体位和气腹对呼吸系统影响的相应处理办法
（一）调整呼吸参数
为了保证患者氧合，而又限制肺泡压力，可通过调整相应的通气参数达到目标。
1.调整吸呼比 延长吸气时间可以改善腹腔镜手术中的呼吸条件。Kim 的研究发现与I∶E比为1∶2相比，1∶1的比率可以使气腹和Trendelenburg体位的患者气道峰压降低，并且没有影响血流动力学的稳定。该学者还发现延长吸气时间可以提高氧合。此外，与使用PEEP相比，在不升高气道峰值或气道平台压的情况下，CO2消除效果更好。因此，对于在Trendelenburg体位行腹腔镜手术的患者，延长吸气时间似乎可以达到应用PEEP一样的效果。
2.保护性通气策略 气腹和Trendelenburg体位可以减少肺容积，降低肺顺应性和诱发肺不张，引起低氧血症。气腹诱发肺不张发生后，PEEP是治疗气腹致低氧血症的一种有效策略，已经证明使用PEEP可以改善正常人和肥胖受试者的氧合和呼吸力学。PEEP能有效地维持肺部开放，但并不能使其恢复正常。持续的肺复张操作可以使塌陷的肺泡开放，而之后使用较低水平的压力（PEEP）就能维持肺泡处于开放状态。在有肺不张风险的气腹患者中使用肺复张和PEEP的保护性通气策略是治疗低氧血症和改善呼吸力学的有效方法。然而，该策略可能会影响血流动力学稳定性，而在气腹患者中会更加明显。
3.通气模式的选择 压力控制通气（pressure-controlled ventilation，PCV）是目前许多学者比较主张的用于气腹期间的通气模式，因为该通气模式可以设定气道峰压在一定的限度内，并且会产生较低的气道压力。Assad等的研究发现在腹腔镜手术中，压力控制通气比容量控制通气（volume-controlled ventilation，VCV）模式，气道峰压更低，肺顺应性更佳。但是在气腹时PCV模式下，潮气量和分钟通气量会受到肺顺应性和气道阻力的影响。而且与容量控制模式相比，压控模式下，其关系也是非线性变化，这使得气腹下压控模式的调整复杂化。因而容量保证的压力控制模式（pressure-controlled ventilation with volume guarantee，PCV-VG）也是一种可以选择的较好的通气模式，因为其可以在限制气道峰压的情况下保证足够的通气。
（二）深度肌肉松弛麻醉联合低气腹压
1.深度肌肉松弛的概念 在低腹内压（IAP＜10 mm Hg）的情况下，深度肌肉松弛（deep neuromuscular block）可以改善腹腔镜手术的暴露范围，提高可见度，有利于提供理想的手术条件。神经肌肉阻滞（neuromuscular block，NMB）的深度主要通过神经肌肉功能监测仪检测。在使用非去极化神经肌肉阻滞剂（如罗库溴铵）的过程中，四个成串刺激（train of four stimulation，TOF）没有反应，意味着90%以上的乙酰胆碱受体被阻断时，即为深度肌肉松弛。或根据强直后计数（post tetanic count，PTC）有两个或两个以下的反应，也可判定为深度肌肉松弛。根据《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）》，全身麻醉时给予肌肉松弛药达到腹部肌群充分麻痹（TOF=0或PTC=1或2），同时CO2气腹压力维持＜10 mm Hg，即能获得更佳的手术窥视和操作空间，并改善高气腹压力相关的并发症。
2.术后肌肉松弛拮抗 使用深度肌肉松弛麻醉可能会增加全身麻醉术后肌肉松弛残余的可能性，自然恢复肌力需要花费较长时间，而使用肌肉松弛拮抗剂可以缩短拔管和苏醒的时间。目前最常用的肌肉松弛拮抗药为抗胆碱酯酶药（如新斯的明），通过使接头间隙中的乙酰胆碱半衰期延长，增加乙酰胆碱浓度，更多地占据胆碱能受体。肌肉松弛药脱离胆碱能受体后，进入血浆，在体内重新分布和代谢。但该类药物无法拮抗深度肌肉松弛作用。并且抗胆碱酯酶药通过增加乙酰胆碱而作用于毒蕈碱乙酰胆碱受体，可以引起严重的心血管不良反应，因此要联合抗胆碱药（如阿托品、格隆溴铵）。近年来，舒更葡糖越来越多地被应用于临床。舒更葡糖主要结构为经修饰的γ-环糊精（cyclodextrins），是以合成型环糊精为基质的宿主分子，通过亲脂内心化学包裹外来分子形成宿主-外来分子融合复合物。并且它是一种选择性的结合剂，可直接与罗库溴铵和维库溴铵结合为复合物，逆转肌肉松弛药的作用。研究发现，与新斯的明相比，舒更葡糖肌肉松弛恢复速度是新斯的明的5.7倍，并且不良反应发生率更低。
