肠道梗阻的内支架介入治疗
一、十二指肠支架置入术
（一）适应证
（1）胰腺恶性肿瘤浸润、压迫引起胃窦、十二指肠、空肠近段管腔狭窄闭塞而造成的进食障碍。
（2）胰腺恶性肿瘤外科手术后吻合口狭窄等。
（3）外科手术前过渡期的姑息性治疗。
（二）禁忌证
肠管的内支架治疗并无绝对禁忌证，下述情况为相对禁忌证：
（1）狭窄不全梗阻，狭窄段尚有5mm以上孔径的通道。
（2）重度胃及食管静脉曲张出血期。
（3）上消化道急性炎症或溃疡活动期。
（4）有严重的出血倾向或凝血功能障碍。
（5）严重的心、肺功能衰竭。
（6）疑有小肠广泛粘连梗阻。
（7）严重恶液质病人。
（三）胃十二指肠支架相关的解剖要点
（1）胃的入口：贲门位于食管与胃的连接处。特点是上方的食管较狭小，下方的胃腔较大，且纵轴转向极大。这使支架容易移位和脱落，也容易顶到胃腔底壁，一是造成胃壁损伤和穿孔，二是造成人为梗阻。
（2）十二指肠梗阻治疗中，胃扩张经常成为导丝导管过幽门及支撑的障碍。术前充分的胃肠减压有利于胃腔恢复正常解剖特点，有利于支架放置过程的顺利进行。
（四）术前准备
1.器材准备
（1）牙托，超滑导丝，大于260cm的交换导丝，长260cm、粗0.97mm（0.038inch）的超硬导丝，镍钛合金超长导丝，导丝扭控手柄。
（2）聚四氟乙烯造影导管（直头或眼镜蛇导管），双腔造影导管。
（3）专用球囊扩张导管。
（4）支架输送释放系统。
（5）支架或被覆支架。主要包括：
①Z形支架：管径为20～25mm，两端可防止支架移位制成双喇叭状，柔顺性较差。
②Wallstent支架：管径为20～22mm，多丝编制的网状支架，横向张力差；且在曲度较大时，支架芒刺损伤肠壁的概率较高。
③镍钛合金支架：管径为20～25mm。单丝编织网状支架是十二指肠狭窄和梗阻最常用的支架。其优点为：支撑力较强，柔顺性好，两端可制成球形喇叭口。
（6）吸引器。
2.术前检查
（1）普通X线检查：通过腹部透视或摄腹部立、卧位平片，了解肠道梗阻程度和梗阻部位，判断完全性梗阻还是非完全性梗阻、单一部位梗阻还是多部位梗阻。
（2）胃肠造影检查：以小剂量稀钡行气钡双对比造影观察梗阻部位和程度，一般初步了解梗阻段情况即可。为避免钡剂沉淀于狭窄段近段，可用水溶性含碘对比剂进行灌肠造影。
（3）其他影像学检查：利用CT、超声等检查手段了解病变部位和其周围情况，以及有无腹水和腹水量等。
3.患者准备
（1）十二指肠梗阻者，术前12h禁食、禁水。
（2）术前肌内注射地西泮10mg，术前5min肌内注射山莨菪碱（654-2）20mg。
（3）对症处理：如营养支持，纠正水、电解质紊乱，肿瘤病因治疗，腹腔减压（腹水引流、导尿），以及冲洗和消毒瘘管等。
4.术者准备
（1）详细了解病史及实验室检查。
（2）向患者解释造影过程，解除患者顾虑。
（3）告知与知情同意程序。向患者家属交代可能出现的意外、术后可能出现的并发症并请其在手术知情同意书上签字。
（五）操作步骤
十二指肠的内支架治疗主要经口操作，包括以下步骤（图4-17-2）。
图4-17-2 十二指肠内支架置入步骤（以Z形支架为例）
A.经口将导丝送过十二指肠狭窄段远端；B.沿导丝送入支架输送导管；C.撤出导管内芯；D.沿输送导管送入支架至狭窄段；E.准确定位后释放支架。
（1）经口将超滑导丝送入胃内，并经导丝将眼镜蛇导管沿胃体大弯插至幽门部。
（2）旋转导管使之随导丝进入十二指肠，并尽可能将导丝越过十二指肠狭窄段，最好深入至小肠，对于导丝插入有困难者，可借助于胃镜将导丝引入。
（3）交换软头硬导丝。超滑导丝插入后，经导丝引入长交换导管并尽可能深入，再经交换导管穿入软头硬导丝。
