腹腔镜手术中的体位及气腹

除外无气腹的腹腔镜手术（gasless laparoscopy），体位和气腹是腹腔镜手术的必备条件。其中气腹是腹腔镜手术的基础，而适当的体位可以利于手术者的操作，从而缩短手术操作的时间。但气腹和体位会对患者的生理造成不良影响，尤其是心血管系统和呼吸系统，例如静脉回流受阻引起的低血压及通气-血流比异常引起的血氧饱和度下降等。

（一）气腹的建立和维持

人工气腹是在腹壁和腹内脏器的间隙充入气体（常用CO2为灌注气体）以营造空间，为外科手术提供充分的视野，有3%的患者会因不能建立气腹而导致腹腔镜手术失败。人工气腹的建立目前主要采用三种方法：经典的Veress气腹针闭合法穿刺气腹、开放法气腹及Trocar套管直接穿刺气腹。最常用的切口位置是脐部，因脐部是腹前壁最薄之处，由外到内依次为皮肤、腹直肌前后鞘及壁腹膜。其他穿刺部位还有双侧肋缘下、双侧髂窝或者麦氏点，具体位置根据手术而定。

较为合适的腹内压为11～15 mm Hg。腹内压设置过低会导致充气不足而不利于手术操作，腹内压设置过高则会引起患者生理的改变并导致相应并发症。在开始充气时先使用低流量1 L／min充气，待患者适应后改用中流量3～5 L／min，在手术过程中要用10～12 L／min高流量充气维持气腹。(https://www.daowen.com)

（二）体位

1.头高脚低位　又称为反Trendelenburg体位。患者仰卧，床头抬高15°～30°，可使腹腔内容物移向尾侧，使空间扩大，获得良好的显露。此体位常用于上腹部手术，如肝脏、胆囊手术等。该体位对患者的生理干扰较小，一方面静脉回流减少可减轻心脏负荷，另一方面因回心血量减少可引起血压下降。

2.头低脚高位　又称为Trendelenburg体位。此体位常用于下腹部手术，患者仰卧，床头降低10°～20°，极低头低位将床头降低至30°～45°，用于前列腺手术和妇科手术。此体位对患者生理干扰较大，尤其是复合CO2气腹时。头低位可增加静脉回流，增加中心静脉压、颅内压和眼内压，对呼吸系统和心血管系统有很大的影响。

3.截石位　截石位常配合Trendelenburg体位用于妇科、直肠和泌尿系统的手术。将髋关节弯曲，与躯干成80°～100°，双腿部从中线外展30°～45°，膝关节屈曲，小腿与身体平行，下肢以支撑物或脚蹬固定。截石位也会引起明显的生理改变，下肢抬高可引起静脉回流增加。另外，截石位可使腹腔脏器向头端移位，使膈肌抬高，肺顺应性降低。如果是肥胖、腹腔内巨大包块及妊娠的患者，腹内压可能会显著增加，还会影响静脉回流。