胰腺癌粒子置入介入治疗
放射性碘125粒子置入的影像引导技术有CT、MRI及超声等，CT引导具有定位准确、空间分辨率高等优势，是胰腺癌放射性粒子置入最常用的引导技术。
一、操作步骤
（一）麻醉与消毒
图3-12-7 术前选择合适入路
进针时由于胃肠道受刺激收缩能避免穿刺针直接穿过胃肠道。
根据患者的状况，可以采用静脉全麻或局部麻醉进行放射性粒子置入，建议应用静脉全麻，麻醉师的帮助可以大大提高手术安全性，规避手术风险。根据手术部位消毒术野，执行无菌操作技术规范。
（二）手术入路
建议选择前入路进行穿刺，在充分肠道准备及药物应用的前提下，穿刺经过胃肠道通常是安全的（图3-12-7）。
（三）粒子置入
常规层厚1.0～5.0mm扫描，确定肿瘤部位，并在体表标记范围，根据TPS治疗计划，选择相应部位作为穿刺置入平面，并确定进针位置、角度和深度，在CT的引导下将粒子针穿刺入瘤灶预定位置。穿刺过程中注意避免损伤腹腔干、肠系膜上动脉等重要血管，遇有扩张的胰管，最好将胰液抽出，降低胰腺炎发生的风险。布针过程中，尽量做到平行进针，重复CT扫描提示粒子针穿刺到位后，根据TPS计划置入粒子，通过粒子针布源，粒子间距5.0～10.0mm。退针过程中经粒子针注入抗肿瘤药物（如替加氟、氟尿嘧啶），降低针道转移发生的概率。置入完成后即刻完成术后治疗质量验证，若验证存在冷区，立即根据治疗计划系统指示补种粒子，以满足剂量需求（图3-12-8）。
（四）粒子置入术中监护
操作过程中，实时生命体征监测十分必要，严密监测心率、血压和血氧饱和度，如有问题及时处理。
（五）术后处理
患者返回病房过程中，由专人护送，手术部位遮盖0.25mm铅当量的铅单。术后心电监护，待平稳后取消。
图3-12-8 粒子置入治疗过程
A，术前TPS计划穿刺路径；B，术后明确粒子位置；C，TPS验证是否存在冷区。
二、并发症及处理
（一）出血
肿瘤包绕腹腔干、肝动脉、肠系膜上动脉时，穿刺针可能损伤上述血管。此时拔除针芯后，血液可快速涌出。应重新插入针芯，并缓慢退针5.0mm，保持约1min后置入1～2颗粒子，出血大多可自行停止。辅助应用止血药物。如出血量较大（＞500ml），应迅速补充血容量，必要时行动脉造影明确责任血管，栓塞出血动脉，密切注意血压、脉搏变化。(https://www.daowen.com)
（二）胰腺炎、胰瘘
属于少见而严重的并发症，主要原因为穿刺过程中损伤胰管所致。如患者术后出现严重腹痛，查体提示腹膜刺激征，血尿淀粉酶升高，经影像学证实即可诊断。确认诊断后应及时引流，同时应用抑制胰酶分泌的药物，症状多可及时缓解。穿刺过程中避免损伤主胰管是最重要的预防措施。
（三）其他胃肠道症状
排除临床上胰腺炎、胰瘘等情况之后，恶心、呕吐等多与应用生长抑素有关，对症处理后多可缓解。
（四）粒子移位
粒子在术后可发生移位，迁移至肝、脾、胃或脱落游离至腹腔，可严密观察。
（五）其他少见并发症
如针道种植、神经损伤等，需个别特殊处理。
三、随访及疗效评估
（一）术后局部疗效评估
1.肿瘤大小及淋巴结改变
参考实体肿瘤的疗效评价标准1.1版。
完全缓解（CR）：所有靶病灶消失。部分缓解（PR）：靶病灶直径之和比基线水平减少至少30%。
疾病进展（PD）：以整个随访过程中所有测量的靶病灶直径之和的最小值为参照，直径和相对增加至少20%（如果基线测量值最小就以基线值为参照），除此之外，必须满足直径和的绝对值增加至少5mm（出现一个或多个新病灶也视为疾病进展）。
疾病稳定（SD）：靶病灶减小的程度没达到PR，增加的程度也没达到PD水平，介于两者之间，研究时可以直径之和的最小值作为参考。
2.肿瘤及淋巴结内部结构
肿瘤及淋巴结内部结构是评价粒子治疗的核心要素，是决定是否要继续治疗或者联合其他治疗的关键所在。评价方法包括超声造影、CT的平扫加增强、磁共振以及PET、核素扫描等，超声简单易行，容易推广，CT、磁共振及PET费用较高，但准确性更高。评价的主要因素包括：①是否强化或者增强，以及强化增强的程度；②粒子的分布变化等。
（二）临床疗效评估
包括生存质量和生存期两个方面。
（1）对于胰腺癌患者，生活质量改善显得尤为重要。具体包括KPS评分、疼痛评分、肠道梗阻和梗阻性黄疸的改善等。
（2）在判断局部疗效的基础上，定期随访患者的生存和生活质量的改善情况，一般45～60d进行定期随访，并记录患者1、2、3、5年的生存情况。