（4）造影定位及预扩张。经硬导丝引入双腔导管或球囊导管行狭窄段造影并观察狭窄情况。
（5）送入输送器并释放支架。固定同轴释放鞘的内芯，后撤外鞘，释放支架。支架置入后退出输送器保留导丝，再引入双腔导管注入对比剂，观察支架扩张后肠腔通畅情况。必要时用注入温水的方法帮助支架加速扩张成形。
（六）术后处理
十二指肠内支架治疗术后一般不需做特别处理，只给适当抗感染、止血等预防性治疗即可。在明确梗阻已解除，患者一般状态明显改善，并观察2h无异常后，即可进流食，以后循序进食固体食物。
（七）并发症及处理
1.出血
通常为操作时轻微的十二指肠黏膜损伤或肿瘤组织被擦破引起，一般出血量较少，且支架放置后对肠腔管壁的支撑力具有压迫止血的作用，故少量出血不需特殊处理。出血量偏大时，可静脉输注止血剂或经内镜在出血点表面喷洒凝血酶等止血剂。远期出血易发生于支架置入2周后，与支架柔顺性差、喇叭口与肠壁成角、喇叭口端缘锐利以及使用带芒刺的支架有关；此时，可经原支架再套入柔顺性好、管径略粗、长度较长、喇叭口端缘光整的支架，并使支架端口超过原支架与正常肠管顺应相连。
2.十二指肠破裂穿孔
一般不易发生。但若操作者经验不足且操作手法过重，强行推送内镜或硬性插送支架推送器，则可引起肠壁破裂；也可因导引钢丝太软不能引导推送系统越过肠曲锐角而使推送器尖端顶破肠壁所致。因此，操作时手法要轻柔，在X线严密监视下操作，必要时用小肠镜及输送支架、遇有阻力时及时回撤调整方位、避免强行推送，是防止发生肠穿孔的关键。一旦发生肠壁破裂穿孔，应立即撤除器械终止操作，留置胃肠减压管，并加强抗感染治疗，必要时应行剖腹修补。
3.腹腔内出血
晚期肿瘤至肠梗阻时常与周围组织浸润粘连使其位置固定，移动度减少，因受支架推送系统的推移可使肠壁与粘连组织撕脱而引起腹腔内出血。若支架放置后数小时内出现不明原因的腹痛、腹胀及腰酸等症状，应考虑有腹腔内出血的可能，可行超声、腹腔穿刺以及CT检查等进一步明确诊断，同时密切监测生命体征，及时进行对症处理。处理主要是监测血压，一般给予立止血4u静脉滴注后出血即可控制，第2天腹痛、腰酸症状缓解。
4.支架移位脱落
正常情况下肠管具有收缩和蠕动功能，故一般来说十二指肠支架存在移位和脱落的可能。但十二指肠恶性梗阻大多因肠管本身或周围有肿瘤组织侵犯，肠管蠕动极为有限，甚至根本没有蠕动。这种病理特征使支架移位脱落的可能性大大降低。支架移位常与狭窄程度轻微而选择支架管径偏小、支架长度不足或置入偏位、单纯外压性狭窄而在支架置入后外压情况改善，以及肿瘤缩小使狭窄段管腔松懈等有关。支架移位常发生在支架置入后数天之内，且覆膜支架更易移位，尤其在某些抗肿瘤治疗见效以后。支架移位如未及时作复位调整，可造成支架脱落。用镍钛合金单丝编制的网状支架脱落后经常能自行排出，一般不会引起其他并发症。但若所用支架为切割型或附有倒刺（或芒丝）以及支架端缘为硬性锐角（如Z形支架），则不易脱落，但脱落后取出时风险较大。支架脱落造成肠道急性并发症者，需根据具体情况联合外科一同处理。
5.再狭窄或机械性肠梗阻
近期再狭窄或梗阻，可由于支架支撑力不足而未能使狭窄段有效扩张，支架端缘与近端肠壁成锐角，近端肠曲游离段过长而造成近端肠壁遮覆支架上口或脱入支架内产生梗阻。中远期发生再狭窄，常由于支架端口黏膜过度增生以及肿瘤向端口浸润或突入支架网眼向腔内生长而使管腔再度狭窄。选择喇叭口为杯形或内收形、支撑力强且径向及纵向柔顺性均好的支架，支架长度越过近端迂曲游离段或足以通过锐性拐角，能使正常肠段与支架口顺应衔接，常可避免发生近期再狭窄或机械性梗阻。配合病因治疗则可延迟肿瘤浸润生长造成再狭窄的发生时间。再狭窄发生后可经原有支架再置入1枚支架，长度须足以越过狭窄段。
