影像引导下腹腔神经丛阻滞术
一、C型臂DSA引导阻滞术
目前影像引导下行腹腔神经丛毁损有很多方法。有学者认为超声整体观差，探头位置及操作经验对疗效有一定影响；CT可清楚显示动脉、肾等软组织，疗效更好，但价格昂贵、放射剂量大、不能实时监控等缺点限制了其应用；也有学者认为X线引导简便易行，影像清晰、直观、整体感强并可动态观察，因此X线透视目前仍是腹腔神经丛阻滞的基本影像引导方法。但C型臂引导下造影不能提示是否穿刺到器官，也无法判断针尖在椎体前方的确切距离和注射溶液的实际扩散范围，存在着一定的不足。
C型臂DSA CT引导下阻滞步骤：
（1）X线引导下，于第12肋缘（相当于第1腰椎棘突平面）距脊柱中线5～7cm处作为进针点。条件许可，建议DSA行CBCT扫描重建后，进行精确穿刺。
（2）用有标记的长10～12cm的穿刺针，刺向第一腰椎侧面，针体与矢状面呈45°角，针尖略向内。若触及椎体，后退针少许，针尖改为略向外。
（3）注射0.9%氯化钠溶液50～60ml，推开后腹膜和下腔静脉，继续向前推进，使针尖越过椎体1.0～1.5cm。
（4）回吸无血后，注射0.25%布比卡因30ml，观察10～15min。
（5）如患者出现疼痛缓解或消失、腹部有温热感、听诊肠鸣音活跃、血压下降等，则证实有效。
（6）注入造影剂，观察分布情况，5min后再注入无水乙醇10～20ml退针时先注射0.9%氯化钠溶液2ml。注射药物后，患者保持侧卧位30min，使药液尽量向对侧扩散。
二、CT引导阻滞术
1.穿刺方法
选择进针方法的原则是避开大血管和腹腔内脏器官，减少对其损伤。术前须仔细分析上腹部影像，了解主动脉、腹腔动脉干和肠系膜上动脉的具体解剖部位，以及经皮到达腹腔动脉干的径路中可能遇到的脏器。
（1）患者取俯卧位，在T12～L1之间横断扫描，层厚、层距均为5mm，选出最适合穿刺的层面，标记进针点。条件许可，建议CT行三维图像重建后进行。
（2）用23G带游标穿刺针向前内上方穿刺，穿刺过程中反复CT扫描，指引穿刺进针的方向和深度。
（3）CT扫描确定针尖的位置正确后，先注入含1%利多卡因5ml和欧乃派克（碘海醇）5ml的混合液，观察造影剂在腹主动脉周围扩散的范围。
（4）造影剂扩散影像良好，15min后，缓慢注入20ml无水乙醇。术后患者保持俯卧1h后仰卧平躺12h。监测血压、心电，补液并对症处理。
2.CT引导穿刺优点
（1）横断面成像，避免影像前后重叠，且可进行薄层扫描，能确保穿刺准确性。
（2）分辨力高，可清楚显示腹腔组织器官，对选择穿刺点、进针路线、深度、避免损伤重要脏器非常重要。(https://www.daowen.com)
（3）CT显示屏上模拟标记穿刺点、进针角度、深度，指导术者准确进针。
（4）准确显示乙醇（混合造影剂）的弥散范围，以判定乙醇用量是否充足，乙醇有无渗漏至腹腔等。
三、MRI引导阻滞术
在所有辅助方法中，MRI可以提供最接近于实际解剖结构的影像，临床上将其作为微创介入手术的影像引导方法。患者通常俯卧位，采用后入路进行手术。MRI影像可以提供矢状面图像，使术者充分了解解剖结构与穿刺针位置。术中必须应用特制的穿刺针，不能应用普通金属针。此外，MRI还可以清晰地显示软组织影像，如肾脏、输尿管、脊髓及主动脉等。不需要注入造影剂，可以用0.9%氯化钠溶液代替。同时还可以提供三维图像。上述优点均可显著减少因穿刺不准确而带来的并发症，同时还可缩短手术时间。
