十一、未来的方向

（一）长效局部麻醉药局部浸润

长效局部麻醉药包括脂质体布比卡因，这是一种FDA批准用于单次手术部位浸润的布比卡因制剂，使用后维持疗效至72小时，使长时间的镇痛成为可能。和传统的盐酸布比卡因相比，脂质体布比卡因在痔切除等手术中可减轻术后疼痛、减少阿片类药物用量以及阿片类药物相关的副作用。在腹腔镜结肠切除术中，与术后单纯阿片类药物PCA 相比（吗啡或氢吗啡酮），复合脂质体布比卡因266 mg局部浸润的多模式镇痛措施，可以减少术后阿片类药物用量、住院时间及相关的副作用。在快通道回肠造口回纳术中，应用脂质体布比卡因266 mg可以显著减少术后阿片类药物用量（38 mg vs.68 mg）、住院天数（减少0.8天，21%）和住院费用（6 611美元vs.6 790美元），还需要进一步的研究来证实它的安全性和有效性，评估除了局部浸润以外的给药途径，如蛛网膜下腔、硬膜外和神经周围浸润。

SABER®__布比卡因是另一种等待FDA批准的缓释配方，它是将12%布比卡因混合在可吸收的半黏滞状的蔗糖乙酸异丁酯（SAIB）中的复合物，可以使局部镇痛效果长达72小时。在一项开放腹股沟疝修补的多中心随机对照研究（RCT）中，和安慰剂相比，在手术切口局部应用5 mL SABER®_布比卡因可显著减轻术后疼痛，减少26%额外使用的阿片类药物用量。

（二）利多卡因贴片

利多卡因贴片通常是10 cm×14 cm透皮贴片，内含5%水溶性利多卡因700 mg。透皮利多卡因通过阻断伤害性受体的钠离子通道来减轻疼痛感觉。5%利多卡因贴片已经在许多慢性疼痛和一些急性疼痛如创伤性骨折中使用，急性术后疼痛中使用5%利多卡因的证据还很有限。一项关于利多卡因贴片的meta分析显示，利多卡因贴片有可能不是急性疼痛和术后疼痛的有效辅助药物，利多卡因和安慰剂组相比，术后疼痛强度、阿片类药物用量和住院时间上都没有显著差异。其可能的原因是，由于弥散障碍（皮肤）、贴片位置不佳（在伤口附近但不在伤口上）和吸收差（不同于芬太尼贴片）等致使伤口内利多卡因的浓度不够。

（三）新型阿片类药物和阿片类药物使用技术(https://www.daowen.com)

1.Tapentadol　Tapentadol是作用于中枢神经的镇痛剂，具有双重协同机制，可作用于μ阿片受体并抑制去甲肾上腺素的再摄取。Tapentadol和强阿片类药物（如羟考酮）有同样的镇痛效果，其优点在于可减少术后恶心、呕吐，对胃肠道干扰更小，不容易成瘾。它可以提供有效的术后镇痛，能减少住院天数和住院费用。

2.经皮芬太尼电离子渗入疗法　患者自控的经皮芬太尼无针电离子渗入疗法，通过患者自控给予预先设置好的芬太尼剂量，达到镇痛效果，这一技术和传统的PCA 很相像。电离子渗入疗法使用电流驱使离子化的药物分子透过皮肤进入血液循环，与传统的芬太尼贴片不同，后者只能使芬太尼制剂缓慢释放而不能被患者控制。除了使用方便和患者感到更加舒适以外，还有其他优势。最近一篇综述表明，这种疗法具有更少的阿片类药物相关的副作用，以及和静脉阿片类药物相当的镇痛效果。今后还需在以下方面深入研究，如该疗法的有效性、不同人群的最佳剂量（年龄、体重和手术类型）、在给予部位的持续时间和反应强度等。

3.舌下舒芬太尼微药片　舒芬太尼有相对广泛的治疗指征，证据显示比其他阿片类药物呼吸抑制相对较轻，虽然其在静脉给药后的快速组织重分布限制了它在PCA 中的使用。舌下含服舒芬太尼正在等待FDA批准，可以提供相对较长的作用时间，它的血浆半衰期为80～90分钟，而静脉给药的半衰期只有15分钟，这比其他阿片类药物都有优势。两项在膝关节置换术和腹部手术中的Ⅱ期临床研究发现，与安慰剂相比，15μg舌下含服舒芬太尼微片可减少术后疼痛，而阿片类药物相关的副作用较少。

总之，把多模式镇痛整合到ERAS措施中去，可以提供更好的术后镇痛、更少的副作用、更快的术后康复以及更优的预后。关于优化术后镇痛管理已经有很多进展，除了临床可见的获益，还有很多ERAS方面的研究值得期待。ERAS的流程上整合了很多因素，使设计一个随机研究要控制这么多因素变得困难。另一个挑战在于，尽管有接连不断的新的多模式镇痛的方法出现，但目前的数据表明，术后疼痛仍没有被很好地控制。而且，除了在术后短期内带来的不良后果之外，急性镇痛还可能会引发术后慢性疼痛。因此，我们必须针对不同的患者和手术类型，通过多模式的方法，进行个性化地镇痛，以期能最好地控制术后疼痛。

（周海燕　严春燕　陈洁）