慢性胰腺炎的介入治疗
慢性胰腺炎（CP）的治疗目的主要是缓解疼痛，解除胆、胰管梗阻，延缓病程发展，补充胰腺内外分泌功能不足。治疗方法主要包括内科药物、内镜／介入和外科手术治疗。CP的治疗需要根据病理、病程、临床表现和并发症等状况，选择恰当的方法。
一、内科药物治疗
CP多有不同程度的消化不良、脂肪泻、营养障碍、体重减轻、消瘦，76%～90%的患者有腹痛，20%左右伴发糖尿病。
1.戒酒、戒烟、调节饮食
避免刺激性强的食物。
2.药物治疗
主要是减轻腹痛、改善消化功能和控制糖尿病，详见本书相关章节。
（1）无胆、胰管梗阻，疼痛较轻者，药物治疗多能减轻疼痛。可供选择的药物有胆囊收缩素（CCK）受体拮抗剂——氯谷胺、胰泌素、抗氧化剂-别嘌呤醇；奥曲肽通过降低CCK水平和抑制胰液分泌也能减轻CP疼痛。胰酶制剂、蛋白酶制剂可改善消化功能和缓解疼痛。
（2）对疼痛严重，内镜或外科处理仍无显效者，可使用强镇痛剂——芬太尼制剂、美沙酮制剂或杜冷丁、吗啡类药物。王炳煌报告97例慢性胰腺炎，症状较轻，无胆、胰管梗阻的42例（43.3%）内科药物治疗，近期疼痛减轻，饮食改善好转38例（90.5%），但停止治疗后多数症状复发。
二、内镜治疗
（一）目的
（1）解除胰管狭窄、结石所致的胰管梗阻，缓解疼痛。
（2）对并发胆总管下段梗阻或胰腺假性囊肿进行处理。
（二）方法
（1）针对胰管狭窄，包括经内镜胰管括约肌切开、肉毒杆菌毒素（BT）括约肌注射、狭窄胰管器械扩张、放置胰管支架等。胰管括约肌切开、BT括约肌注射和器械扩张的近期效果较好、远期再狭窄的机会较多。胰管支架术后约有20%经常发生急性胰腺炎，且容易阻塞或脱出，需定期更换。
（2）胰头部近胰管口的胰管结石，内镜用取石网篮或气囊导管取石。有报道用体外震波碎石或经内镜液电碎石，但成功率不高。
（3）合并胰腺段胆管狭窄，经内镜放置支架短期有效，但容易阻塞。多半年左右更换支架，远期有效率不足25%。
（4）合并胰腺假性囊肿，直径超过5cm，并贴近胃后壁或十二指肠者，经内镜行内引术成功后效果良好。
Rosch等报道一组1 000余例的内镜操作总成功率69%，其中胰头部胰管狭窄的成功率72%，胰体尾部胰管病变的成功率仅48%，疼痛缓解率85%，有24%需行外科／介入治疗。
三、外科／介入治疗
（一）适应证
（1）经内科药物或内镜治疗无效的严重腹痛。
（2）胰管狭窄梗阻或结石，胰管扩张直径＞0.5cm。胰管内高压是疼痛的主要因素之一。实践表明解除胰管梗阻、减压可有效缓解疼痛。有利于延缓病程进展。
（3）合并梗阻性黄疸、胰腺假性囊肿逐渐增大（直径＞5cm）、胰源性门静脉高压症、消化道梗阻。
（4）不能排除胰腺癌。
（二）治疗的原则
有效缓解疼痛，保护胰腺组织功能、减少内外分泌功能影响。
（三）治疗方式
大致分为引流术、切除术和神经阻断术三类。
1.经皮／鼻引流及支架置入术(https://www.daowen.com)
（1）胰管减压引流术
①外科切开手术的病例中有32.7%～40%有胰管狭窄、梗阻或结石、胰管扩张≥0.5cm，因此引流术在CP的外科治疗中应用最多。虽然手术方式很多，但由于介入开展已经在不断减少。
②介入引流及支架置入术，详见本书有关章节。
（2）胰、胆管双引流术：有些CP患者同时存在胰管和胆管梗阻扩张，可以采用经皮／鼻的同时引流，以减轻患者梗阻症状。
