ERAS 管理分析
子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，好发于围绝经期和绝经后女性，是最常见的女性生殖系统肿瘤之一。2015年美国子宫内膜癌的新发病例高达5万例，自2008年以后，我国子宫内膜癌的发病率已跃居女性生殖道恶性肿瘤的第一位。虽然子宫内膜癌的发病率呈上升趋势，但大多数确诊为早期疾病的患者手术后预后良好。有关子宫内膜癌的治疗的进展不多，但争议一直存在。2019年指南指出，该病手术前无分期，需要手术后分期。子宫内膜癌发现大多为早期，手术是其基本的治疗方式。随着技术的进步，越来越多的手术采用微创腹腔镜的方式。
为了减轻手术创伤对患者造成的生理及心理应激反应、减少并发症、降低住院成本、缩短住院时间和降低再住院率，早在1997年丹麦Henrik Kehlet教授提出了ERAS的理念。
ERAS是基于一系列循证医学证据提出的关于围手术期处理的一系列优化措施，该患者ERAS的成功实施有赖于妇科、麻醉科、护理学科等多个学科的密切合作，严格参考可供临床遵循的规范和流程。同时，在充分结合我院实际条件以及患者身体情况、经济实力等因素后，在标准化的同时，做到个体化、最优化，使患者实际获益。
一、术前宣教
术前对患者的宣教，是ERAS的重要组成部分。多数患者由于对麻醉和手术安全性的未知，害怕术后疼痛，担忧疾病转归等因素，会产生紧张、焦虑甚至恐惧等负面情绪，甚至出现循环波动等生理表现，这些都影响手术的顺利进行，影响着患者的术后康复。为了减少术前焦虑、紧张等情绪对患者生理及心理的应激，术前一天妇科医师、麻醉医师、护士相约与该患者进行了沟通。我们向患者及其家属详细地介绍了麻醉方案，告知采取全身麻醉复合神经阻滞的麻醉方式，介绍了这种复合麻醉方式的优势，使患者能更好地配合，以减轻患者对麻醉的恐惧心理，减轻其心理和生理应激。
麻醉护理人员对患者进行了疼痛控制、术后经口进食、早期活动等的宣教。教患者对疼痛的程度如何识别，如何进行疼痛程度的量化，我们在围手术期采取了怎样的多模式的镇痛措施。将VAS评分在0～10分疼痛的评估向患者解释其意义。介绍了术后早期经口进食、早期活动的重要意义。麻醉护理人员会按时到病房访视，术后有任何不适，可以随时拨打24小时镇痛小组电话。(https://www.daowen.com)
二、营养支持及围手术期血糖监测
患者无胃食管反流、无胃排空延迟、血糖正常，营养状态良好，结合病史及体格检查，无须进行术前营养支持治疗。一项前瞻性队列研究显示，葡萄糖利用率每降低1 mg／（kg·min）［葡萄糖利用率低于4.93 mg／（kg·min）］即可判断为胰岛素抵抗，主要并发症的总体发生率就会增加，包括死亡、主动脉内球囊泵的需要、血液透析、中风或感染。也有研究表明，随着胰岛素敏感性的降低，严重感染的风险显著升高（OR 4.98）。胰岛素抵抗还会导致术后高血糖，而正常血糖每升高40 个点，术后感染的风险就会增加30%（＜110 mg／dL）。确定围手术期血糖范围不超过10.0 mmol／L，这对患者切口愈合，远期复发率及生存率均有意义。
该患者术前未长时间禁食，术前饮食同其平日饮食习惯。术前一天流食，术前6小时禁食固体食物、2小时禁食清流质食物，术前2小时摄入麦芽糖糊精溶液。我们使用的口服补充剂是麦芽糖糊精溶液。晚上剂量的碳水化合物意味着产生糖原储备。而早晨剂量意味着改变糖原储存，缓解患者术前口渴、紧张及焦虑情绪，减轻围手术期胰岛素抵抗，减少术后恶心、呕吐及其他并发症的发生，增加机体能量储备。
