梗阻性黄疸的内外引流介入治疗
一、适应证
胰腺癌压迫胆道引起胆道梗阻，黄疸持续加重，经影像和实验室检查证实的胆道梗阻合并近端胆道扩张，经非手术治疗效果不明显且无禁忌证者均可视为介入治疗的适应证。
二、术前准备
药品及手术器械、设备包括：Chiba针、套管针、2%利多卡因、造影剂、引流管、超滑导丝、超硬导丝、导管鞘、尖刀片、扩皮器、超声仪及DSA等。
三、操作及注意事项
1.选择穿刺点
通常选用腋中线入路，患者取平卧位，局部消毒铺巾，透视下观察T11椎体及右侧肋膈角的位置，选右侧肋膈角的两个肋间（多在8～9肋间）作为进针点，以与T11椎体平面呈20°～30°夹角为宜，进针时在X线透视或B超下定位，避开胸膜腔、胃肠道和大血管，且穿刺点应在肋骨上缘，以免损伤位于下缘的神经、血管。2%利多卡因进行局麻，深度应达肝包膜，局部刀片取一小切口，钝性扩张皮下组织。
2.胆道造影
采用千叶针水平刺向T11椎体右缘2cm处停止。用5ml注射器抽取稀释的造影剂，边注射边回抽，直至胆管显影，并缓慢流动呈树状胆道。继续注射20～30ml造影剂直至主要胆管显影。
3.胆道穿刺
经胆道造影后撤出千叶针，用套管针穿刺选定的胆管部位，一般选取胆管分支为宜，通常刺入胆管后可见管壁受压变扁，退出针芯，缓慢后退针套，观察有无胆汁流出，当有胆汁流出时送入导丝（图4-16-3）。(https://www.daowen.com)
4.胆道插管
胆道穿刺成功后，先送入较柔软的导丝，尽量使其进入胆总管，作内外引流时导丝需要通过肿瘤压迫狭窄段进入十二指肠，然后沿导丝推送外套管深入。撤出导丝，引流出部分胆汁，可注入少量造影剂，明确导管端的位置和胆道情况（图4-16-4）。换超硬导丝，可用相应的扩皮器扩张穿刺道，再置入引流管，观察胆汁是否能顺利流出，若流出困难则透视下调整管端位置，并注射造影剂观察其是否位于胆管内。可用0.9%氯化钠溶液注入导管，待胆汁自行流出，必要时可稍加抽吸。单纯的外引流可用猪尾巴导管置于狭近端，内外引流则采用多侧孔引流管，并将其远端置入十二指肠内，近端置入扩张胆管内，切忌将侧孔置于肝实质和肝包膜外，否则可能造成出血，胆汁腹腔瘘和导管堵塞。
5.引流管外固定
胆汁顺利流出后方可进行外固定。首先将导管固定线轻轻拉紧，旋紧接口固定器，剪去多余固定线（图4-16-5）。
图4-16-3 经皮置入导丝
图4-16-4 明确梗阻部位
图4-16-5 内外引流管置入