胰腺癌非血管介入治疗
目前胰腺癌非血管介入治疗主要是针对肿瘤治疗和症状治疗，尤其是在对症、减症治疗和提高患者的生活质量方面疗效显著。
一、生物制剂瘤内注射治疗
除外最常见的化疗药物（以5-FU为主）和无水乙醇瘤内注射术，近年来，生物制剂瘤内注射治疗胰腺癌已成为新的亮点，并已取得了很好的疗效。
（一）溶瘤病毒治疗
Martuza等人报道采用单纯疱疹病毒（HSV）进行的溶瘤病毒治疗后日益受到关注。目前研究最深入的溶瘤病毒包括腺病毒和Ⅰ型单纯疱疹病毒等。Hecht等在EUS引导下瘤内注射溶瘤病毒（ONYX-015）联合GEM治疗晚期胰腺癌，入组21例患者，部分缓解（PR）2例，疾病稳定（SD）6例，疾病进展（PD）或因术后不良反应离组11例，mOS为7.5个月，无相关并发症发生。后来Cherubini等经胰腺癌动物模型证实AdDeltaDelta联合方案较dl1520（ONYX-015）相同联合方案的疗效高。AdDeltaDelta能够增敏DNA损伤药物从而杀伤胰腺癌细胞，对正常细胞毒性较低，有望成为胰腺癌治疗有效新方案。国内肖斌等在EUS引导下经皮瘤内注射基因重组人5型腺病毒（H101）并联合静脉注射吉西他滨治疗晚期胰腺癌，入组19例，治疗后PR 3例，SD10例，其联合治疗效果优于GEM单药。
（二）同种异体混合淋巴细胞培养免疫治疗
作用机制：混合淋巴细胞培养（MLC）中淋巴细胞接受同种异型抗原的刺激而发生活化、增殖，产生种类众多的细胞因子，促进NK、CTL和LAK等杀伤细胞的分化，从而杀伤胰腺癌细胞。Chang等在EUS导引下瘤内注射cytoimplant治疗胰腺癌取得一定疗效，采取剂量递增方式瘤内注射，8例胰腺癌患者治疗后无相关并发症发生，中位生存期为13.2个月。因病例较少，疗效需进一步验证。
（三）TNF因子治疗
TNF因子是携带肿瘤坏死因子（TNF）-α基因的复制缺陷病毒载体。Hecht等对TNFerade瘤内注射联合放化疗的疗效进行评价，多家研究中心共入组50例，治疗后CR 1例，PR 3例，SD 12例，3例生存期超过2年，长期随访表明TNFerade低剂量组（4×109 u、4×1010 u和4×1011 u）耐受性好，反应轻微。随后Herman等进行的随机Ⅲ期临床研究表明放疗联合氟尿嘧啶及TNFerade治疗局部晚期胰腺癌是安全的，但不能够延长生存期。
（四）树突状细胞治疗
树突状细胞（DC）是有效的抗原呈递细胞，能刺激幼稚T淋巴细胞发育成肿瘤特异性的杀伤细胞。2003年，Akiyama等于胰腺癌的动物模型实验中发现，82%的小鼠肿瘤生长受抑制。后来，Irisawa等对前期化疗（吉西他滨）失败的7例胰腺癌病人，改换治疗方案，在超声内镜导引下瘤内注射了未成熟DC细胞，治疗后无临床不良反应及并发症发生，中位生存期为9.9个月。Hirooka等在他们研究中用成熟DC细胞联合GEM作为初始方案治疗5名胰腺癌患者，成果可喜，中位生存期达到15.9个月，笔者认为二者联合治疗方案具有协同作用，并诱导产生肿瘤抗原特异性CTLs，达到治疗胰腺癌的目的。
（五）rAd-p53基因治疗
研究表明：rAd-p53预防性治疗胰腺癌安全可行，具有较好的临床耐受性和有效性。夏敏等在EUS引导下瘤内注射rAd-p53治疗胰腺癌，并辅以GEM静脉化疗，随访入组的14例患者，PR9例，SD2例，注药后肿瘤进展的mOS为6周；不良反应仅轻微间断低热、寒战、肌痛，术后监测血清淀粉酶正常。肿瘤基因治疗潜力巨大，但用于治疗胰腺癌还需大量Ⅲ～Ⅳ期临床研究支持。
二、局部物理治疗
（一）光动力治疗
光动力治疗（Photodynamic therapy，PDT）是一项新的疗法，首先将光敏剂（如卟吩姆钠）直接注入瘤内或经静脉给药，然后在CT和B超的双重引导下19G针定位穿刺肿瘤，成功后经光纤引入激光，照射瘤内的光敏剂，光敏反应使肿瘤细胞灭活，延长生存期、改善患者的生活质量。Sun等研究认为HPPH-光动力疗法联合GEM在诱导胰腺癌细胞凋亡试验中具有协同作用。Pereira等对PDT治疗胰腺癌和胆管癌方面的疗效给予肯定，认为局部晚期胰腺癌应尽早行PDT治疗。Topazian报道了PDT治疗乳腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）的个案病例，治疗后2年才出现转移。
