急性胰腺炎的介入治疗
急性胰腺炎的介入治疗可以分为三个方面，持续性区域动脉灌注、CT引导下坏死区域引流、ERCP或鼻空肠管置入。
一、持续性区域动脉灌注
持续性区域动脉灌注（continuous regional arterial infusion，CRAI）已成为急性胰腺炎综合治疗方案中有效的治疗方法之一，国内外的相关研究及临床报道已经很多，尤其在日本的临床应用最广泛。
（一）理论依据
胰腺小叶多由许多相邻的小叶内动脉提供血液，各小叶内动脉呈分叉排列，其分支属于终动脉，之间没有丰富的吻合。由于胰腺微循环这一结构特征，如果小叶内动脉出现如痉挛、栓塞、微血栓形成等情况时，相应血液供应区域出现缺血、缺氧，胰腺小叶出现水肿、坏死，引发水肿性胰腺炎，甚至血胰腺屏障破坏，继发感染，加重导致坏死性胰腺炎。正常胰腺组织的供血量仅约占心输出量的0.8%，SAP病变时局部血流循环障碍，胰腺血流明显下降。全身静脉内给药，经血流到达胰腺组织并起作用的药物浓度较低，而通过介入胰腺局部给药，可明显增强局部药物浓度，提高治疗疗效。Mikami Y等对2组动物SAP模型用萘莫司他药物治疗，分别通过腹腔动脉灌注和颈内静脉给药后，结果测定腹腔动脉灌注组的血胰蛋白酶原激活肽浓度、血清IL-6水平及肺和胰腺内的药物浓度高于颈内静脉给药组。
（二）适应证及禁忌证
除非有强外科手术指征者，CRAI适用于急性胰腺炎前两期的治疗，且无明显禁忌证。
（三）治疗药物
（1）胰蛋白酶抑制剂：主要有抑肽酶、加贝酯、萘莫司他等。
（2）胰腺分泌抑制剂：主要抑制胰腺分泌，有5-FU和生长抑素。
（3）改善微循环障碍药物：包括低分子右旋糖酐、山莨菪碱、丹参等，能降低血液黏稠度、扩张血管、改善微循环。
（4）抗炎性反应介质的药物：包括皮质激素及特异性的磷脂酶A2抑制剂依地酸钠钙；抗生素的选择也非常重要。
急性胰腺炎的病程可分为三阶段，各阶段CRAI治疗方案如下：
第一阶段：为发病起至2周，主要变化是血容量的改变，此期是CRAI治疗的重点，灌注药物为萘莫司他、5-FU、生长抑素、抗生素及丹参。
第二阶段：为发病后3～4周，此期继续CRAI抗生素应用，停止使用酶抑制剂。
第三阶段：为发病4周后，此期一般停止CRAI。
（四）操作技术
（1）导管灌注部位
对胰头部炎症采用胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉的联合灌注；全胰腺的炎症采用胃十二指肠动脉和脾动脉的联合灌注。
（2）置管及灌注方法
经股动脉穿刺，插入5Fr Cobra或RH导管至上述动脉内，插管成功后，导管固定在穿刺部位，连接输液泵，24h药物持续注入直到患者症状缓解。
（五）注意事项
（1）必须将导管准确置入胰腺病灶的供血动脉内，保证到达胰腺组织的药物浓度。灌注的药物通过微量泵持续24h给药，可不间断地抑制胰腺分泌，尽快减轻和阻断胰腺组织的病理反应。
（2）因导管放置的时间较长，插入导管时要注意无菌操作。每日应消毒导管进入皮肤处及更换纱布，并定期向导管内注入肝素0.9%氯化钠溶液，防止导管内血栓形成。
（3）治疗过程中需定期复查CT，了解胰腺病变发展的情况。
（六）CRAI并发症及处理
与其他血管置管引起的并发症相似，可引起穿刺部位的血肿、血管内膜损伤、血栓形成及栓塞，可发生导管的堵塞、脱落等，但一般发生率较低。
（七）CRAI疗效评价
据文献报道，与外周静脉给药治疗急性胰腺炎相比，CRAI的临床治愈率明显增高，感染发生率及死亡率明显降低。CRAI治疗急性胰腺炎是一种有效的治疗方法，能明显提高胰腺局部的药物浓度，减少并发症，降低病死率，且方法简单。目前还需要进行前瞻性、大规模的动物实验及临床研究，同时不断研究急性胰腺炎的发病机制及开发新的药物，CRAI治疗急性胰腺炎的疗效会进一步提高。(https://www.daowen.com)
二、CT引导下坏死区域引流
急性胰腺炎导致胰腺坏死发生得很早，通常在发病初期就会出现，而坏死可以是弥漫性或者局限性的。