6.支架后黄疸、胰腺炎
未手术的胰腺癌十二指肠支架，尤其是降部支架置入后或胰腺术后胆道开口附近肠道支架术后部分出现黄疸，多发生于术后48h内，临床表现为皮肤巩膜进行性黄染，可伴发热，血检肝功能提示胆红素明显偏高；部分患者出现中上腹持续性疼痛，血尿淀粉酶检查提示明显升高；CT或MRI提示胆管、胰管明显扩张。出现此病情变化考虑为支架操作过程中局部损伤及支架与组织接触后局部反应造成十二指肠乳头胆道开口或术后胆道开口处组织水肿，阻碍了胆汁、胰液的正常流出，造成梗阻性黄疸、轻度水肿型胰腺炎。为避免上述情况，支架术前尽可能完善上腹部CT、MRI以明确是否已出现胆道梗阻征象，如已出现黄疸，应先处理然后再考虑肠道梗阻。术后出现以上症状可暂予禁食，抗炎、抑酸、抑酶、保肝治疗，一般5～7d症状会逐渐缓解，待指标正常后可继续进食。
二、结直肠支架置入术
1991年，Karnel等报道了采用金属支架置入术治疗结肠恶性狭窄的结果；1993年，Cwikiel等应用金属支架成功治疗1例乙状结肠癌伴结肠膀胱瘘。近年来，国际上应用金属支架治疗结肠、直肠狭窄和肠瘘已屡见报道，但受制于操作技术、配套器械或其他因素，目前经肛门放置内支架主要局限于直肠及乙状结肠。横结肠距肛门较远，须经乙状结肠、结肠脾曲等多个小角度弯曲，因而明显增加了经肛门输送及放置内支架的技术难度，而且对内支架及输送器材的制作也有特殊要求。笔者在结肠镜的引导下，采用国产镍钛合金支架和特制同轴推送器，成功地完成了高位横结肠的内支架治疗，并获得了解除肠道梗阻的良好效果，从而为经肛门实施横结肠内支架置入术，解除高位结肠梗阻提供了姑息性无创治疗新方法。
（一）适应证
（1）胰腺恶性肿瘤浸润、压迫引起的结肠、直肠狭窄或阻塞以及肠瘘等。
（2）外科手术后吻合口狭窄等。
（3）外科手术前过渡期的姑息性治疗。(https://www.daowen.com)
（二）禁忌证
无绝对禁忌证，下述情况为相对禁忌证：
（1）狭窄伴不全梗阻，狭窄段尚有5mm以上孔径的通道。
（2）重度内痔或肛周静脉曲张出血期。
（3）急性炎症、溃疡性结肠炎出血期。
（4）有严重的出血倾向或凝血功能障碍。
（5）严重的心、肺功能衰竭。
（6）疑有小肠广泛粘连梗阻。
（7）严重恶液质病人。
（三）结直肠支架相关的解剖要点
（1）结肠具有结肠袋结构，在支架放置过程中是导丝导管推进的障碍。必要时需要使用结肠镜。
（2）结肠在乙状结肠、直肠乙状结肠交界、结肠肝曲和脾曲等处有大角度的转折，在整个支架置入过程中是不利因素。
（3）直肠前临泌尿或妇科脏器，而且直肠下段躯体神经敏感，较容易引起支架相关的不适反应。
（四）术前准备
1.相关器材准备
（1）超滑导丝，大于260cm的交换导丝，长260cm、粗0.97mm（0.038inch）的超硬导丝，镍钛合金超长导丝，导丝扭控手柄。
（2）聚四氟乙烯造影导管（直头或眼镜蛇导管），双腔造影导管。
（3）专用球囊扩张导管。
（4）支架输送释放系统。
（5）支架或被覆支架。主要包括：①Z形支架：管径为25～30mm，因柔顺性较差，在结肠较直部位可以使用，在曲度较大和远距离放置时难度较大；②Wallstent支架：管径为20～22mm，多丝编制的网状支架，横向张力差；③镍钛合金支架：单丝编织的网状支架也是结直肠梗阻较常用的支架。其柔顺性好的特点更适用于过结肠肝曲和脾曲的治疗。放置于结肠及直肠的支架管径为25～30mm，横结肠支架管径为20～22mm。
