干）
男性，72岁。既往原发性高血压史20年，持续性心房颤动10年，于3个月前诊断为“缺血性卒中”。此次以突发“头晕、头痛”就诊，测血压为190/100 mmHg，CT示“陈旧性脑梗死”。
60.患者目前应该采取的措施是
A.调整药物，控制血压 B.评价肝、肾功能
C.给予华法林2 mg D.给予华法林5 mg
E.给予阿司匹林100 mg F.监测INR
61.此时的处理方法有（提示：此后长期口服华法林，3 mg/d，规律监测INR，波动在1.7～2.9。患者3天前因受凉后感冒，同时出现右上腹痛，就诊于社区医院后给予抗生素治疗
3天不缓解，腹痛加重，疑诊“胆囊炎”。测定INR 4.3，患者没有出血。）
A.华法林减量 B.暂停华法林
C.华法林维持原剂量 D.给予维生素K 2.5 mg
E.给予维生素K 5.0 mg F.加强监测INR
G.INR＜2.0后开始重新用药
62.患者经上述处理后，恢复华法林3 mg/d，INR维持在2.0～3.0。1个月后腹部超声诊断为“胆囊结石”，拟择期行胆囊切除术，应采取的处理方法是
A.术前5日停用华法林 B.术前2日停用华法林
C.停药后给予低分子肝素皮下注射 D.停药后不用药，监测INR
E.术前24小时停用低分子肝素 F.术后24小时重新给予低分子肝素
G.术后重新开始给予华法林
（63～66题共用题干）
男性，65岁。持续性胸痛4小时急诊入院，既往有高血压糖尿病史。
63.需要紧急处理的措施包括（提示：ECG示广泛前壁心肌梗死；心肌酶CK-MB、cTn增高。）
A.冠状动脉造影
B.急诊PCI
C.急诊溶栓
D.正性肌力药物、扩血管药物及抗血小板药物治疗
E.急诊CABG
F.继续急诊留观
64.进一步的检查和治疗包括（提示：冠状动脉造影显示左主干、回旋支及右冠状动脉正常，前降支中远端狭窄95%，植入支架1枚，远端TIMI血流2级，24小时后心前区闻及粗糙全收缩期杂音，急性肺水肿加重。）
A.床旁超声心动图 B.床旁X线胸片
C.同位素检查 D.强心、利尿、维护心功能等药物治疗
E.置入IABP F.继续观察，无须进行其他检查
65.目前考虑的诊断包括（提示：超声心动图检查示左心室前壁室间隔心尖段膨出，无收缩，室间隔见回声中断6 mm，胸部X线示双肺血增多。）
A.急性前壁心肌梗死 B.心源性休克
C.室间隔穿孔 D.左心室室壁瘤形成
E.急性二尖瓣关闭不全 F.心包填塞
66.目前应采取的治疗方案包括（提示：经IABP和大量血管活性药物治疗，急性肺水肿加重，心源性休克无明显改善。）
A.积极抗休克治疗的同时行急诊手术治疗 B.室间隔穿孔修补术
C.室壁瘤切除术 D.冠状动脉旁路移植术
E.向患者及家属交代手术风险并行术前准备 F.再次PCI
（67～69题共用题干）
男性，61岁。既往患糖尿病8年，高血压3年，最高达180/105 mmHg，吸烟史26年，少量饮酒。主诉因“间断发作性胸痛1个月，频发伴大汗2日”入院。患者每于活动劳累或快步行走时即出现胸骨后闷痛不适，同时向左臂放射，持续数分钟，停止活动可缓解。2日来胸痛发作频繁且程度较前加重，静息时亦有发作，伴恶心和大汗，时间＞20分钟，有时休息不能缓解，需舌下含服硝酸甘油方可缓解。查体：T 36℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 160/100 mmHg。体胖。心、肺检查未见异常。发作时心电图ST段水平压低＞1 mm，发作后心电图恢复正常。TnI 0.15 μg/ml。
67.患者可诊断为
A.初发劳力性心绞痛 B.恶化劳力性心绞痛
C.不稳定型心绞痛 D.急性冠状动脉综合征
E.急性非ST段抬高型心肌梗死 F.急性ST段抬高型心肌梗死
G.主动脉夹层 H.肺栓塞
68.病历中支持该患者危险分层为高危的资料包括
A.男，61岁
B.糖尿病史
C.高血压史
D.吸烟史
E.2日来胸痛发作频繁且程度较前加重，静息时亦有发作
F.平素血压最高达180/105 mmHg，入院血压160/100 mmHg
G.发作时心电图ST段水平压低＞1 mm，发作后心电图恢复正常
H.胸痛发作时伴恶心和大汗，时间＞20分钟
I.TnI 0.15 μg/ml
69.患者入院后应给予的处理包括
A.阿司匹林 B.氯吡格雷
C.肝素 D.替罗非班
E.溶栓治疗 F.急诊PCI治疗
G.硝酸甘油