三、术前禁食禁饮和肠道准备
以往认为，长时间禁食禁饮可以确保避免反流、误吸，但ERAS理念指出，长时间的禁食禁饮会导致患者处于应激状态，造成胰岛素抵抗，机械性肠道准备不仅造成明显的不舒适感，还有可能导致水电解质平衡失调，使患者术前就已经处于疲惫不堪状态。
麻醉学会建议在麻醉前2小时内摄入清亮液体，6小时前摄入固体。麻醉诱导前2～3小时饮用的等渗碳水化合物饮料可减少术后胰岛素抵抗的发生，减少术后氮、蛋白的损失，维持瘦体重。这种做法也与显著缩短住院时间有关。
该患者术前未进行清洁灌肠，未口服导泄药物及抗生素，避免了常规机械性肠道准备导致的患者焦虑、脱水及电解质紊乱，减少了对患者的生理和心理的应激反应。
四、感染防治
子宫内膜癌手术为清洁-污染切口，预防性使用抗菌药物有助于减少外科手术部位感染（surgical site infection，SSI）。因此，按照原则选择抗生素，本病例中选择注射用盐酸头孢替安2 g，于切皮前30分钟至1小时内，加入0.9%氯化钠注射液中静脉滴注。另外，术区备皮，皮肤消毒，腹腔冲洗等过程均无疏漏。
五、疼痛管理
近年来，越来越多的证据表明，阿片类药物对肿瘤细胞的生物学行为、肿瘤进展、抗肿瘤免疫等产生影响，存在抑制肿瘤患者免疫功能的风险，可能影响肿瘤患者的转归，所以TAPB的使用大大减少围手术期阿片类药物的用量，术后镇痛方案也采用定时给予非甾体抗炎药物（NSAID）为主，患者自控静脉镇痛泵中阿片类药物为辅的多模式镇痛方式，这也降低了阿片类药物的副作用，如恶心、肠蠕动减弱等。
多模式镇痛疼痛管理（multi-modal analgesia，MMA）和ERAS的管理路径已成为减少阿片类药物使用和减少相关副作用、改善预后的标准方法。MMA 被认为是ERAS路径的重要组成部分。一直被证明可以最大限度地减少阿片类药物的消耗和相关副作用。减少阿片类药物的摄入与肠功能的早期恢复和较短的住院时间有关。
右美托咪定是一种具有中枢作用的选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，具有一定的辅助镇静、镇痛作用。可减少肾上腺素的释放，减弱交感肾上腺对手术刺激的反应、维持术中血流动力学稳定。右美托咪定可以减少早期术后疼痛评分和阿片类药物的消耗。联合静脉利多卡因1.5 mg／kg，降低插管反应，稳定循环。术前氟比洛芬酯50 mg，起到预防镇痛的作用。地塞米松磷酸钠注射液5 mg，具有预防恶心和呕吐和加强镇痛的双重作用。
在腹部手术中，TAPB是一种较好的减少术中阿片类药物的应用、减轻术后疼痛的技术。TAPB是阻滞位于腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜平面上的T7～L1脊神经前支，阻滞正中及下腹壁。公认的TAPB适应证广泛。在有抗凝血或凝血缺陷的患者中，也报道了这种阻滞的安全性。大量相关数据表明，超声引导下腹部区域镇痛效果最佳，为围手术期镇痛提供了有效手段。TAPB被认为是腹部手术阿片类药物节约方案的黄金标准。
六、麻醉深度监测
