术前评估及围手术期处理
一、术前评估
（一）临床症状
通常，早期胰腺癌没有任何特异性症状，有些患者是在体检时发现胰腺有肿块或肿瘤标志物升高，才进而确诊胰腺癌。一般而言，胰腺癌的临床症状取决于肿瘤的位置、大小、有无转移灶以及是否侵犯周围的器官等。最常见的症状主要是消化道表现如：上腹部不适、腹痛、皮肤巩膜黄染（黄疸）、腹泻、体重减轻（进行性消瘦）等。
1.皮肤巩膜黄染（黄疸）
该症状的出现，主要是因为肿瘤位于胰腺头部或钩突。由于该部位的肿瘤压迫胆总管，导致胆汁引流不畅，从而使得胆汁内胆红素入血。因此患者可出现皮肤、巩膜黄染。此外，由于入血的胆红素只能通过尿液排出体外，因此小便可呈深黄色。同时，由于胆红素无法进入肠道，无法通过粪便排出体外，因此粪便颜色会变浅，典型的表现为白陶土样大便。
2.呕血、黑便
该症状的出现，主要是因为肿瘤位于胰腺体尾部，并同时侵犯或压迫胃或食管引流的静脉，导致静脉回流不畅，引起与肝硬化相似的胃底和食管静脉曲张。由于曲张静脉压力大，因此容易出现静脉破裂出血，若出血量较大，可表现为呕血伴黑便；若出血量较小，可仅表现为黑便或粪便检查提示粪隐血阳性。
3.腹泻
腹泻主要原因是肿瘤侵犯血管旁的神经，导致自主神经功能紊乱，从而出现腹泻。此外，如果肿瘤破坏了胰腺的外分泌功能，即胰腺无法正常分泌消化酶，参与食物的消化，可出现脂肪泻，即食物中的脂肪无法得到分解消化，导致脂肪从大便排出。由于脂肪密度小于水，因此可在大便上看到漂浮油滴。
4.腹痛
早期胰腺癌可表现为上腹部不适伴轻度隐痛。后期症状加重，可出现中上腹部阵发性刺痛或钝痛，夜间疼痛多加重，常表现为进行性加重，可同时放射至腰背部，弯腰屈膝可缓解，这是胰腺癌典型的疼痛表现。有时进食油腻食物后可诱发疼痛或加重疼痛。
（二）诊断方法及鉴别诊断
1.血清肿瘤标志物
在胰腺癌诊断中，与单纯CA19-9相比，CEA联合CA19-9后，诊断敏感性降至37%，但特异性却高达84%。最近一项研究表明CA125、CA19-9和LAMC2可显著提高胰腺癌的诊断敏感性和特异性。此外，CA125联合CA19-9可明显提高诊断敏感性，因为约20%CA19-9阴性的胰腺癌患者中，CA125可明显上升。
2.CT
多排螺旋增强CT多用于疑似胰腺癌的诊断以及评估肿瘤是否可切除、是否侵犯血管以及有无转移。各种CT表现对胰腺癌的诊断敏感性和特异性如下：低密度病灶（敏感性：75%；特异性：84%）、胰管扩张（敏感性：50%；特异性：78%）、胰管中断（敏感性：45%；特异性：82%）、远端胰管萎缩（敏感性：45%；特异性：96%）、胰腺边界不清（敏感性：15%；特异性：92%）、胆总管扩张（敏感性：5%；特异性：92%）。总的来说，多排螺旋CT诊断胰腺癌的准确性为90%。对于明确胰腺癌是否可切除，多排螺旋CT准确性为85%～95%。
3.PET
两篇荟萃分析提示在诊断胰腺癌上，18F-氟脱氧葡萄糖PET联合CT与目前诊断方法相比，无明显优势。但另一篇荟萃分析表明PET联合CT和超声内镜诊断准确性较高，因为PET具有高敏感性，而CT和超声内镜具有高特异性。但单纯PET在诊断胰腺癌上有一定的局限性，包括将胰腺炎性包块误诊为胰腺癌而导致假阳性、高血糖而导致假阴性。
4.MRI
一些研究表明以钆为对比剂的MRI的胰腺癌的诊断敏感性和特异性分别为83%～85%和63%，与多排螺旋CT的敏感性（83%）和特异性（63%～75%）无明显差异。两项研究表明弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）有助于鉴别肿块性胰腺炎和胰腺癌。但也有研究持相反的观点，认为DWI不能鉴别慢性胰腺炎和胰腺癌。MRI-DWI在诊断胰腺癌中可能优于CT，因为前者无辐射，且也能精确描述胰腺病灶。MRI胰胆管造影可以无创地显示胆管和胰管的形态，因此可能可以替代经内镜逆行性胰胆管造影术来诊断小胰腺癌。
