胰腺良性肿瘤的内科治疗
胰腺肿瘤是消化系统常见的肿瘤之一，近年来发病率呈升高趋势。胰腺肿瘤包括胰腺良性肿瘤、癌前病变和恶性肿瘤。胰腺位于腹膜后，因而早期肿块较小时不易被发现。大部分胰腺良性肿瘤发病隐匿并呈非侵袭性生长，临床主要采取手术治疗，手术切除率高。相对胰腺恶性肿瘤而言，胰腺良性肿瘤的手术操作简单、预后好、无复发。然而，由于大部分胰腺良性肿瘤的临床症状不典型或无明显症状，因而易漏诊、误诊，导致不恰当的治疗。由于胰腺良性肿瘤有恶变倾向，或病变本身合并恶变，手术切除是胰腺良性及低度恶性肿瘤的根治性治疗手段，目前多数文献主张此类肿瘤应切除。因此在术前作出及时准确的诊断并采取恰当的治疗非常重要。本节将重点讲述胰腺良性肿瘤的分型、临床表现和治疗进展，部分胰腺内分泌肿瘤的内科学治疗方案可见本章第二节具体概述。
一、胰腺良性肿瘤的分类及概述
胰腺是具有内分泌和外分泌功能的器官，2010年前胰腺良性肿瘤分为浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、实性假乳头状瘤、导管内乳头状黏液瘤等（表1-4-1，表1-4-2）。2010年WHO将胰腺良性肿瘤分为以下两种。
表1-4-1 胰腺囊性疾病的分类
表1-4-2 胰腺囊性肿瘤的主要特点
1.上皮源性肿瘤
包括浆液性囊腺瘤、腺细胞囊腺瘤等；同时把黏液性囊腺瘤、导管内乳头状黏液瘤划分为癌前病变，把实性假乳头状瘤定性为低级别恶性肿瘤。而这些具有恶变潜能的肿瘤是从良性到恶性的发展过程，鉴别其良恶性对手术方式及范围的选择十分重要。
2.神经内分泌性肿瘤
包括功能性胰岛细胞瘤和非功能性胰岛细胞瘤，前者根据分泌的活性物质不同，又分为胰岛素瘤、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP瘤）、胰高血糖素瘤等。
胰腺良性肿瘤很少向病变周围组织或血管侵犯，患者早期多无明显症状，多在查体时偶然发现。常见症状有上腹部疼痛、不适，当肿块体积较大时上腹可触及活动性肿块，并出现相应压迫症状，如餐后上腹部饱胀、恶心、呕吐等。部分胰腺良性肿瘤生长迅速，肿块体积迅速增加，进而导致胰腺体积增大、包膜张力增加，刺激感觉神经纤维或肿块直接刺激周围神经引起腹痛。此外，肿块与毗邻的重要血管或器官粘连，产生压迫症状。当肿块压迫脾静脉时，可造成脾大，进而出现门静脉高压，引起腹水和食管-胃底静脉曲张。位于胰腺头部的肿瘤可压迫胆总管，引起梗阻性黄疸。功能性胰岛素瘤可表现为典型的Wipple三联征。胰腺良性外分泌肿瘤多见于女性患者，部分胰腺导管内乳头状黏液瘤患者可合并急性胰腺炎或假性囊肿形成。
二、胰腺良性肿瘤的诊断
有功能的胰岛细胞肿瘤因较早出现相应症状，其定性和定位诊断均有其特点。由于胰腺良性及低度恶性肿瘤治疗效果较好，因此了解其临床诊断方法，特别是影像学特征，对提高术前诊断准确率，确定合理的治疗方案具有重要意义。由于此类肿瘤早期临床症状较少或不典型，多数病人是在查体或在其他疾病的检查和随诊中发现。
1.实验室检查
与胰腺恶性肿瘤不同，胰腺良性肿瘤血清肿瘤标志物的水平往往在正常范围内。当肿块位于胰头和钩突部位时，可压迫胆总管引起梗阻性黄疸；小部分胰腺导管内乳头状黏液瘤患者可出现血清淀粉酶轻度升高；大部分胰岛素瘤患者出现血浆胰岛素水平升高，这也是诊断胰岛素瘤的金标准，但也有少部分患者血浆胰岛素水平正常，这给临床诊断带来了困难。对于上述病例，传统诊断方法不能作出胰岛素瘤的诊断，容易漏诊，因此临床需结合典型的Whipple三联征，同时检测患者空腹血糖水平、免疫反应性胰岛素水平、胰岛素（血糖比值）、血清C肽和胰岛素原水平才能对胰岛素瘤作出定性诊断。
2.影像学检查(https://www.daowen.com)
影像学检查主要包括定性诊断和定位诊断两方面。目前，对于功能性胰腺良性内分泌肿瘤的定性诊断已较为成熟，主要是依靠典型的临床表现、血清激素水平测定以及激发试验；定位诊断主要采用彩色多普勒超声、CT、MRI、内镜超声等。然而，目前大部分影像学检查尚不能对胰腺良性外分泌肿瘤作出定性诊断。
（1）超声
