术前评估及围手术期处理
一、术前评估
（一）急性胰腺炎的临床表现
急性胰腺炎不仅仅表现为胰腺的局部炎性反应，还有因为胰腺炎导致的全身炎性反应，累及其他脏器而产生的各种临床症状。胆道或胰管结石、酗酒是急性胰腺炎的主要诱因，吸烟是急性胰腺炎的高危因素。
1.症状
急性发作性腹痛是急性胰腺炎的主要症状，疼痛位于上腹部，常向背部放射，少数患者无腹痛；伴有恶心呕吐；发热常源于坏死胰腺组织的继发感染；黄疸多见于胆源性胰腺炎；急性胰腺炎常伴有全身并发症，如：心动过速、低血压或休克、呼吸衰竭、少尿和急性肾功能衰竭等。
2.体征
轻症者仅为上腹部或全腹部轻压痛，重症者可出现口唇发绀、四肢湿冷、皮肤花斑、腹腔高压、尿量减少、Gray-Turner症及Cullen症（腰肋部及脐周皮下大面积瘀斑，是由于胰腺炎合并坏死出血所致）等。少数患者因脾静脉栓塞出现区域性门静脉高压、脾脏肿大。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及包块。
3.病理分型与分级
上述的临床症状和体征是急性胰腺炎的主要临床表现，但是从病理分型来看，急性胰腺炎主要分为两大类，其临床表现和转归不同，治疗策略也不同（表2-8-1）。
表2-8-1 急性胰腺炎的病理分型
而根据临床表现的严重程度、其他重要脏器的功能、是否有出血、胆管梗阻等局部并发症，急性胰腺炎可分为轻、中、重度和危重（表2-8-2）。
及时鉴别诊断出重度的急性胰腺炎尤其重要，如果能在发病后的48h内给予积极的救治，可提高患者的生存率。重度急性胰腺炎通常具备以下特征：
表2-8-2 急性胰腺炎的严重程度分级
（1）患者特征：年龄大于55岁；肥胖，BMI大于30kg／m2；意识改变；存在合并症。
（2）存在下列情况任意2条者（即存在全身性系统性炎性反应综合征者）：
①脉搏大于90次／min；
②呼吸大于20次／min或二氧化碳分压大于32mmHg；
③体温超过38℃或低于36℃；
④白细胞计数大于12 000个／mm3或小于4 000个／mm3，或不成熟中性粒细胞比例大于10%。
（3）实验室检查结果：尿素氮大于20mg／dl；尿素氮进行性升高；红细胞压积大于44%；红细胞压积进行性升高；肌酐升高。
（4）CT检查：存在胸腔积液、肺浸润、多发性或广泛性胰周积液等征象（图2-8-1）。
图2-8-1 急性出血坏死性胰腺炎CT表现
A、B为实质期横断面CT图像，可见胰腺周围大量积液，并伴有腹水、胸腔积液，两肺下叶膨胀不全。
4.诊断
临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为急性胰腺炎：
①与急性胰腺炎符合的腹痛；
②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；
③腹部影像学检查符合急性胰腺炎影像学改变。
（1）实验室检查
血清淀粉酶和脂肪酶大于正常值3倍是急性胰腺炎的诊断指标，但不能反映急性胰腺炎的严重程度。血常规中的白细胞计数和分类对于判断感染和全身炎症反应综合征有一定价值，红细胞比容可反映急性胰腺炎是否伴有血容量不足。炎性指标如C-反应蛋白、白细胞介素6等可以反映全身炎性反应，血清降钙素原是反映急性胰腺炎是否合并全身感染的重要指标。
（2）影像学检查
CT扫描是诊断急性胰腺炎，并判断炎症严重程度的首选检查方法。尤其是对比剂增强CT检查，是影像检查的金标准。建议急诊患者在就诊后12h内完成CT平扫，可以评估胰腺炎症的渗出范围，同时可与其他急腹症鉴别。发病72h后完成对比剂增强CT检查，可有效区分胰周液体积聚和胰腺坏死范围。而影像的多个CT评分系统，对判断胰腺炎的严重程度有很好的帮助。