5.超声内镜
一些研究表明超声内镜对胰腺癌的诊断准确性优于多排螺旋CT。前者的诊断敏感性高达98%～100%，而后者敏感性为86%。一项荟萃分析提示有对比剂的超声内镜的诊断敏感性和特异性分别为94%和89%。其次，超声内镜引导下细针穿刺活检的诊断准确性超过85%。一些新技术，包括扇形穿刺手法、慢拉法以及液态活检可进一步提高超声内镜的诊断准确性。目前细胞块和核心组织取样技术可为病理检查提供更多的组织，从而做其他一些辅助检查，包括KRAS等基因检测以及化疗药物敏感性检测。
6.鉴别诊断
肿块型胰腺炎和其他胰腺恶性肿瘤，如淋巴瘤，需要与胰腺癌鉴别。临床上，首个需要排查鉴别的疾病是自身免疫性胰腺炎。它分两个亚型：Ⅰ型病理学特征是淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎，是IgG4相关性疾病；Ⅱ型病理学特征是中性粒细胞浸润胰管上皮细胞，与IgG4无关。自身免疫性胰腺炎主要通过临床表现、血清学指标、影像学表现及病理学检查来与其他疾病鉴别。对于自身免疫性胰腺炎，IgG4通常会升高；但也有4%～7%的胰腺癌患者出现血清IgG4水平升高。CT中胰腺或胰头弥漫性肿胀伴延迟强化、包膜样边缘的表现，是自身免疫性胰腺炎较典型的特征。经内镜逆行性胰胆管造影术中，主胰管不规则狭窄高度提示自身免疫性胰腺炎。对于局灶性自身免疫性胰腺炎，超声内镜引导下穿刺活检是必需的。激素诊断性治疗后，临床症状、血清学异常指标、CT表现明显改善者，可确诊自身免疫性胰腺炎，而排除胰腺癌。
7.临床诊断
虽然病理学依据是诊断胰腺癌的金标准，但有很多因素限制或影响病理学依据的获得，包括以下5种因素：
（1）胰腺解剖位置较深，位于腹膜后；此外，胰腺组织较脆弱，因此临床活检取材困难，同时胰液有腐蚀作用，可有一定出血或胰瘘的风险。
（2）患者配合临床活检的依从性较差，对活检可能存在一定抵触心态，拒绝行病理活检。
（3）我国经济发展水平、医疗水平及技术水平参差不齐，很多医疗机构缺乏比较先进的微创活检设备和有丰富经验的临床医师。
（4）即使在有条件的三级医院，以内镜超声为主的穿刺活检成功率也仅为70%～80%，仍有20%～30%的可疑患者不能获得病理诊断。在2006—2011年对上海市胰腺癌患者的调查显示，在892例临床诊断胰腺癌患者中，经病理学证实的仅占51.3%。
（5）多次穿刺活检阴性患者。
因此，胰腺癌的诊断非常需要可靠的临床诊断标准来评估。本研究采用2012年中国胰腺癌临床诊断标准。
（1）必备条件
①CA19-9≥37U／ml，能排除慢性胰腺炎、肝炎、胆囊及胆管炎，胆道梗阻等良性疾病以及胃肠道恶性肿瘤者；
②CT／MRI联合PET／CT检查有胰腺癌特征的占位性病变；
③有病理（细胞学或组织学）确诊的胰内原发或胰外转移病灶。
（2）一般条件
①高危人群；(https://www.daowen.com)
②特异或非特异性症状及体征。
必备条件中任意2项联合或不联合一般条件均可临床诊断胰腺癌。
下列人群具有较高的罹患胰腺癌的危险性：
（1）年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适；
（2）有胰腺癌家族史；
（3）突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者；
（4）慢性胰腺炎患者，慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；
（5）导管内乳头状黏液瘤亦属于癌前病变；
（6）患有家族性腺瘤息肉病者；
（7）良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；