（3）胰腺假性囊肿引流术：具体有关治疗详见本书有关章节。
2.交感神经阻断术
详见本书第四篇中的顽固性疼痛介入治疗处理。
四、合并症的治疗
1.区域性门静脉高压
区域性门静脉高压（regional portal hypertension，RPH），也称为胰源性门静脉高压、胃脾区门静脉高压、节段性门静脉高压等，是一种较为少见的特殊类型的肝前型门静脉高压症，该类患者一般无肝脏基础疾病，门静脉主干压力正常，可由胰腺假性囊肿引起区域性门静脉高压。
由胰腺假性囊肿导致脾静脉回流受阻或脾静脉压力增高，脾静脉血流通过胃短静脉、胃后静脉逆流入胃底，导致孤立性胃底静脉曲张；胃底曲张静脉压力增高，血流经胃冠状静脉回流至门静脉的一条特殊的血液循环。其发病机制与治疗和临床常见的肝硬化导致门静脉高压截然不同，如果能够及时诊断，采取合适治疗方法，患者可痊愈。
（1）临床表现
①脾大、脾功能亢进
脾大是最常见的临床表现，发生率为52%～71%。多数脾大患者无临床症状，仅有少数可表现为脾区疼痛和全血细胞减少。脾脏血液回流障碍、脾脏淤血肿大引起脾功能亢进。
②消化道出血
RPH合并曲张静脉破裂出血的比例约为6.9%，主要表现为上消化道出血，由胃底和（或）食管下段曲张静脉破裂所致，但十二指肠静脉、结肠静脉曲张破裂出血的病例也时有报道患者可表现为呕血、黑便或便血。值得注意的是，部分患者出血量小、较隐匿，仅表现为缺铁性贫血和粪便潜血试验阳性。
③腹水和腹痛
静脉血栓形成通常不引起显著的腹水，只有患者同时合并肝硬化或因消化道出血行液体复苏致稀释性低蛋白血症时，才会产生。偶有患者因肠系膜乳糜管破裂而产生乳糜性腹水。静脉血栓很少引起腹痛，但有时难以区分CP原发病所致的腹痛和静脉血栓所致的腹痛。
（2）介入治疗
其治疗包括两部分：一是区域性门脉高压，二是胰腺假性囊肿。假性囊肿的介入治疗详见有关章节。
2.区域性门脉高压
（1）脾动脉栓塞术
治疗曲张静脉破裂出血的病例时有报道。将栓塞材料经导管选择性注入脾动脉远端小分支以阻断部分脾实质血流，同时保留部分正常脾组织。栓塞可使脾动脉血流量明显减少从而降低门脉压力，减轻食管、胃底静脉曲张，控制消化道出血和脾功能亢进，同时还保存了脾功能（图2-8-6）。
（2）球囊闭塞曲张静脉栓塞术（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）
图2-8-6 脾动脉栓塞术
A为间接门静脉造影示脾静脉未显影；B为经门静脉探查脾静脉阻塞；C为脾栓塞前；D为栓塞后。
最早由日本学者报道，其操作是经股静脉穿刺将导管置入并送至左肾静脉、胃肾分流处血管，再将球囊沿导管送至胃肾分流处，经球囊造影可见大量胃曲张静脉，随后注射明胶海绵颗粒、硬化剂至曲张静脉内，使之完全闭塞，最后采用球囊或者钢圈闭塞胃肾分流，该方法的止血有效率为79%～100%。
Saad等认为，内镜治疗食管曲张静脉的效果优于胃曲张静脉，但内镜治疗仍然是胃曲张静脉的一线治疗措施，只有当内镜治疗无效时才考虑行BRTO。85%的胃静脉曲张患者存在胃肾分流，BRTO仅对这些有胃肾分流途径的患者有效。对于无胃肾分流途径的患者可行经皮肝穿刺闭塞胃曲张静脉，这一方法可作为BRTO治疗无效时的补救措施。