（三）外科干预措施(https://www.daowen.com)
1.无瓣套管针 使用传统有瓣套管针时，腹内压（intraabdominal pressure，IAP）会在膈肌运动（如电刺激、神经肌肉阻滞剂作用消散、自主呼吸恢复）、术中吸引等情况下发生变化。而无瓣套管针可以在恒定压力下创造稳定的腹部充气环境。在无瓣套管针远端的开口处使用高速气体充气维持腹腔内压力，而近端则可以通过虹吸作用将逸出的CO2回收，然后过滤、回收并循环到腹腔。充气系统通过放置在套管近端区域的小喷嘴将压缩的CO2 泵入套管。气体通过这些喷嘴高速喷射到远端开口。腹部内的充气压力会产生与远端气体流动相抵触的力。因此，在距喷嘴约1英寸的地方形成一个静压力区域，成为一个没有任何气体向内流动的“CO2幕”。失去动量后，高速气体从套管中抽出，进入再循环泵重新压缩。因此即使是术中吸引和吸除烟雾时，也可以维持恒定的气腹压力。由该系统产生的“CO2幕”不仅可以在术中操作时最小化CO2的损失，而且还可以充当单向阀的作用，当IAP意外增加时释放多余气体。Covotta等报道，在腹腔镜膀胱切除术中比较无瓣套管针与传统带瓣的套管针对呼吸力学的影响。术中通气通过调整潮气量（最大不超过8 mL／kg）和呼吸频率，维持EtCO2在28～38 mm Hg水平，发现在潮气量相同的情况下，无瓣套管针组的肺顺应性更佳，并且可以降低吸气平台压，分钟通气量和EtCO2。
2.机械式腹壁帐篷 另有研究在机器人前列腺切除术中使用机械式腹壁帐篷来消除膈肌的一些压力。在该研究中CO2气腹完成后，机械臂被连接到腹部的机械接口上，称为“对接”。“对接”程序完成后，腹壁被机械臂提起，称之为“腹壁帐篷”。在维持IAP在15 mm Hg的情况下，测量气道峰压，发现这种腹壁帐篷可以显著降低气道峰压。
（四）腹腔镜术中突发气道高压的处理
1.腹腔镜术中突发气道高压的常见原因 气管插管全身麻醉下气道阻力升高的原因包括呼吸机回路故障以及患者因素（包括气管导管）。呼吸机回路故障常见原因包括：①呼吸机故障：单向阀门失灵，废气排放系统堵塞。②细菌滤器堵塞。患者因素（包括气管导管）包括：①气管导管：气管导管内分泌物堵塞、导管贴壁、导管进入支气管和导管打折等。②肺：气胸、支气管痉挛、肺水肿和人机对抗等。
2.腹腔镜术中突发气道高压的处理流程 首先断开螺纹管和气管导管连接，使用球囊辅助通气，判断是否存在气道高压。如果气道压正常，则属于呼吸机回路故障；若气道压仍然高，则属于患者因素（包括气管导管）：①置入吸痰管吸引查看导管内是否通畅，是否有分泌物堵塞，同时判断气管导管深度和查看有无打折。②通过视触叩听的方式判断是否存在气胸、皮下气肿、支气管痉挛及肺水肿和人机对抗等（图6-1）。
图6-1 腹腔镜术中突发气道高压的处理流程
其中，气胸是腹腔镜手术引起气道高压较为特殊的原因，虽然少见但危害较大。脐带残存结构导致的腹腔与胸腔相通或其间结构薄弱，膈肌裂孔存在或手术撕裂等均可能导致腹腔CO2进入胸腔引起气胸。气胸的原因除了上述原因以外，手术中为保证通气量而增大通气压力造成的肺大泡破裂也是气胸原因之一。两种类型的气胸表现和处理有一定差别：①CO2漏入胸腔造成的气胸：CO2吸收面积增大，吸收显著加快，呼吸末CO2分压升高明显。因胸膜吸收CO2的速度很快，在停止充气后，漏入胸腔内的CO2 在30～60分钟内会全部自行吸收，不需行胸腔引流。②肺大泡破裂的气胸：呼吸末CO2分压不增加，还有可能减低。这是因为从肺泡进入胸腔的气体是肺泡气，其CO2含量较低，血液不会从胸腔气中吸收。并且由于肺泡破裂口的存在，会有气体持续进入胸腔，所以应立即暂停手术并解除气腹，同时行胸腔闭式引流。在患者一般情况好转及生命体征平稳的情况下，可以尝试重新建立气腹，继续手术。