术中采用脑电双频指数（bi-spectral index，BIS）进行麻醉深度监测，避免麻醉过浅导致患者术中知晓，或麻醉过深导致苏醒延迟及麻醉药品不良反应增加。维持脑电双频指数BIS在40～60。术中丙泊酚注射液持续量为3 mg／（kg·h），注射用瑞芬太尼持续量为0.1μg／（kg·min），仅在外科经阴取出子宫时，因TAP无法阻滞阴部神经，导致BIS值激增，最高达72。快速加深麻醉，待阴部处理结束后，调节麻醉药用量恢复如前。
七、保护性通气策略
妇科腹腔镜手术多在头低臀高截石位下进行，加上二氧化碳气腹等因素，造成膈肌上移，肺功能残气量减低，气道压升高。采用肺保护性通气策略，6～8 mL／kg潮气量，吸入气体中的氧浓度分数＜60%，呼吸频率13次／分，必要时使用PEEP 5 cm H2 O，维持动脉血二氧化碳分介于35～45 mm Hg，必要时允许性高碳酸血症。在气腹关闭后患者苏醒前逐渐加大肺通气以纠正PetCO2。使用肺功能保护通气策略可减少术后呼吸系统并发症。
八、液体管理
液体管理是ERAS路径的重要组成部分。一个把围手术期液体管理作为独立预测改善预后的因素的研究发现，术后当天每额外增加1 L的静脉输液，就增加16%术后延迟恢复的风险，术后并发症的风险增加了32%。因此，最佳液体管理应从术前开始，并持续到术中和术后阶段。术前，鼓励患者在麻醉诱导前2小时补充水分，并加入含碳水化合物的清液。术中，液体治疗以个体化的方法维持零平衡的限制性输液目标。虽然一些患者可能受益于目标导向液体治疗，但有研究认为对术中液体管理采用限制性的零平衡方法可能是更合理的。术后，尽早开始经口摄入饮食和停止静脉输液。
该患者术前未长时间禁食，于术前2～3小时口服麦芽糖糊精溶液300 mL，未进行灌肠及导泄。结合平均动脉压及脉压变异度（pulse pressure variation，PPV）值≤10，监测尿量以指导输液。但由于腹腔镜手术中的头低臀高截石位以及气腹可干扰血流动力学监测结果的判断，因此该类手术中补液量常少于开腹手术。并且目前的文献资料对于术中使用胶体液或晶体液的术后转归并无定论，在考虑到该患者术中出血量少的情况下，本次术中输液仅输注晶体液1 000 mL。
九、围手术期深静脉血栓的预防
患者年龄57岁，为妇科恶性肿瘤，拟行腹腔镜子宫内膜癌全面分期手术，该手术时长超过60分钟。Caprini评分5分（年龄40～59岁，1分；腹腔镜手术＞45分钟，2分；恶性肿瘤，2分），深静脉血栓形成风险高。我们在术前2小时皮下注射注射用低分子量肝素钙5 000 U，术后当天和术后第一天使用间歇性充气压缩泵1小时，促进下肢静脉回流。术后第一天开始到出院每天皮下注射注射用低分子量肝素钙5 000 U。
十、体温管理
体温是重要的生命体征，维持正常体温是维持机体内稳态的一个重要措施。术中体温下降时，尤其是当体温低于36℃时，麻醉药物的代谢速度会减慢，造成苏醒延迟，切口感染发生率也将增加，且心脏并发症及出血并发症增加。在苏醒期间，低体温患者发生寒战的概率增加，氧耗量将增加。无低体温的患者疼痛评分也更低。我们术中使用医用物理升降温仪保温，冲洗液选择温盐水，输注液体均经温箱预先加热后输注，持续监测鼻咽体温，维持在37.4～37.7℃。体温监测无明显波动。
十一、恶心、呕吐的预防