（6）吸引器。
（7）结肠镜。可借助结肠镜观察梗阻段下端情况，同时，由于结肠特有的袋形结构给高位结肠支架放置过程中导丝导管的插送带来了困难，结肠镜具有很好的导向作用。
2.术前检查
（1）普通X线检查：通过腹部透视或腹部立、卧位平片，了解肠道梗阻程度和梗阻部位，判断完全性梗阻还是非完全性梗阻、单一部位梗阻还是多部位梗阻。
（2）灌肠造影检查：以小剂量稀钡行气钡双对比造影，观察梗阻部位、程度和有无结肠直肠瘘等，一般初步了解梗阻段情况即可。为避免钡剂沉淀于狭窄段近段，可用水溶性含碘对比剂进行灌肠造影。
（3）其他影像学检查：利用CT、超声等检查手段了解病变部位和其周围情况，以及有无腹水和腹水量等。
3.患者准备
（1）直肠、结肠梗阻者，术前要做清洁灌肠。
（2）术前肌内注射地西泮10mg，术前5min肌内注射山莨菪碱20mg。
（3）对症处理，包括：营养支持，纠正水、电解质紊乱，肿瘤病因治疗，腹腔减压（腹水引流、导尿），以及冲洗和消毒瘘管等。
4.术者准备
（1）详细了解病史及实验室检查。
（2）向患者解释造影过程，解除患者顾虑。
（3）告知与知情同意程序。向患者家属交代可能出现的意外、术后可能出现的并发症并请其在手术知情同意书上签字。
（五）操作步骤
结肠、直肠的内支架治疗主要经肛门进行操作，其具体步骤如下（图4-17-3）。
图4-17-3 结肠内支架置入步骤
A.经肛门将导丝送入结肠狭窄段远端；B.沿导丝送入支架输送导管；C.撤出导管内芯；D.沿输送导管送入支架至狭窄段；E.准确定位后释放支架。
（1）将超滑导丝穿入猎人头导管，并使其头端露出1～2cm，在X线监视下经肛门插入导管导丝；利用导丝扭控器，并旋转导管使其沿乙状结肠弯曲的肠腔逐步深入，遇有阻力时固定导管深插导丝，并利用导丝导管的相互交替作用使之挤入深部肠腔直至通过狭窄段。对高位结肠狭窄或完全性结肠梗阻预计不能由导管直接插入导丝者，则在X线监视下先将结肠镜插至狭窄或梗阻部位，经结肠镜将超滑导丝送过狭窄或梗阻部位的潜在腔隙，并使之深入梗阻段上端肠腔。
（2）交换软头硬导丝。超滑导丝插入后，经导丝引入长交换导管并尽可能深入（使用结肠镜插送导丝时可同时经结肠镜送入交换导管），再经交换导管穿入软头硬导丝。
（3）造影定位及预扩张。经硬导丝引入双腔导管或球囊导管行狭窄段造影并观察狭窄情况。
（4）送入输送器并释放支架。固定同轴释放鞘的内芯，后撤外鞘，释放支架。支架置入后退出输送器保留导丝，再引入双腔导管注入对比剂，观察支架扩张后肠腔通畅情况。必要时用注入温水的方法帮助支架加速扩张成形。
（六）术后处理
结直肠内支架治疗术后一般不需做特别处理，只需给予适当抗感染、止血等预防性治疗即可。在明确梗阻已解除，患者一般状态明显改善，并观察2h无异常后，即可进流食，以后循序进食固体食物。
（七）术后并发症及处理
1.出血
操作时轻微的肠黏膜损伤或肿瘤组织被擦破很难完全避免，但由此产生的出血量一般较少，且支架放置后对肠腔管壁的支撑力也起着压迫止血的作用，故少量出血不需特殊处理。出血量偏大时，可静脉输注止血剂或经结肠镜在出血点表面喷洒凝血酶等止血剂。远期出血易发生于支架置入2周后，与支架柔顺性差、喇叭口与肠壁成角、喇叭口端缘锐利以及使用带芒刺的支架有关；此时，可经原支架再套入柔顺性好、管径略粗、长度较长、喇叭口端缘光整的支架，并使支架端口超过原支架与正常肠管顺应相连。
2.结肠破裂穿孔
