第一节 概 述
胰腺癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，恶性程度较高。胰腺癌的早期诊断仍较困难，尚缺乏有效的早期筛查手段，多数胰腺癌在发现时已处于中晚期，已失去根治性手术机会，仅有20%的患者具有手术指征，由于胰腺癌的特殊解剖位置、生理特性和生物学行为等因素，导致其预后较差，2年总体生存率不足20%，5年总体生存率＜5%，且发病率呈逐年上升趋势。美国2014年的统计研究表明，新发胰腺癌患者在男性中居第10名，在女性中则位于第9名，在恶性肿瘤死亡率排名上更是高居第4名。据《2013年中国肿瘤登记年报》统计，男性新发生的恶性肿瘤中胰腺癌位列第8位，在恶性肿瘤死亡率上位列第7位。
据统计，80%的胰腺癌患者发病过程中伴有梗阻性黄疸，亦称胰胆汁综合征，是胰腺癌最常见的并发症。该综合征最早由Bard和Pic描述，又称Bard-Pic综合征。胰头被十二指肠包绕，后方有胆总管，周围有较丰富腹腔神经丛，由于胰腺癌的快速浸润性生长特性，肿瘤常侵袭上述组织器官，引起进行性梗阻性黄疸，顽固性腹痛及十二指肠梗阻等症状。胰腺癌伴有梗阻性黄疸的致病基础即是由于胰头癌压迫进而引起胆总管梗阻，由于胆汁排入肠道发生障碍，胆道内压力升高，胆汁从肝细胞和毛细胆管逆流入血窦，使血中结合胆红素显著增加，引起全身皮肤黄染和脏器功能损伤，病情发展快。不仅如此，阻塞性黄疸还造成机体发生内毒素血症，肝脏血流动力学改变，氧自由基、肿瘤坏死因子、钙稳态失调等情况从而破坏了肝脏细胞、损害肝脏功能，进而导致机体各种酶学改变（丙氨基酸氨基转移酶、腺苷脱氨酶、碱性磷酸酶）、各种化学介质改变（白三烯、前列环素等）、各种细胞因子改变（肿瘤坏死因子、干扰素等），从而对机体其他脏器如：肾功能、肺功能、胃肠道功能等产生影响。临床上表现为进行性无痛性黄疸与胆囊增大，肝脏肿大，肠管内胆汁极少，以致大便呈灰白色，常有消化不良症状，上腹或左上腹胀痛，可有恶心、呕吐、腹胀、体重减轻，有时触及锁骨上肿大的淋巴结，也可出现腹水、糖尿病、血淀粉酶增高，晚期多有恶病质，多呈进行性加重及进行性消瘦、衰竭，合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛，甚至休克症状。
胰腺癌伴梗阻性黄疸患者因体质状况差、肝功能异常而无法行积极抗肿瘤治疗，严重影响患者生活质量及生存期。恶性梗阻性黄疸引起的高胆红素血症如不予治疗，可引起肝、肾、凝血功能及免疫功能严重损害，自然生存期仅1～2个月，为了保护患者肝功能及提高患者生活质量，尽早解除胆道梗阻至关重要，并为进一步的抗肿瘤治疗打好基础。只有有效引流才有机会进行针对病因的治疗。外科治疗包括外科手术根治切除术和姑息性外科胆肠吻合术，对于早期阻塞性黄疸，外科手术治疗是目前最重要的治疗方法之一，主要适用于肝外胆管梗阻，其优势在于：不仅能解除黄疸，同时可以去除造成梗阻的原因，如胰头癌或壶腹周围癌行Whipple手术（胰头十二指肠切除术），即切除远端胃、胰头、胰钩部、十二指肠全部、空肠上段，胆总管下段及局部淋巴结，亦有包括胆囊在内一并切除者。切除后将胆、胰、胃肠重建，重建有不同方式，常用的是Child法，即将胰腺空肠对端套入后按胰、胆、胃的顺序重建胃肠通道。对于肿瘤侵犯门静脉、肠系膜上静脉者，可行扩大切除，即将其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移植吻合术。为防止残胰复发肿瘤，主张行全胰腺切除。胰体尾癌可行胰体尾切除术。由此可见，手术治疗主要通过切除病变部位、胆管改道等实现，但手术治疗往往创伤性较大，中重度的阻塞性黄疸患者往往由于年龄、肿瘤的侵蚀、低蛋白血症、肝肾功能损害、营养不良等因素，使得术后并发症发生率和死亡率较高。
