胰腺癌介入综合治疗的方法选择
在治疗策略上，在APC介入治疗时应尽早对原发及转移灶同时进行TAI联合物理治疗。该策略在国内30多家三级甲等医院推广应用，累计治疗APC患者8 000余例，其治疗方法已入选美国2013版肝癌临床指南。
一、不同胰腺癌的精准化介入治疗方案
（一）针对APC病灶对放化疗不敏感
以局部靶向+高浓度持续化疗+病灶内放疗／射频（微波）的三合一手段，将物理与化学治疗有机结合，增强了肿瘤细胞的反应敏感性。
（二）针对APC致命性转移并发症
对实体转移病灶，运用CT引导下活检与病灶内放疗+热消融技术积极干预；对胃肠道和胆道受压梗阻，运用支架解决受压梗阻，联合TAI以改善其生存质量（图6-25-2）。
图6-25-2 APC致命性转移并发症患者治疗方案
二、综合介入治疗策略
APC患者，TAI是首选治疗手段；其次，若TAI治疗后存在以下表现：
（1）肿瘤病灶继续增大。
（2）瘤体不能持续缩小。
（3）病人体质不能耐受。
应考虑运用125I粒子置入、射频或微波消融（图6-25-3）。
图6-25-3 APC综合介入治疗策略
三、物理治疗的原则与方法选择
（1）治疗原则：病灶最近、邻近器官损伤最小、操作简便。
（2）为避免胰管、胆管及十二指肠降段损伤，胰头部选用125I粒子置入。
（3）体尾部肿瘤，选用TAI-125I粒子置入-TAI模式，或TAI-射频／微波消融-TAI模式；也可选用TAI-射频／微波消融后，残余病灶加用125I粒子置入（图6-25-4）。
图6-25-4 APC物理治疗方案
典型病例介绍：
患者池某，男性，79岁，2011年6月，上腹不适伴消瘦，空腹血糖23.2umol／L；2011.8，外院CT示：胰头部低密度肿块2.1cm，脾静脉受侵，无法手术；2011年10月至2012年3月，行3次超声聚焦刀；2012年5月，CT示：肿块增至7.9cm，再次入院。
2012年5月9日，由于门静脉高压，行顽固性腹水行门静脉支架+脾动脉栓塞术（图6-25-5）。
图6-25-5 门静脉主干压力：7cm水柱，肠系膜静脉22cm，脾静脉起始端24cm。门脉置入支架，近端门静脉主干，远端肠系膜静脉内，再造影狭窄消失。门脉主干及肠系膜静脉均为14cm水柱。脾动脉注入1 000～1 400μm明胶海绵颗粒30mg。
2012年5月14日，术后2周CT复查，见腹水消失，门静脉高压控制，脾脏部分缺血性坏死（图6-25-6）。
图6-25-6 上腹部CT示胰体部肿瘤，增强不明显，无腹水，可见胆道支架显示，及部分脾脏坏死表现(https://www.daowen.com)
2012年5月21日针对胰腺病灶进行CT引导下的单针肿瘤射频消融术，有关消融参数为T30x1／30W／15KJ，CT复扫未见明显并发症（图6-25-7）。
图6-25-7 胰腺体部病灶消融过程，治疗后CT复查病灶坏死明显，局部无渗出
2012年5月22日，射频消融术后1d，为加速瘤体内残余肿瘤组织坏死和防止局部转移，再次行CT引导下的分子靶向药物131I肿瘤细胞核人鼠嵌合单克隆抗体（唯美生）瘤内直接注射。注射后复扫药物分布均匀，脾脏坏死吸收良好（图6-25-8）。
图6-25-8 局部CT引导下，穿刺注射无水乙醇，局部无渗出，同时可见脾脏下极坏死吸收，有纤维化形成
2012年6月7日，术后2周，CT平扫复查：见胰腺体部肿瘤明显缩小，门静脉支架通畅，未见腹水征象，脾脏栓塞部位进一步吸收，组织出现纤维化（图6-25-9）。
