体位改变对生理的影响

与传统的开放手术不同，腹腔镜或机器人手术中常需要根据手术部位的不同，采取特殊的体位来改善术野的暴露和增加操作空间。

对于上腹部手术，常采取头高足低位，此种体位变化对肺顺应性及气道形态学的影响与人工气腹作用相拮抗。头高足低位时，膈肌受重力影响向足侧移位，部分抵消了气腹对膈肌向头侧推动的作用，肺顺应性增加，对通气功能有一定改善作用，且减小了隆突向头侧的移位幅度。体位变化对循环功能的影响主要是通过重力作用，头高足低位时回心血量进一步减少，加重了心排血量的降低，适度的容量扩充有助于提高回心血量。有研究表明，头高位时外周血管阻力高于平卧位与头低位。(https://www.daowen.com)

当进行下腹部及盆腔手术时，则较多地采用头低足高位（即Trendelenburg体位），有时甚至达到极度的屈氏位（steep Trendelenburg position），也就是使患者处于30°乃至45°的头低脚高位，在人工气腹存在的情况下会加剧患者的生理功能改变。通常认为Trendelenburg在一定程度上可抵消气腹压力的机械压迫对回心血量的减少作用，即该体位时由于重力的影响使得下肢的血液迅速回流，导致心脏的前负荷显著增加、CVP和MAP升高，使心输出量增加，同时脑血流量亦增加。在血管张力及血容量正常的患者，通过主动脉弓压力感受器调节，引起的交感神经反射减弱，使血管扩张（SVR下降），心率减慢。但全身麻醉时此种压力调节作用受到抑制，特别是对于冠状动脉硬化性疾病尤其是伴有心室功能下降的患者，此种体位可能引起剧烈的容量和压力变化，增加心肌耗氧。头低位引起的静脉回心血量增加，可使左心房压及肺泡压升高，导致肺不张、肺淤血和继发性肺水肿，采用呼气末正压通气可以减少这些并发症的发生，但会增加气道压力。此外，头低位时头面部静脉压力升高，导致脑静脉回流受阻、血脑屏障功能障碍、脑血管自动调节功能和脑氧供需失衡等，长时间的极度屈氏位甚至可能引起脑水肿，导致患者术后出现神经系统并发症。