近年来，随着内镜和介入技术的进步，非手术治疗方法被越来越多地用于解除胆道梗阻，其中美国国立综合癌症网络（NCCN）2012年胰腺癌指南进一步肯定了姑息性治疗在晚期胰腺癌中的价值，对于无法行根治性切除的胰腺癌，若出现黄疸，该指南推荐内镜下放置胆道支架或经皮肝穿刺胆道引流术途径进行引流或行胆道旁路手术。目前，胰腺癌伴梗阻性黄疸患者常因肝功能衰竭或胆道感染死亡，而接受姑息手术治疗者可以明显改善预后。Sarr等曾统计10 000例姑息性手术解除胰腺癌致梗阻性黄疸的患者，手术组平均生存期为5.4个月，而未做胆道引流组患者仅为3.5个月。因此，姑息性手术治疗胰腺癌伴梗阻性黄疸已逐渐成为临床上的首选治疗方案。临床上解除黄疸的微创介入手术包括经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）和胆道支架置入术。
20世纪70年代，Soehendra等首次提出内镜下胆管支架引流术，随后经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）快速发展，将十二指肠镜经口、胃进入十二指肠，观测十二指肠乳头，行ERCP，该技术已由最初的诊断技术发展成为一项集诊断和治疗为一体的内镜技术。该技术是解除手术无法切除的恶性胆道梗阻很好的一种方法，并且创伤小，术后患者恢复快，对患者体质要求低，主观干扰小。尤其对中晚期胆管、胰腺肿瘤引起的梗阻性黄疸，应用十二指肠镜放置胆道内支架具有短期解除胆道梗阻，缓解黄疸，改善肝功能的作用，且患者顺应性好。较PTCD和外科旁路手术等，该术式具有创伤小、死亡率低、胆管炎、十二指肠穿孔和出血的发生率也较低的优势，不足之处为细菌被膜和胆泥等易沉积在塑料支架内壁，引起支架堵塞，再发黄疸或胆管炎，故不得不定期更换支架。一般塑料支架每3～4个月置换一次，金属膨胀内支架每6～8个月换一次。不仅如此，胰腺癌患者胆道支架置入存在一定困难，尤其是支架置换术。因此，胆道支架置入术虽有很好的应用前景，但需要相关技术设备的进一步完善。
胆道支架置入术目前虽面临一系列难题，但由于其显著的作用，在临床上仍广泛应用，近年来基于胆道支架疗法的新材料和疗法也不断涌现，最具代表性的即是放射性粒子胆道支架的出现，在放射性粒子支架在临床上逐渐开始用于胰腺癌梗阻性黄疸的治疗，该疗法很好地将放射性粒子治疗和胆道支架置入术结合起来。放射性粒子治疗肿瘤已有100多年的历史，其原理是将放射性同位素直接置入病灶区域，达到持续不断地释放射线杀灭肿瘤细胞的作用，将其与胆道支架结合起来能够有效防止胆道的再狭窄。早期使用的放射性同位素为钴-60、铱-192和镭-226，但这些同位素由于释放高能γ射线，较难防护，影响其在临床上的广泛应用。近年来，新型的放射性核素如金-198、碘-125和钯-103相继研制成功，并应用于临床，这为放射性粒子胆道支架的出现奠定了基础。国内外已有研究表明放射性粒子支架治疗肿瘤引起的梗阻性黄疸疗效显著，支架的通畅率能够长达10.2个月，显著优于常规胆道支架的7.2个月，将其应用于胰腺癌伴梗阻性黄疸具有广泛的应用前景。该疗法具有微创、精确、安全和并发症少等优势，与单纯胆道支架置入术相比，能够有效减少胆道狭窄的再发生率。