图6-28-9 无水乙醇注射后复查，病灶部缩小，可见胆道支架通畅
2012年10月12日，术后6月，胰腺病灶随访出现增大，为进一步消除病灶，采用无水乙醇CT引导下注射术，无水乙醇量10ml，治疗前后CT对照消融满意，未见病灶有增强（图6-25-10）。
图6-25-10 再次无水乙醇注射，局部未见渗出
2012年10月15日，无水乙醇CT引导下注射术后3天，为巩固疗效，防止残余肿瘤组织的复发，再次行腹腔动脉置管灌注化疗术，造影示肠系膜上动脉受压向前上移位，动脉晚期可见细小紊乱的肿瘤血管，实质期肿瘤呈均质染色，未见门静脉癌栓，支架通畅。化疗方案：5-FU 1 000mg+吉西他滨750mg，吉西他滨动脉内灌注30min，5-FU留管灌注2h（图6-25-11）。
图6-25-11 肠系膜上动脉及胃动脉造影可见于动脉中后期胰体部病灶肿瘤染色明显
2012年11月13日，腹腔动脉置管灌注化疗术后1月，CT随访发现胰腺体部仍有病灶增强，遂于病灶活动部位在CT引导下行125I粒子置入术，粒子活性度0.8，置入34颗。患者总体生存时间72.4月（图6-25-12）。
图6-25-12 CT引导下粒子置入过程，双针，34粒置入。术后复查CT未见有渗出及其他并发症
四、临床研究结果与国际相关研究结果比较
（一）静脉化疗与常规化疗比较
作者对照组采用常规静脉化疗的患者OS为6.13个月，临床疗效与APC文献报道基本一致。APC采用不同化疗方案，Philip、Kindler和Moore报道的OS分别是：6.5个月、6.0个月和6.4个月。申报者将本研究静脉化疗的OS等与三者进行统计比较（χ2检验），结果显示差异无统计学意义（P＞0.05），验证了APC静脉化疗的疗效。
（二）TAI与静脉化疗比较
作者TAI组采用持续动脉内化疗灌注的OS时间为10.52±8.17月，较常规静脉化疗OS延长4个月左右，整体提高了53.8%。将TAI临床疗效与本组静脉化疗、文献报道的化疗疗效进行统计学处理（χ2检验），结果显示存在显著差异（P＜0.01），说明TAI能有效地延长APC患者的生存期，其主要原因在于：①不同部位APC的TAI方法选择；②TAI本身优势，即：局部APC组织区域的动脉直接靶向灌注和化疗药物的高浓度。
（三）TAI联合物理治疗与单纯物理治疗比较
笔者TAI联合组采用持续动脉内化疗灌注联合物理治疗的OS为13.80月。美国东部合作肿瘤小组近期的一项回顾性临床试验研究提示，APC采用单纯物理治疗（包括粒子、射频、微波）的OS时间为7.10月，将本项目TAI联合组的OS等与之进行统计比较（χ2检验），显示项目组采用TAI联合物理治疗临床疗效明显优于文献报道的临床疗效（P＜0.01），其主要原因在于：单纯物理治疗不能快速、有效地解决APC患者的多病灶和肿瘤负荷太大。
（四）TAI联合物理治疗与常规化疗联合物理治疗比较
笔者临床研究TAI联合组OS为13.80月，而美国东部合作肿瘤小组采用常规化疗联合物理治疗得出的OS时间为9.2月，较APC采用单纯物理治疗的7.10月，有所提升但无统计学意义。将本项目TAI联合组的OS等与之进行统计比较（χ2检验），TAI联合组明显优于文献报道常规化疗联合物理治疗的临床疗效（P＜0.05）。为进一步证实本项目的临床疗效，与Philip等的10项APC疗效的研究进行比较，显示本研究的OS显著高于文献报道的结果。
图6-25-13 本研究与国外最新相关临床研究结果的比较
（陆骊工 向 华 李茂全）