PONV 的病因是多因素的，包括三方面因素：患者自身因素、手术因素和麻醉因素。该患者存在的自身的高危因素包括：女性患者，非吸烟者，且手术结束前行腹腔内化疗药物雷替曲塞灌注；手术因素包括：腹腔镜气腹、手术时间长；患者自身的因素无法避免，手术方面采用尽量低的气腹压力。麻醉因素包括麻醉方法和麻醉药物。我们采用静脉全身麻醉联合TAPB，减少了阿片类药物的用量，避免了具有高危风险的吸入麻醉药物的应用，使用了具有镇吐作用的静脉麻醉药丙泊酚注射液。该患者具有两种以上PONV高风险因素，因此，我们采用了多模式的镇吐方案，联合应用药物和非药物方法。术中尽量减少高危因素，避免使用吸入性麻醉剂、使用静脉麻醉药丙泊酚注射液诱导和维持，与吸入麻醉药相比，丙泊酚注射液可降低术后6小时内恶心、呕吐的发生率。联合应用区域神经阻滞TAPB，并控制血压波动范围。在术后完全清醒后即开始少量饮水，防止在麻醉药物完全代谢前加重胃肠道负担。
十二、引流管和其他管路的管理
该患者行下腹部手术，未放置鼻胃管。术中行经阴取出子宫，腹腔与阴道相通，存在腹腔污染的可能性，外科为保险起见留置腹腔引流。患者术后自引流管流出引流液共70 mL左右，颜色清亮，下床活动后无引流量及引流性质改变，遂在术后41小时拔除腹腔引流管。长期留置尿管给患者造成巨大的不适感，影响患者术后活动的同时增加了尿路感染的风险，延长住院时间。该病例中患者经阴道取出子宫，需要排空膀胱避免影响子宫取出，此过程中对膀胱的压迫也有术后膀胱功能障碍的风险，另外留置导尿可用于术中监测尿量指导补液，故实施留置导尿。但在排除尿潴留可能后，在术后18小时拔除尿管。
十三、早期活动
早期拔除尿管避免了因下床活动携带不便，减少了患者的顾虑。及时补充能量合剂确保了患者的营养供应，患者术后6小时即开始进行床上翻身，术后19小时尝试下床在病房、走廊内走动，步行约800 m。预防性、按时、多模式的镇痛明显地减少了阿片类药物的使用，保证镇痛效果，使患者克服了对下地活动会引起疼痛的恐惧，早期下床活动，预防下肢深静脉血栓，降低了发生呼吸系统并发症的风险，大大促进了消化系统功能的恢复，加快了排气速度，术后仅12小时便恢复了排气功能。
患者于术后第二天晚出院，根据ERAS康复评价指标，符合出院条件：恢复了固体饮食，停止一切静脉输液治疗，口服止痛药物即可满足疼痛管理，可以自由活动至卫生间如厕。
由于患者住院时间较短，尿管拔除时间以及腹腔引流管拔出时间都较早，患者下床活动时间较早，这些管理方法在带给患者加速康复的同时，也增加了术后并发症，如出血、尿潴留、胃肠功能障碍等的风险。为尽量避免术后并发症的发生，向患者及家属详细交代出院后的注意事项。患者经阴取出子宫，阴道断端愈合情况仍需关注，嘱患者出院后坚持阴道上药，1个月内避免深蹲等增加气腹压力的动作，禁止性生活、盆浴、游泳3个月。
患者住院天数为4天，与未使用ERAS管理的患者住院天数6～7天相比较，住院时间明显缩短，这有赖于简洁的术前准备，如无须肠道准备，无须长时间禁食禁饮。同时，术后患者尽早拔除各管路，尽早恢复饮食，尽早下床活动等，都使患者的各项身体功能尽快地恢复如前，所以，住院天数相应减少，加快了病房的周转率，同时也减少了患者在院时间，利于患者更早地回归正常的家庭环境，加速康复。
按照ERAS协议管理的患者，更早地独立，不需要一对一的护理。此外，术后并发症的减少和患者提前出院减少了护理投入，降低了诊疗的成本。实施ERAS的潜在好处还包括由于早期康复而提高患者满意度，患者早日康复，提前回归工作中所创造的社会价值。
（王国年）