术前评估及围手术期处理
一、鉴别诊断
胰腺癌梗阻性黄疸常需与以下疾病鉴别。
1.壶腹癌
壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇区域。鉴别诊断要点为：
（1）黄疸是其最严重的症状，肿瘤早期即可出现，且程度严重。
（2）黄疸可以因为肿瘤坏死脱落出现间断性的黄疸减退，但不会降至正常。
（3）十二指肠低张造影可显示乳头部充盈缺损、黏膜破坏、“双边征”等。
（4）B超、CT、MRCP、ERCP等检查可显示胆管和胰管扩张，胆道梗阻部位较低，出现“双管征”，且胆胰管夹角大（图4-16-1）。
图4-16-1 壶腹部恶性肿瘤伴黄疸病例
患者，男，70岁。PTCD示壶腹部肿瘤胆管呈不规则状鹰嘴状，提示完全闭塞可能，球囊扩张后胆汁引流通畅。
2.胆总管下端癌
胆总管下端癌是肝外胆管癌的一种类型。鉴别诊断要点为：
（1）由于该部位管腔狭小，因此肿瘤早期出现黄疸，且黄疸较严重。
（2）临床上常伴发热、胆道感染、胆绞痛等。肿瘤溃疡破溃可出现胆道出血，继而出现黄疸波动，但总的趋势是进行性加重，致肝外胆管扩张和胆囊增大。
（3）体检时可以出现皮肤巩膜黄染，可触及增大的胆囊。
（4）B超、CT、MRCP、ERCP等检查可显示胆管扩张、胆囊增大；胆总管下端充盈缺损、狭窄、中断（图4-16-2）。
图4-16-2 胆总管下端恶性肿瘤病例(https://www.daowen.com)
患者，男性，69岁。PTCD造影胆总管下端呈偏心性不规则狭窄，内外引流7d后置入80mm×8mm胆道支架后，胆汁引流通畅。
3.胆石症
胆石症是一种良性疾病。鉴别诊断要点如下：
（1）胆石症往往反复发作，黄疸波动幅度较大，一般具有阵发性的腹痛或右上腹绞痛。
（2）在胆道完全梗阻伴有感染的情况下，可以出现温度较高的发热和寒战，即出现黄疸、腹痛和发热三联征。
（3）黄疸持续较长时间则出现大便颜色变浅或白陶土样便。
（4）实验室检查可见白细胞升高等感染表现及血清胆色素升高，以直接胆红素为主，同时伴有碱性磷酸酶升高。
（5）B超检查可以探及结石影及上方扩张的胆道系统；CT检查可以显示结石钙化影；MRCP、ERCP等都有助于两种疾病的鉴别。
二、术前准备
胰腺癌梗阻性黄疸只有解除梗阻，才能直接缓解上述症状。胰腺癌梗阻性黄疸介入微创治疗的术前准备包括以下内容：
（1）术前检查肿瘤标志物（CEA、CA19-9、POA、PCAA和DU-PAN-2等）、血常规、肝肾功能、出凝血时间、电解质、心电图、心脏B超，以了解患者全身及主要脏器情况，确定有无手术禁忌证，以便于术后观察对比。
（2）磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）、全腹增强CT或其他影像学方法以了解梗阻范围及程度，并评估腹部病变情况及转移情况。
（3）取得组织病理学诊断。
（4）碘过敏实验。
（5）术前一天洗澡，穿刺部位备皮。
（6）术前常规给予抗生素治疗预防感染。
（7）禁食，禁水12h。
（8）签署介入治疗及接受碘造影知情同意书，如需使用放射性粒子支架，需签署放射性治疗知情同意书。