超声具有无创、操作简便快捷等优点，是腹部最常用和首选的检查方法。超声主要通过胰腺实质内的低回声占位和胰管、胆管扩张间接提示占位性病变，但其受胃肠道内气体的干扰较大。随着超声技术的发展，超声内镜逐渐应用到胰腺肿瘤诊断中，其结合了超声和内镜的优点，大大提高了胰腺肿瘤的检出率和定位诊断的准确率。孙思予等的研究证实，超声内镜结合细针穿刺能够安全、有效地诊断胰腺占位性病变，弥补了单纯超声诊断胰腺肿瘤的缺陷。此外，超声引导下细针穿刺活检不仅能对胰腺肿瘤进行定位诊断，而且能抽取囊性肿物内的液体进行肿瘤标志物测定，也可对实性或囊实性肿物进行病理学检查，进而对肿瘤作出定性诊断。
（2）CT
具有良好的密度分辨率和空间分辨率，能较好地鉴别诊断胰腺少囊多室型浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤、胰腺少囊多室型浆液性囊腺瘤（图1-4-3）。螺旋CT薄层动态增强扫描能够清晰显示较小的胰腺肿瘤及其周围血管关系，并能显示病灶局部和远处转移情况。CT三维重建可以显示整个胰管概况，对于胰管内肿瘤的诊断有重要价值。如果要进一步鉴别一些微小肿瘤的良恶性及判断是否发生远处转移则需行正电子发射型计算机断层扫描（PET-CT）检查。
图1-4-3 四种常见胰腺囊性肿瘤影像学表现
A.示浆液性囊性肿瘤（微囊型）；B.示浆液性囊性肿瘤（寡囊型）；C.示黏液性囊性肿瘤（恶性）；D.示黏液性囊性肿瘤（良性）；E.示导管内乳头状黏液性肿瘤（恶性）；F.示导管内乳头状黏液性肿瘤（主胰管型）；G.示导管内乳头状黏液性肿瘤（分支胰管型）；H.示实性假乳头状肿瘤。
（3）MRI
可用来判断胰腺周围肿瘤的组织扩散，能更好地显示胰腺囊实性肿瘤的囊灶、囊壁、间隔以及实性部分各期的动态变化，可对术前部分肿瘤进行定性诊断，但MRI对病灶钙化的显示程度较差。
（4）经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopicretrograde cholangio pancreatography，ERCP）
ERCP能直接显示壶腹部病变以及胰管狭窄、梗阻或充盈缺损，其在显示胰腺尾部病变方面具有明显优势。由于胰腺良性肿瘤很少堵塞胰管，因此ERCP的成功率较高，造影显示清晰，有狭窄无扩张是胰腺良性肿瘤ERCP的特征性表现。ERCP是一项有创性检查，当胰腺发生病变时，向胰管内注入大量造影剂会影响胰腺的正常功能。当胰管发生完全性或不完全性梗阻时，行ERCP检查可引起继发性胰腺炎，因此除需行经内镜胰胆管支架置入引流减压外，通常ERCP不作为诊断胰腺肿瘤的首选方法。近年来，随着影像诊断技术的发展和提高，磁共振胰胆管造影、磁共振血管造影、数字减影血管造影等方法也逐渐应用到胰腺良性肿瘤的术前诊断，但其诊断效能尚需进一步验证。
3.胰腺良性肿瘤的治疗
由于胰腺良性肿瘤有恶变倾向，或病变本身合并恶变，手术切除是胰腺良性及低度恶性肿瘤的根治性治疗手段，目前多数研究主张此类肿瘤应切除。选择合适的手术时机，根据肿瘤部位、术中对病灶良恶性的判断等选择恰当的手术方式，以完整地切除肿瘤，并最大程度地保护胰腺的内分泌和外分泌功能，使得胰腺良性肿瘤的治愈率逐渐上升。其主要手术方式包括肿瘤切除术、胰体尾切除联合脾脏切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、胰十二指肠切除术及胰腺节段切除术等。但外科并发症发生率很高。所以，对于胰腺良性肿瘤是选择手术治疗还是非手术治疗仍然存在争议。
至此，目前胰腺内分泌肿瘤如胰岛素瘤的治疗也主要是手术切除肿瘤，若手术探查未发现肿瘤或肿瘤已转移，则可行药物治疗，如甲氰咪胍治疗胃泌素瘤，氯苯甲噻二嗪治疗胰岛素瘤，生长抑素（SMS-201，SMS-995）治疗胰高血糖素瘤，阿霉素治疗生长抑素瘤等。5-氟尿嘧啶、氮烯唑胺或链脲霉素也可以用于胰岛细胞瘤的药物治疗。具体可见胰腺内分泌肿瘤内科学治疗方案。
随着对胰腺良性肿瘤认识的不断提高，对其的早期诊断和治疗已引起高度重视，应根据肿瘤的部位、类型和患者的全身状况制订恰当的治疗方案。在完整切除肿瘤的同时，最大程度地保留患者的胰腺内分泌和外分泌功能，减少术后并发症的发生，提高患者的术后生活质量，并使患者获得长期生存。因此，临床医师需在术前对胰腺肿瘤的性质做出准确评估，并采取正确的外科手术治疗方法，对于某些具有恶变可能的胰腺良性肿瘤需提高警惕，手术切除方法与手术疗效密切相关。
（赵 严 刘占举）