彩超和磁共振也是急性胰腺炎的影像诊断方法（图2-8-2）。超声检查是急诊最常采用的影像检查方法，由于胃肠气体的干扰，胰腺的超声检查不容易获得满意图像。磁共振和CT的诊断效果类似，对于胰腺的坏死，液体渗出、假性囊肿的诊断，更加敏感。
图2-8-2 急性出血坏死性胰腺炎MR表现
A、B为胰腺横断面脂肪抑制T1WI和T2WI图像，可见胰周大量渗出的异常信号影，体尾部渗出液体T1WI、T2WI均呈高信号，为胰周出血（白箭）。
（二）慢性胰腺炎的临床表现
慢性胰腺炎的临床表现并不典型，常常是因为发作成急性胰腺炎表现出的上腹部疼痛被发现。经过几年到数十年的变化，逐步因为胰腺功能不可逆的减退，而表现为临床三联征：上腹部疼痛、胰腺外分泌不足和糖尿病。
1.临床症状
（1）疼痛：85%以上的慢性胰腺炎有进食后上腹部疼痛，并且向背部放射。常合并有恶心或呕吐，坐起或前靠后缓解。慢性胰腺炎患者疼痛的部位、持续时间、严重程度等症状个体间差异很大。
（2）胰腺外分泌功能不足：脂肪泻、体重下降、营养不良和脂溶性维生素缺乏。
（3）糖尿病：是胰腺内分泌功能减退的结果，此型糖尿病与1型或2型糖尿病不同，是胰腺源性糖尿病。
2.体征(https://www.daowen.com)
慢性胰腺炎起病比较隐匿，体征并不典型，当伴随有并发症时，可能出现相应的临床表现，如胆管梗阻导致皮肤、巩膜的黄染，假性囊肿形成，上腹部轻压痛等。
3.病理分型与分级
（1）慢性胰腺炎的病理类型：慢性钙化性胰腺炎、慢性梗阻性胰腺炎和自身免疫性胰腺炎，各自有其诱发的高危因素（表2-8-3）。
表2-8-3 慢性胰腺炎高危因素及病理特点
（2）慢性胰腺炎的分级
①马赛（Marseille）标准
1963年在马赛举行的胰腺疾病会议上首次将胰腺急、慢性炎症的概念区分开来。病因消除后，临床特征、组织学改变能够恢复正常为急性；而慢性胰腺炎则需具备持续存在的组织学改变。该标准将疾病鉴别与组织学指标（病变能否最终消除）联系到一起，对胰腺功能的关注不够，对于无法获得组织学检查依据的病例存在诊断困难。对影像学表现（尚未起步）进一步分类等信息基本未做描述，对疾病严重度判断、分级、指导治疗、判断预后的作用更是微乎其微。它的价值更多是在定义CP而不是对其分类。把胰腺炎分为四种类型，即急性、复发性急性、慢性复发性、慢性。
②改良马赛（revised Marseille）标准（1984标准）
取消了“慢性复发性胰腺炎”，添加“梗阻性CP”，在重视组织形态学指标的基础上，增加了对胰腺功能和临床特征的解释，以腹泻和糖尿病指示胰腺功能的损失，以持续腹痛指示临床特征。因为没有哪个指标可以准确归结于某个病因，故没有采用病因分类法（梗阻性CP除外）。该标准虽然对急性胰腺炎复发和CP发作仍没有办法仔细区分，但已经形成急性胰腺炎很少持续发展为CP的认识。
③马赛-罗马（Marseille-Rome）标准
该标准除了前述“梗阻性CP”外，还提出“慢性钙化性胰腺炎”和“慢性炎症性胰腺炎”这两个名词，将CP分为三类。慢性钙化性胰腺炎以导管内蛋白沉淀或栓子为特点，可以细分为遗传性胰腺炎、营养性胰腺炎（热带胰腺炎）、高钙血症胰腺炎等；慢性炎症性胰腺炎以外分泌实质损失，弥漫性纤维化取代，伴单核细胞浸润为特征。这三种类别基本构成了如今CP分类的主流认识，但认识不深。
（3）慢性胰腺炎的并发症
①慢性消化不良症状：如腹泻、消瘦等。
②胆道、肠道梗阻症状。
4.诊断