四、超声引导阻滞术
1.体表超声引导
能清晰地显示腹腔内血管及周围结构，并可依据血管标志，依靠化学药物的弥散作用，寻找并有效毁损腹腔神经丛。操作步骤为：
（1）通常患者取平卧位，先行腹部B超扫描，靶区域定于腹腔动脉干起始平面，腹主动脉旁侧，根据超声显像定位皮肤穿刺点。
（2）在B超动态监测下进针到靶区域，进行诊断性阻滞后注入神经毁损药物。
（3）通常超声探头在剑突下沿胰腺长轴横切，显示位于胰腺背侧大血管旁的腹腔神经丛和肠系膜上丛。探头中点垂直于胰体后方腹腔动脉及肠系膜上动脉根部，以腹腔动脉干根部旁侧为靶目标，穿刺角度一般与其呈20°～30°夹角，尽可能避开胃窦、胃壁、胰腺组织及增粗的肿瘤血管。
（4）设置好穿刺角度和线路后消毒、铺巾，局部麻醉。进针后，抵达靶目标时针尖有明显的抬举性搏动。
Caratozzolo等应用超声引导对12名胰腺癌患者进行腹腔神经丛乙醇毁损，通过前路穿刺手术，术后患者疼痛明显好转，仅1名患者出现左侧胸腔少量积液，2名患者轻度腹泻。
2.内镜超声引导
内镜超声可引导腹腔神经丛阻滞，应用线阵式超声内镜能将药物注射于腹腔神经节区域，用于治疗由胰腺癌等腹部疾病引起的剧烈腹痛。腹腔神经节与胃腔相邻，穿刺距离近，定位准确，损伤和并发症较少，其操作简单，患者痛苦小。常用方法是：
（1）内镜超声显示腹腔干根部，向左右两侧旋转探头，直至腹腔干根部在屏幕上刚刚消失而腹主动脉仍然显示，将其作为神经丛位置的影像标志。
（2）将充满0.9%氯化钠溶液的内镜超声穿刺针经活检通道置入内镜，实时监测下穿刺入腹腔神经丛区域；
（3）注射2%利多卡因5ml然后注射无水乙醇10ml。注射后通过内镜超声可见云雾状回声。腹主动脉的另一侧神经丛区域，重复上述操作。
应用这种方法甚至可以进行门诊治疗，仅需对患者轻度镇静即可。Wiersema等应用内镜超声引导治疗了30名上腹部癌痛患者，其中25例为胰腺癌患者，79%～88%的患者术后第2、4、8、12周疼痛得到明显缓解。Gunaratnam等报道应用内镜超声引导对58名无法手术切除的胰腺癌患者进行了腹腔神经丛毁损，通过术后6个月的随访发现，有78%的患者疼痛得到了完全缓解。有研究发现通过超声引导可以减少腹腔神经丛毁损的并发症，尤其是通过前入路进行手术。Gress等对CT引导和内镜超声引导进行了比较，应用内镜超声引导对10名患者进行腹腔神经丛毁损，有50%的患者疼痛得到明显缓解，通过随访发现在第8周40%的患者无明显疼痛，在第24周该比例为24%，而通过CT引导进行治疗的8名患者，有效率仅为25%，且在第12周随访时仅有1例患者疼痛得到一定程度的缓解。
神经阻滞为主的微创介入治疗对胰腺癌疼痛有良好的疗效，将给胰腺癌患者带来福音。鉴于胰腺癌疼痛的多源性和临床表现的多样性，胰腺癌疼痛的镇痛措施也应根据疼痛原因、程度、性质以及患者体质等，采取个体化原则，进行微创介入治疗。有关顽固性疼痛介入治疗后的内科治疗详见本书有关内容。