方寸之间——脉诊的演变

脉诊在我国有着悠久的历史，它是中医学在诊断疾病时采用的一项独特诊法，属于中医“四诊”（望、闻、问、切）中切诊的范畴，是辨证论治不可或缺的客观依据之一。脉诊是医者通过按触人体的脉搏，以体察脉象变化的切诊方法，又称切脉、诊脉、按脉、持脉等。脉象的形成与脏腑气血密切相关，若脏腑气血发生病变，血脉运行就会受到影响，脉象就会有变化。脉象就是脉动应指的形象，包括频率、节律、形态、充盈度、显现部位、通畅的情况、波动的幅度、动势的和缓等诸多方面，脉搏上反映出来，呈现病理脉象，成为诊断疾病的重要依据。

诊脉时医生中指按在病人桡骨茎突内侧，确定“关脉”的部位，示指按在关前的部位则为“寸脉”，环指按关后的部位为“尺脉”。三指呈弓形，指头平齐，用指腹按压感触脉搏。医生根据掌握的病情，加之病人的性别、年龄以及季节气候等情况，综合判断脉象的辨证意义，这就是中医脉诊法。简而言之，即所谓的中医“寸关尺”，也就是寸口脉诊法。

从文献学的角度来看，脉诊的演变是从繁到简的，脉学史公认的发展主线是从遍身诊法发展到独取寸口，在此进程中诊脉的方法主要有：遍身诊法、三部诊法、寸口诊法。

据《史记》载，扁鹊、仓公都采用遍身诊法。相传古代医生诊脉并无固定的部位，凡是动脉部分都可以切诊，一般哪里有病，医生就在病位附近的脉搏搏动处进行诊察，这可能是最古老的一种诊脉方法。据《黄帝内经》记载，切脉法有三部九候法、人迎寸口诊法、尺肤诊法、寸口诊法等。《素问·三部九候论篇》对三部九候法有详细的论述，将人体分成上（头）、中（手）、下（足）三部，每部又分成天、地、人三候。人迎寸口诊法是诊循人迎（颈动脉）和寸口（桡动脉）两处脉象，并相互对照的一种诊脉法，即人迎主外，候阳；寸口主中，候阴。通过比较两处脉象的大小来辨别疾病的性质与病在何经何脉；尺肤诊法是切脉与视诊、触诊相对照的一种诊法，医者诊寸口脉象时参照尺肤（寸口脉到上肢肘窝中的尺泽穴这段皮肤）的状况（包括肤色、温度及皮肤润燥等情况），以此来判断疾病的性质、身体的强弱等；寸口脉法是一种独取寸口的诊脉方法，《素问·经脉别论篇》曰：“肺朝百脉，气口成寸，以决死生。”说明诊察肺经循行所过之寸口部位的脉象，可以判断疾病的情况及人的生死，《素问·脉要精微论篇》还将各个脏腑分配于前臂不同部位，据此来诊断所属脏腑的疾病。

《难经》认为“寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也……寸口者，五脏六腑之所终始也，故法取于寸口也。”对于三部九候，《难经》解释曰：“三部者，寸关尺也。九候者，浮中沉也。”可见，《难经》时期已明确将三部九候归于手部的寸口脉，并立“寸关尺”之名，描述了以关作为分界线，确定寸、尺两个部位，但对于脏腑分属并未提及。

东汉医家张仲景在《伤寒杂病论》中以“辨某某病脉证并治”为题，将脉与证作为辨证施治的依据，并主张人迎、寸口、趺阳三部合参，书中分别详述寸、关、尺三部脉象，并将左右手脉象相互比对。可见，仲景诊脉法独取寸口已广泛应用，三部九候亦未完全废弃。(https://www.daowen.com)

脉诊的方法和理论散见于古代的各种典籍中，继《难经》之后的脉学专著，当为晋代医家王叔和所著《脉经》。在此书中，王叔和将脉象分为24种，对脉学的描述和阐释细致而深刻，对于每种脉象的特点、代表病证等都描述得十分贴切，其语言生动准确，非常实用。《脉经》明确了寸、关、尺的候脉部位及六部所主脏腑，并进一步阐明六部脉位主病的临床应用。对于寸、关、尺的脏腑分属问题，历代虽存在不同看法，但《脉经》所确立的脉诊原则却一直为后世医家所推崇。

应该说，脉诊从遍诊法逐步演变为寸口脉法，是脉学上的一大进步，遍诊法比较繁复，且临床诊察时确有不便之处。另外，寸口脉的盛行也有历史原因，在封建社会，礼教约束，使得诊脉对妇女来说有诸多不便，加之六朝后缠足之风日盛，候足更为不便，由此使得寸口脉诊日渐成为切脉的主要方式。

▲唐·唐三彩脉枕（上海中医药博物馆藏）

明清时期，脉学得到了进一步发展。明代李时珍所撰《濒湖脉学》一书，该书用歌诀形式具体表述27种病脉的形状、部位、节律特征变化、频率与病证的关系及其相似脉的鉴别方法，至今仍是临床医生的重要参考书。此外，明代张景岳《景岳全书》、清代李延是《脉诀汇辨》、周学霆《三指禅》和周学海《脉义简摩》等均为脉学著作，对诊脉的部位、方法，各种脉象的形态，所主病证的临床应用及其规范化等方面有详细论述，推动了脉诊的进一步发展。

时至今日，脉诊仍然是一名中医必须要掌握的诊断疾病的重要手段，但不得不提的是，理论上谈脉诊不难，但实际操作中要确定是何脉、解释分析脉象与疾病的关系，绝非一日之功。不经过多年的反复实践，细心体会，不用心去领悟、去比较，是不可能真正掌握脉诊的。正如王叔和在《脉经》序言中提到的，诊脉“在心易了，指下难明”，便强调了诊脉的难以掌握，故诊脉的关键是要将脉学知识灵活准确地应用到临床实践中去。