一般不易发生。但若操作粗暴，强行插送结肠镜或硬性插送支架推送器，则可引起肠壁破裂；也可因导引钢丝太软不能引导推送系统越过肠曲锐角而使推送器尖端顶破结肠壁。故操作时手法要轻柔，在X线严密监视下操作结肠镜及输送支架、遇有阻力时及时回撤调整方位、避免强行推送，是防止发生结肠穿孔的关键。一旦发生肠壁破裂穿孔，应立即撤除器械终止操作，留置胃肠减压管，并加强抗感染治疗，必要时应行剖腹修补。
3.腹腔或盆腔内出血
晚期肿瘤至结肠梗阻时常与周围组织浸润粘连使其位置固定，移动度减少，因受结肠镜及支架推送系统的推移可使肠壁与粘连组织撕脱而引起腹腔或盆腔内出血。若支架放置后数小时内出现不明原因的腹痛、腹胀及腰酸等症状，应考虑有腹腔或盆腔内出血的可能，可行超声、腹腔或盆腔穿刺以及CT检查等进一步明确诊断，同时密切监测血压及生命体征，及时进行对症处理。笔者曾遇1例乙状结肠梗阻经结肠镜未能插入导丝者，术后3h出现腹痛、腰酸，经阴道后穹隆穿刺有盆腔积血；因监测血压稳定，仅给予血凝酶4U静脉滴注后出血控制，第2天腹痛、腰酸症状缓解。
4.疼痛及刺激症状
结肠支架置入后，多数患者无异常感觉。但因直肠位于盆腔底部，且直肠下段感觉敏感，故直肠支架放置不当会有明显不适感，可出现疼痛、便意、肛门下坠感等刺激症状。为减轻患者不适感，选择支架管径勿过粗（小于30mm）、支架下端放置位置勿过低（距肛管应30mm以上）、支架喇叭口不宜朝向肛门端（减少喇叭口对肠壁刺激）。
5.支架移位脱落
结直肠除了收缩和蠕动功能外，还有强有力的集团推动性收缩，故一般来说结肠支架较其他胃肠管腔内支架更易移位和脱落。支架移位常与狭窄程度轻微而选择支架管径偏小、支架长度不足或置入偏位、单纯外压性狭窄而在支架置入后外压情况改善，以及肿瘤缩小使狭窄段管腔松懈等有关。支架移位常发生在支架置入后数天之内，且覆膜支架更易移位。尤其在抗肿瘤治疗见效以后。支架移位如未及时做复位调整，可造成支架脱落。用镍钛合金单丝编制的网状结肠支架脱落后常能自行排出，也可用冰水灌肠后借助结肠镜或用手指直接从肛门取出，一般不会引起其他并发症。但若所用支架为切割型或附有倒刺（或芒丝）以及支架端缘为硬性锐角（如Z形支架），则不易脱落，但脱落后取出时风险较大。支架脱落造成肠道急性并发症者，需根据具体情况联合外科一同处理。
6.再狭窄或机械性肠梗阻
近期再狭窄或梗阻，可由于支架支撑力不足而未能使狭窄段有效扩张，支架端缘与近端肠壁成锐角，近端肠曲游离段过长而造成近端肠壁遮覆支架上口或脱入支架内产生梗阻。中远期发生再狭窄，常由于支架端口黏膜过度增生以及肿瘤向端口浸润或突入支架网眼向腔内生长而使管腔再度狭窄。选择喇叭口为杯形或内收形、支撑力强且径向及纵向柔顺性均好的支架、支架长度越过近端迂曲游离段、或足以通过锐性拐角、能使正常肠段与支架口顺应衔接，常可避免发生近期再狭窄或机械性梗阻。配合病因治疗则可延迟肿瘤浸润生长造成再狭窄的发生时间。再狭窄发生后可经原有支架再置入1枚支架，长度须足以越过狭窄段。
（八）术后随访
（1）常规每月行消化道造影，并根据进食及腹胀情况决定是否需即刻检查。
（2）常规每周查肝肾功能、血常规、电解质及凝血功能等生化指标，了解全身情况及胆红素情况，如遇梗阻性黄疸，需及时行PTCD或ERCP减黄。
（3）如遇出血、疼痛及再次呕吐、排便、排气停止等症状及时就诊，并了解原因，及时处理。
图4-17-4 胰体癌所致十二指肠水平段梗阻支架置入术
A为术前造影，B为支架置入后造影，C为球囊扩张造影，D为支架置入后再造影。
图4-17-5 胰头癌所致十二指肠降段梗阻支架置入术
A为术前造影，B为球囊扩张造影，C为支架置入后造影。
图4-17-6 胰尾癌所致结肠梗阻支架置入术
A为术前造影，B为支架置入后造影。注释：先行小肠管置入术了解小肠梗阻情况。