（8）长期吸烟、大量饮酒以及长期接触有害化学物质等。
综上所述，详细的胰腺癌临床诊断分级标准见表6-23-1。
表6-23-1 中国胰腺癌临床诊断分级标准
Ⅰ级（包括ⅠA、ⅠB和ⅠC级）：患者胰腺癌诊断确立，定性诊断明确为恶性，定位诊断明确为胰腺。
Ⅱ级（包括ⅡA、ⅡB、ⅡC级）：患者胰腺癌诊断基本确立，定性诊断明确为恶性，定位诊断首选胰腺。
Ⅲ级：患者缺少原发或转移病灶的病理诊断结果，定性诊断及定位诊断不明确，但均高度怀疑为胰腺来源恶性肿瘤。虽原则上需要穿刺活检或手术探查，但实际工作中仍有部分患者始终得不到病理诊断结果，也耐受不了反复地穿刺活检或手术探查，对此类患者诊断准确性的差异分3类。ⅢA：临床诊断高度怀疑胰腺癌。ⅢB：临床诊断怀疑胰腺癌。可与患者及家属沟通后行放、化疗及其他辅助治疗。ⅢC：临床认为胰腺癌可能。
二、围手术期处理
（一）放射治疗前准备
对于有放射治疗指征的患者，因胰腺紧邻周边正常器官和组织，所以在治疗前必须行相关检查评估病情。所需行的检查包括：
（1）血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血清淀粉酶（初步评估患者有无感染、潜在血液疾病、凝血功能和肝肾功能是否正常；血清淀粉酶检查目的是评估患者治疗前有无胰腺炎表现，因放射治疗其中的一个并发症就是治疗相关性胰腺炎，所以若治疗前淀粉酶偏高，则必须先行抑酸抑酶治疗）。
（2）肿瘤标志物：CA19-9、CEA、CA125（评估肿瘤负荷）。
（3）影像学检查：增强MRI或CT、必要时PET-CT（全面评估肿瘤侵犯的范围、与周围组织、血管的关系、有无淋巴结转移、有无远处转移）。
（4）病理学检查（明确胰腺癌的诊断，多在超声内镜引导下细针穿刺活检）。
（5）生活质量分析、疼痛评分、ECOG评分（评估患者的一般状况，以及为疗效的分析作基线统计）。
其次，对于行放疗的患者，还需做好以下术前准备：
（1）无论是调强放疗还是立体定向放射治疗，治疗前均需定位。因此要求患者在定位前至少空腹4h，以便排空胃肠道。一方面是为了增加胃肠道与胰腺和肿瘤之间的空间，以减少不良反应的发生；另一方面是为了防止在定位期间，患者因静脉注射造影剂出现胃部不适而呕吐，导致呕吐物误吸。
（2）若肿瘤紧邻十二指肠、小肠或胃壁，必须在治疗前行胃镜检查，评估肿瘤有无侵犯这些正常器官。因放射治疗区域的边界必须与正常器官有一定的距离，防止出现胃肠道破裂、穿孔等不良反应。
（3）若患者在治疗前，已有梗阻性黄疸，则必须先行胆管支架置入术或其他治疗措施，避免胆汁排出受阻；此外，若因梗阻性黄疸出现肝酶升高，则在治疗前必须先保肝退黄治疗，待肝功能及胆红素恢复正常水平后，再行放射治疗。
（4）对于接受以立体定向放射治疗为治疗方法的患者，术前一般要求需在肿瘤周边置入至少1枚金标，其目的在于更精确地对靶区进行照射。
在患者接受介入联合放射治疗时，一般建议患者至少间隔2周。但具体的间隔时间，必须根据患者的一般状况决定。
（二）介入治疗前准备
对于介入治疗，在治疗前也需行相应检查来评估病情及患者的一般状况。相关检查与上述介入治疗前的相关检查相似。
一般术中介入治疗应用较少，但若在术前考虑到术中可能无法切除肿瘤，需行术中介入治疗时，则根据患者一般状况，除常规心电图、胸片检查，必要时行肺功能检查、心脏彩超。
在上述各种介入治疗前，患者必须完成以下术前准备：
（1）空腹至少6h。
（2）在治疗前24h，应用药物抑制胰酶分泌，减少术后并发症发生风险。
（3）在治疗前12h，口服泻药，排空胃肠道（因胰腺位于腹膜后，位置深，治疗期间，探针可能需要穿过胃肠道，若胃肠道存在内容物，易引起腹膜炎）。
（4）呼吸训练（需保证患者在治疗期间配合医生操作，保持一定的呼吸频率和深度）。