（一）适应证
（1）病情严重的患者，作为外科手术前的桥接治疗，先行微创CT引导下的引流。
（2）外科手术引流后，仍有未引流区域或部分，通常用于不能耐受手术者，或者作为外科手术的补充治疗。
（二）术前准备
（1）患者及器械准备，基本同常规介入穿刺引流。
（2）防治胰瘘和出血的准备参见本书其他章节。
（三）操作过程
（1）CT扫描确定最佳穿刺部位、进针深度及途径。由于胰腺所处的解剖位置较深，周围结构复杂，所邻重要器官多，胰腺穿刺对穿刺路径要求高，应尽量避开重要脏器如脾脏、结肠、大血管等，特殊情况下可以经过肝左叶或者胃。
（2）穿刺区域消毒及局部麻醉。CT复定位后常规消毒铺巾，局麻下在穿刺点作一小切口。
（3）穿刺针穿刺并置入导引导丝。在CT引导下分2～3步进针，直达靶点，再次CT扫描证实穿刺满意。穿刺成功后拔出针芯，先抽出液体做细菌培养和药敏试验，经穿刺针引入导丝，拔除穿刺针，沿导丝扩张管逐步扩张皮下组织，经导丝引入猪尾巴引流管，退出导丝，缝合固定引流管，包扎切口，用连接管同引流袋连接持续引流。扫描确定针剂及导管的位置是否最佳。
（4）经皮置入引流管，保留引流液进行生化、病理及基因等检测。对于胰腺脓肿，一般要选择大于等于12F的外引流管，保证引流管的侧孔位于脓腔或囊肿内。必要时可以放置多根引流管以达到充分引流。对于胰腺的假性囊肿，引流管直径可选择8F左右（图2-8-5）。
（5）经皮固定引流管防止脱落，连接引流袋。
图2-8-5 胰腺炎CT引导下坏死区域引流
A为急性胰腺炎术后辅助引流；B、C为胰腺炎假性囊肿经皮穿刺多支引流。
（四）术后处理
每日至少两次的冲洗，对于胰腺脓肿需用含有抗生素的0.9%氯化钠溶液冲洗，观察每日的引流量及引流液的性质，根据引流量来决定是否需CT扫描观察脓肿或囊肿的变化。一般引流管需放置十几天到一个多月。
（五）拔管标准
CT复查没有残余的脓液或囊液；连续两日以上的引流管每日的非脓性引流液量小于10ml。
（六）并发症及处理
CT引导下穿刺引流主要并发症是出血及对邻近脏器的损伤。出血大部分由急性胰腺炎本身所引起。穿刺引流引起的动脉出血包括动脉的损伤、假性动脉瘤的形成，可通过血管造影协助诊断及栓塞治疗。穿刺引流引起的静脉出血多可自限。对邻近脏器的损伤，比如对肠道的损伤，多不需要外科处理。术前肠道的充分准备及穿刺路径的选择非常重要。
（七）疗效评价
CT引导下经皮穿刺胰腺脓肿或假性囊肿的引流术能够缩短病程、提高临床治愈率，且创伤小、并发症少、治疗成功率高。
三、ERCP或鼻空肠管置入
1987年Neuhaus等、1988年Neoptolemos等分别将ERCP和EST用于AP的治疗，均发现内镜治疗可以明显减少并发症、降低病死率、缩短住院时间。龚锦文等研究了急性胆道和乳头源性胰腺炎早期内镜介入治疗价值及安全性，其中28例早期行内镜治疗，36例保守综合治疗。结果显示：保守综合治疗组出现不同程度的并发症，死亡1例，而内镜介入治疗组平均腹痛消失时间及血清淀粉酶恢复时间均明显低于保守综合治疗组，且没有保守综合治疗组的并发症与死亡病例。李兆申等通过对66例急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）早期ERCP、EST和内镜鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）治疗，结果证实ABP早期ERCP及内镜治疗是安全有效的。
目前多数学者认为，采用ERCP治疗创伤少、恢复快、疗效确切，并有同时进行检查及治疗等优点，且复发率低，预后较好，疗效明显优于传统常规治疗，成功率可达90%以上。中华医学会外科学会胰腺外科学组在总结了各方面意见后认为：凡伴有胆道梗阻胆源性胰腺炎者应该早期手术，手术方法可选经十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流或开腹手术。