深度肌肉松弛的概念与腹腔镜手术
在过去的数十年里，腹腔镜手术在临床上日益得到普及。与传统开腹手术相比，腹腔镜外科术后疼痛减轻、住院时间缩短，患者满意度提高。但如前所述，建立人工气腹时造成的腹腔压力升高可影响机体稳态，引起心血管、呼吸等生理功能的改变。目前腹腔镜手术时的气腹压力大多为12～15 mm Hg（最高达18 mm Hg），而正常门静脉压力为7～10 mm Hg。因此，人工气腹尤其是长时间的气腹，还会使腹腔内脏血液和淋巴回流受阻，导致脏器缺血和炎性因子释放，腹内脏器缺血-再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力增加等。此外，研究表明气腹可能是引起术后肩部疼痛的重要因素之一。鉴于伴随气腹所发生的生理变化，降低手术时的腹内压是很有必要的，它能减少腹腔镜手术相关并发症的发生，进一步减轻患者术后疼痛，但过低的气腹压力必然会影响手术野的显露，亦会由此增加术中并发症或中转开腹术的概率。
腹腔镜手术中影响术野显露程度的因素包括两类：不可控性因素（如肥胖、妊娠史和腹部手术史等）和可控性因素（如麻醉相关因素、气腹压力及患者体位等）。全身麻醉期间肌肉松弛药的常规应用使腹腔镜手术可以在较低的气腹压力下进行，以减少或避免一些气压相关的损伤和并发症。理论上，神经肌肉阻滞药可通过松弛腹壁肌肉，降低腹壁张力，防止突发性的肌肉收缩，改善腹腔顺应性和手术条件，尤其是在达到深度肌肉松弛使腹肌和膈肌彻底放松的情况下。来自Bruintjes等的系统性综述结果表明，在深度肌肉松弛下，即便是采用低压气腹也可使术野获得足够的暴露。与中度肌肉松弛相比较，深度肌肉松弛可改善不同类型腹腔镜手术中的术野显露，对手术时间无影响，且有利于低压气腹的实施，扩大腹腔空间。深度肌肉松弛下，低压气腹时术野显露满意，且较少中转为高压气腹。此外，深度肌肉松弛相关的并发症未见报道。深度肌肉松弛能减轻麻醉恢复后疼痛程度，但无证据显示深度肌肉松弛可缩短住院时间。
然而，另一些研究则更谨慎地考虑了这些改变（降低腹内压和扩大腹腔容积）对手术条件和患者预后的实际影响，并对腹腔镜手术中是否需要常规实施深度肌肉松弛有异议。Kopman等通过文献综述后认为，虽然腹腔镜手术中的吸气峰值、腹内压等不会受到肌肉松弛深度的影响，但深度肌肉松弛仍存在减少气栓、提高血流动力学稳定性、改善肾功能和减少术后疼痛的潜在优势。对于深度肌肉松弛是否可以降低术中并发症发生、改善术后转归，则有待进一步研究。
尽管存在争议，目前在腹腔镜手术时绝大多数学者仍推荐采用深度肌肉松弛。通过神经肌肉功能监测仪测量4个成串刺激（TOF）来判断神经肌肉阻滞深度：给予非去极化肌肉松弛药（如罗库溴铵）后，未达到或达到浅肌肉松弛时TOF计数为4（表示TOF后出现4个肌颤搐），神经肌肉接头的乙酰胆碱受体阻滞率低于75%；达到中度肌肉松弛时TOF计数为1～3，受体阻滞率75%～90%。达到深度肌肉松弛时TOF计数为0，强直刺激后单刺激肌颤搐计数（PTC）≤2。研究表明，在深度肌肉松弛条件下，可以提高心胸外科、神经外科、眼科、显微外科等精细操作的安全性。腹腔镜手术采用深度肌肉松弛后，可显著提高手术野的评分，并且能避免外科医生不可接受的手术条件。
