腹腔镜手术神经肌肉功能监测的意义

腹腔镜手术中如给予肌肉松弛药产生神经肌肉传导中度阻滞，同时CO2气腹压力达到12～15 mm Hg时，能获得满意的手术窥视和操作空间。但当气腹压力明显高于正常门静脉压（7～10 mm Hg）时，可影响胃、肠、肝、胰、脾等内脏静脉血回流，引起内脏缺血再灌注损伤和全身炎性反应。如给予肌肉松弛药使腹部肌群达到深度阻滞，同时CO2气腹压力维持低于10 mm Hg时，能获得更佳的手术窥视和操作空间，降低腹内脏器缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，明显减少术后腹壁和肩部疼痛的发生率，保持机体满意的腹膜组织氧分压，有利于加速术后康复。故建议腹腔镜手术中神经肌肉传导达到深度阻滞，降低气腹压力。然而深度肌肉松弛可能导致术后肌肉松弛残留发生率增加。

2015年我国多中心调查结果显示，各类全身麻醉手术后拔除气管内导管时肌肉松弛残留发生率为36%，而全身麻醉腹部手术后拔除气管内导管时，肌肉松弛残留发生率高达57%。肌肉松弛残留可能带来以下危害，影响患者术后康复，延长住院时间及增加住院费用，严重者可危及生命：

（1）呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症。

（2）舌和咽喉部肌无力，不能维持上呼吸道通畅；分泌物积聚，吞咽肌群协调功能未完全恢复正常，易导致上呼吸道梗阻，增加反流误吸的风险。

（3）咳嗽无力，无法有效排出呼吸道内分泌物，引起术后肺部并发症。(https://www.daowen.com)

（4）颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，导致低氧血症。

（5）患者术后出现乏力、复视等不适征象。

研究表明，当四个成串刺激比值（train-of-fours ratio，TOFr）恢复到大于0.4以后，临床医师无法再通过触觉或视觉观察来检测是否有肌肉松弛残留；即肌肉松弛残留不能仅仅靠临床观察来排除。临床观察（如5秒钟的头部提升或持续握力，如有自主呼吸）不能保证残留肌肉松弛的完全消除，也不能作为神经肌肉功能恢复的决定因素。

围手术期神经肌肉功能监测的意义：麻醉诱导时，TOF反应消失（TOF=0）表明喉镜和气管插管准备就绪，可改善插管条件，降低声带损伤的发生率；术中监测TOF反应有助于创造最佳手术条件，指导肌肉松弛剂和肌肉松弛拮抗药的合理使用；TOFr≥0.90表明肌力恢复，可以进行气管拔管。《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018）》指出使用神经肌肉功能监测有助于精确的肌肉松弛管理。已有研究显示神经肌肉功能监测可降低肌肉松弛残留的发生率，降低术后气道和呼吸并发症的发生率。