（二）局部热消融治疗(https://www.daowen.com)
1.射频消融治疗
射频消融治疗（radiofrequency ablation，RFA）最初应用于肝癌治疗，现逐渐延伸到胰腺癌、甲状腺癌、乳腺癌、肾癌等实体肿瘤的治疗中。Fegrachi等一项回顾统计分析认为，控制温度，与周围重要组织结构保持适当距离，RFA治疗局部晚期胰腺癌是安全、有效的，患者生存期也有所延长，尤其对于胰腺小肿瘤或是无法切除的病灶，行RFA治疗具有一定优势，但还需要大型、随机临床实验研究验证。
2.微波消融治疗
微波消融治疗（microwave ablation，MWA）是通过物理加温杀灭肿瘤细胞的一种治疗方法。据报道肿瘤细胞在42.5℃～43.5℃的温度下就会萎缩以致死亡。MWA治疗胰腺癌前期研究大多是在开腹方式下进行。Carrafiello等于2012年报道了第1例经皮MWA治疗胰腺癌病例，术后仅并发轻度胰腺炎。此疗法安全性待商榷。
3.激光消融治疗
由于担心Nd：YAG激光治疗胰腺癌会有严重并发症，一直以来很少使用。而Di Matteo等在超声内镜引导下动物模型研究表明并无相关并发症发生，该技术具备可行性，为临床治疗胰腺癌提供了一种新的治疗思路。
4.高强聚焦超声
高强聚焦超声（HIFU）有别于传统的热疗，HIFU以非侵入性的方式，利用热效应、空化效应、机械效应和生物学效应的叠加导致细胞死亡和组织坏死。热能的沉积、肿瘤组织对热的敏感度直接影响肿瘤的治疗效果。该技术发展迅速，其无创消融技术广泛应用于肿瘤治疗。Hwang等新研制的HIFU换能器的应用，扩大了EUS使用范围，成功定点消融掉猪胰腺及肝脏内病灶。张一平等研究认为经动脉灌注化疗联合HIFU较单纯动脉灌注化疗治疗胰腺癌可明显提高近期有效率，中位生存期分别为13个月和9个月。
（三）局部消融治疗
氩氦刀治疗（Cryoablation）是一种微创超低温冷冻消融肿瘤医疗设备。它是氩气的冷隔绝技术应用到医疗领域的结晶。氩氦刀1998年通过美国FDA批准和IEC及EMC认证，我国自引进氩氦刀以来，已有数万名肿瘤患者接受氩氦刀靶向消融治疗，有效率达90%以上。Niu等在CT及超声引导下利用氩氦刀治疗Ⅱ～Ⅳ期胰腺癌患者32例，平均、中位生存期分别为15.9个月、12.6个月，PR 9人和SD 21人。临床研究证实，氩氦刀与化疗、放疗、生物治疗联合治疗疗效好。
（四）125I粒子置入
近距离照射最早应用于前列腺癌、乳腺癌、脑恶性肿瘤的治疗，后来证实该技术在治疗胰腺癌及淋巴结转移方面也存在潜在优势。125I粒子可在CT、彩超引导下经皮经胃置入或在超声内镜引导下及术中置入。Zhong等报道了EUS引导下125I粒子置入治疗晚期胰腺癌患者，入组31例，10例术后联合吉西他滨及5-氟尿嘧啶静脉化疗1周，随访2～25个月，顽固性疼痛的症状显著缓解（P＜0.05）；2个月后CR3例，PR 16例，SD 9例，PD 3例，mOS为10.31个月。国内学者认为CT引导下置入125I放射性粒子治疗胰腺癌，临床近期疗效确切，具有很好的姑息止痛疗效，是一种安全、有效、并发症少的介入治疗方法；且能有效降低多项肿瘤标志物水平。最新3D打印共面模板导引技术的临床应用，使得胰腺癌125I粒子置入更加精准（图6-26-1）。
图6-26-1 胰腺癌肋骨转移粒子置入术后
A、B示125I粒子活性，CDE示：SPET-CT评估：肺无损伤、无感染，无出血，无液气胸；F示术后3d体表穿刺点愈合佳、无感染。
（五）不可逆电穿孔消融
纳米刀，或称不可逆电穿孔消融（irreversible electroporation）作为一项新兴的介入消融技术，其原理在于利用高电压脉冲使细胞膜出现纳米级微孔，细胞内环境失衡，细胞外基质影响较小，最终导致细胞凋亡，对于邻近重要血管或神经的肿瘤消融优势明显。术中根据瘤体形状与大小，可选择2～6根消融电极，合适的消融参数（电压1 500～3 000V，脉冲90～100个，脉宽70～100μs）对肿瘤进行消融。Scheffer等进行的一项研究显示，25例患者经纳米刀消融成功率为100%，90d内无病死病例，术后并发症发生23例，其中Ⅳ级并发症2例（水肿型胰腺炎合并胆漏、十二指肠溃疡出血）；Ⅲ级并发症有9例；Ⅰ／Ⅱ级并发症有12例。该研究中患者中位生存期为17个月，中位无进展生存时间为15个月，表明纳米刀治疗胰腺癌是安全、可行的。