为了维持术中较深而稳定的肌肉松弛程度，有必要在腹腔镜手术时实施肌肉松弛作用监测。监测结果可以用于在术中指导单次追加肌肉松弛药的时机，也可以提示调整持续输注药物的剂量，还可以根据肌肉松弛作用监测情况和手术进展选择合适的停药时机，减少术毕时残余肌肉松弛的发生率。值得注意的是，机体不同部位的骨骼肌对肌肉松弛药的敏感性不同。躯体肌、四肢肌对肌肉松弛药的敏感性要高于喉内收肌和膈肌。这是由于喉内收肌和膈肌的血供比外周肌丰富，故两者的肌肉松弛起效时间比拇内收肌快；同样这些肌肉内的血药浓度降低也较迅速，因此其恢复也早于拇内收肌。临床上一般使用拇内收肌监测肌肉松弛程度，其结果并不能完全反映腹部肌群的张力。要达到相同深度的肌肉松弛，膈肌比拇内收肌所需的有效剂量更大，恢复时间也更快。有文献报道，罗库溴铵的ED95在拇内收肌仅为0.24 mg／kg，而在膈肌为0.5 mg／kg，颤搐高度恢复至90%的时间在膈肌仅为35分钟，在拇内收肌为64分钟。(https://www.daowen.com)
在深度肌肉松弛下实施腹腔镜手术的另一个主要问题是术后肌肉松弛残余。残余肌肉松弛是指全身麻醉手术后发生肌肉松弛作用残留。最新研究表示，只有当4个成串刺激比值（TOFr）≥0.9时，咽喉肌肉的协调能力才能够完全恢复正常，且颈动脉体对缺氧性通气反应才能不受损害。因此，目前将TOFr＜0.9作为残余肌肉松弛的诊断标准。残余肌肉松弛作用将延迟患者呼吸功能的恢复，并增加围手术期反流、误吸、上呼吸道梗阻、低氧血症的风险。由于腹腔镜手术期间的深度肌肉松弛通常需维持到手术标本切除、止血、结扎、吻合等主要外科手术步骤完成之后，且此类手术通常不存在逐层关闭的腹部切口，故当手术结束时绝大多数患者的肌力未达到完全的自然恢复。此外，对神经肌肉功能监测不充分、神经肌肉阻滞药物的过量使用亦增加了肌肉松弛残余的可能性。术毕如果无明确指征显示残余肌肉松弛作用已完全消退，应常规进行肌肉松弛拮抗，并注意在复苏期严密观察患者，精准评估肌肉松弛药的消退情况，确保适时拔除气管导管，避免残余肌肉松弛造成的并发症，保障患者安全。
舒更葡糖钠是近年来在麻醉领域逐渐崭露头角的新型选择性肌肉松弛拮抗剂，它的出现为腹腔镜手术中的持续深度肌肉松弛管理提供了新的理念。目前临床上广泛使用的非选择性肌肉松弛拮抗剂（如新斯的明），在发挥拮抗作用时存在局限性。原因在于，此类药物通过抑制胆碱酯酶增加神经肌肉接头处的乙酰胆碱浓度，使其与非去极化类肌肉松弛药竞争乙酰胆碱受体，从而达到拮抗肌肉松弛的目的。当增加胆碱酯酶抑制剂的剂量，使胆碱酯酶完全被抑制时，再继续加大剂量已不能增强其拮抗作用，此时便出现封顶效应，这决定了其不能迅速有效地拮抗深度神经肌肉阻滞。此外，非选择性肌肉松弛拮抗剂还存在毒覃碱样副作用，包括心动过缓、分泌物增加、支气管痉挛、恶心和呕吐等。舒更葡糖钠作为一种特异性的甾类肌肉松弛药拮抗剂，其药物分子可以高选择、高亲和性地包裹罗库溴铵或维库溴铵并促使其经肾脏排出，从而令血液和组织中的罗库溴铵／维库溴铵浓度急剧下降，神经肌肉接头功能迅速恢复正常。临床上正确及合理地使用舒更葡糖钠能够帮助全身麻醉患者精准、快速地逆转深度和中度肌肉松弛状态，促进患者自主呼吸和肌肉功能恢复，明显降低术后残余肌肉松弛的发生率，显著提高罗库溴铵／维库溴铵临床应用的安全性，帮助改善患者的术后转归。同时，舒更葡糖钠与罗库溴铵的组合还能够减少麻醉时间、缩短恢复时间和住院时间，故其有充分理由成为加速康复外科（ERAS）临床实践的推荐举措之一。
总之，深度肌肉松弛可改善腹腔镜手术条件，降低术后疼痛程度，有利于术中外科医生的精准操作及术后患者的预后。深度肌肉松弛的实施对进一步完善腹腔镜手术的“ERAS”措施具有重要的临床价值；也是立足“临床麻醉”而着眼于“术后患者转归”的具体体现，为麻醉医生如何从麻醉学迈向围手术期医学，提供了思维模式的样板。
（凌晓敏 仓静）