慢性胰腺炎早期获得诊断并不容易，常常需要根据临床症状（如反复发作的腹部疼痛、胰腺功能检查的减退）和影像学表现（如胰腺体积减小、胰管结石）做出诊断。而典型的慢性胰腺炎在获得明确诊断时，常常是病情的晚期，胰腺功能已经减退，影像学也有了典型慢性胰腺炎的表现。虽然胰腺活检、病理学检查发现纤维化的改变能提示慢性胰腺炎，但是，由于胰腺活检有导致胰腺疾病的风险，假阴性的存在，以及在无症状的人群2型糖尿病患者中，胰腺纤维化并不少见，因此单单纤维化并不足以诊断慢性胰腺炎。因此，采用病理活检诊断慢性胰腺炎，并未形成广泛的共识。
（1）实验室检查
胰腺功能的检测分为直接法和间接法。直接法是在内镜超声的协助下，利用胰泌素刺激，内镜下收集胰液来评测胰腺功能，同时利用超声可以观测胰腺的结构，进行评估。由于操作难度，这一技术尚未普及。
间接法是检测粪便里的胰肽酶E（弹性硬蛋白酶），大于100μg／g粪便说明胰腺的分泌功能不足，这一检查方法比较敏感，且不受胰酶替代治疗的药物影响，但是在慢性胰腺炎的早期，敏感性和特异性都比较低。粪便的脂肪含量估测也是反应胰腺分泌功能的一项指标，但是因为操作繁琐，少有临床中心采用。
（2）影像诊断
慢性胰腺炎的影像检查，以CT或者MRI对比剂增强的检查为首选，通过对胰管的评价，来反映慢性胰腺的分级。平扫加增强作为首选（图2-8-3）。
超声及超声微泡造影（图2-8-4）是了解胰腺及周围组织功能及代谢简单易行的手段，易于推广而且快速直接，可以作为随访的主要手段。
图2-8-3 慢性胰腺炎急性发作影像学表现
胰腺多发钙化，小网膜囊积液，胰腺体尾部模糊，局部肿胀，密度下降。
图2-8-4 慢性局限性胰腺炎超声造影表现
超声造影早期27s表现，可见整个胰腺均匀增强回声
MRI在慢性胰腺炎的诊治中承担着越来越重要的作用。主要体现在胰腺的功能以及代谢水平的评价，分子影像学可以更为准确地判定患者的现状以及预后。
二、围手术期处理
诊断急性胰腺炎后，需要给予积极的内科处理，为外科手术或介入治疗做准备。具体措施有如下几个方面。
（一）水化治疗
胰腺炎发作后的12～24h内，给予积极的补液治疗，采用乳酸林格氏液体或0.9%氯化钠溶液500～1 000ml，可以使患者最大程度地获益，对于高渗性高钠血症，出现血压升高及心动过速，可以适当加快补液的速度。水化的过程应在24h内完成，超过24h，在48h内，可每隔6h评估一次液体需要量。积极的补液水化的目的是为了降低血液尿素氮的水平，维持人体组织的灌注压，为预防全身炎症反应综合征打下基础。
（二）支持治疗
1.一般治疗
包括禁食、胃肠减压、药物治疗包括解痉、镇痛、蛋白酶抑制剂和胰酶抑制治疗，如生长抑素及其类似物。
2.液体复苏及重症监护治疗
液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗是早期治疗的重点。
3.器官功能的维护治疗
针对呼吸衰竭的治疗，给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，动态监测血气分析结果，必要时应用机械通气。针对急性肾功能衰竭的治疗，早期主要是容量复苏，稳定血流动力学，治疗急性肾功能衰竭主要采用连续肾脏替代疗法。如出现肝功能异常时可予以保肝药物，急性胃黏膜损伤需应用质子泵抑制剂。
4.营养支持
肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养。一旦肠功能恢复，就要尽早进行肠内营养。
（三）抗生素应用
急性胰腺炎病人不推荐静脉应用抗生素预防感染。对部分易感人群（如胆道梗阻、高龄、免疫低下等）可能发生的肠源性细菌易位，可选择喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等预防感染。