对于梗阻性黄疸，PTCD是目前最常用的治疗手段之一，并且具有较广泛适应证，可用于良、恶性梗阻性黄疸，高位或低位梗阻性黄疸以及轻、中、重度的梗阻性黄疸和外科手术后胆道狭窄、梗阻性黄疸病变等。尤其对高位左右肝内胆管均有梗阻，重度的梗阻性黄疸，外科手术后需要行长期胆汁引流者（如恶性梗阻性黄疸）更具有优越性。PTCD还具有以下优势：
①可以对左、右肝内胆管同时进行引流，其退黄、减压速度快，其内引流作用除减黄外还可避免胆汁等营养物质丢失，有利于改善消化功能。(https://www.daowen.com)
②可同时对肿瘤组织进行活体组织检查。
③简单、实用，创伤性相对小，成功率高，疗效显著、迅速，可做长期胆汁引流。如在梗阻的胆道置入胆道支架，可以去除携带的引流袋，减少患者心理和生活负担，提高患者生活质量。
④对无法手术者，结合动脉插管化疗栓塞或内放射治疗，还可进一步为梗阻性黄疸延长生存期或为行二期手术切除提供机会。
对不能手术切除的胰腺癌可行经导管动脉灌注化疗（TAI），该治疗肿瘤局部药物浓度较静脉用药高，所以可达到更好的治疗效果，在改善疾病相关症状、延长生存期、减少肝转移及发生肝转移后的治疗上均取得了令人瞩目的成绩。目前，该项治疗已成为恶性梗阻性黄疸姑息性疗法的理想选择。
PTCD和胆道支架置入具有微创性、可重复性等优点，已经成为恶性胆道梗阻非手术保守治疗的首选疗法。与其他疗法相比较，PTCD适应证较广泛，肝门区胆管梗阻和肝内病变所致的胆管梗阻更适合采用PTCD的介入治疗，经内镜途径失败者亦可通过此方法解除梗阻。据统计，梗阻性黄疸患者采用PTCD进行治疗的比例约占60%，是最常采用的姑息治疗方法。国内外研究学者指出，搭载125I粒子的胆道支架较传统支架可明显提高患者的生存期和胆道的通畅率。
以上两种术式即为临床上常用的针对胰腺癌伴梗阻性黄疸的姑息性介入手术。然而，在姑息性手术减黄前，是否需要PTCD减黄治疗，当总胆红素高于多少时需要减黄处理，医学界还有很大争议。多数学者认为，术前有效减轻黄疸可以改善肝功能，增强免疫力，提高下一步手术耐受性，减少手术风险及手术并发症。国内有学者研究报道，总胆红素大于170umol／L时需要术前减黄。但Pitt等研究报道，做PTCD减黄组的手术死亡率为8.1%，高于不做PTCD组的5.3%，且平均住院时间长（31.4dvs 23.1d），这提示术前减黄并无明显优势，国外多项研究观点与上述研究结果一致。因此，还需要进一步研究探讨术前减黄的必要性。
针对有介入或手术指征的病例，力争手术方式清除梗阻病灶、解除梗阻，而对不具备手术条件的病例多采用姑息性治疗，其中介入疗法（胆道支架置入术和PTCD）占主导地位，而对肝功能的保护，体内蓄积胆汁酸的代谢，胆汁的排泌的治疗上，临床上利用西药制剂以外，还可辅以中药制剂。梗阻性黄疸的中医治疗多以疏、清、通为原则，通过辨证对原因不同的证型分别施以：茵虎合剂（清热利湿、利胆导滞）；牛黄五花散（清热凉血、利胆解毒）；茵陈术附汤（温中化湿、健脾利胆）；膈下逐瘀汤（活血化瘀、化痰退黄）等治疗。阻塞性黄疸是湿、瘀为患，因此去湿利小便、通腑化瘀成为其重要治法。
当然，胆道支架置入术和PTCD在临床应用过程中也存在一系列的注意点，本章也将着重介绍两种术式的应用以及术前的评估、术后的护理随访等，以期广大读者对介入疗法在胰腺癌伴梗阻性黄疸治疗中的应用有一个全面认识和了解。