病例概述
本节介绍一个通过多学科协作的ERAS路径进行治疗的腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术病例的围手术期管理。在本病例中，多学科协作的ERAS路径旨在解决不同的因素，如术前宣教、减轻应激反应、减少并发症、降低成本、缩短住院时间和降低发病率。
一、病例介绍
1.现病史 女性，57岁，教师。ECOG 评分：0分。主诉：绝经后阴道不规则流血1月余。患者绝经两年余，自述1个月前开始无明显诱因出现阴道流血，血量少于月经量，色暗红，无凝血块，伴有轻微下腹部疼痛，无明显加重缓解因素，不影响活动。无头晕、乏力、恶心和呕吐等，无心慌气短，无发热，伴尿频，无尿急、尿痛。曾就诊于当地某医院，行彩超检查提示：子宫肌瘤，宫颈积液，宫腔积液。未予治疗。遂就诊于我院，行刮宫术，术后病理回报：子宫内膜样腺癌。门诊以“子宫内膜癌”收入院，患病以来精神状态尚可，饮食正常，睡眠欠佳，大便正常，尿频，自述体重无明显改变。
2.既往病史 患者既往体格健康，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染性疾病病史，否认外伤史、手术史、输血史，否认吸烟、嗜酒，否认药物过敏史。月经史：初潮13岁，周期5／30天，经量中等，绝经年龄：55岁，孕3产1。
3.体格检查 入院时监测生命体征，T 36.5℃，P 78次／分，呼吸18次／分，无创血压（non-invasive blood pressure，NIBP）129／89 mm Hg。身高152 cm，体重54.5 kg，BMI 23.6。体格检查无著特征。
4.影像学检查
（1）盆腔超声显示：子宫增大，子宫肌瘤，宫腔内低回声斑块，考虑子宫内膜癌。
（2）液基薄层细胞检测（thinprep cytology test，TCT）检查显示：轻度炎症。
（3）人乳头状瘤病毒（human papillomavirus，HPV）检查显示：阴性。
（4）核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查显示：①宫腔内异常信号影，建议结合镜检。②子宫多发肌瘤。③盆腔少量积液。
5.实验室检查 血常规、尿液分析、尿沉渣试验、凝血象、生化系列、肝炎系列、梅毒、艾滋抗体等各项实验室检查未见异常。
二、麻醉及手术过程
（一）麻醉过程
1.术前访视
（1）常规访视：术前一天访视时详细了解患者的现病史、既往病史、手术史、麻醉史、用药史、过敏史等，均未见特殊。气道评估无气管插管困难相关风险。肿瘤大小对邻近脏器膀胱有轻度压迫，无血管压迫，界限不清晰。ASA 分级Ⅰ级。无手术及麻醉禁忌证。拟行全身麻醉复合腹横肌平面阻滞麻醉（transversus abdominis plane block，TAPB）。
（2）ERAS方案访视：患者一般情况良好。无吸烟、嗜酒等不良嗜好。未见困难气道征象。术前静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的危险评估：Caprini评分记5分（年龄41～60岁，1分；腹腔镜手术＞45分钟，2分；恶性肿瘤，2分），判断该患者VTE的风险等级为高危。一般情况良好，无低蛋白血症，无血糖异常，无贫血，近半年无明显体重下降。术前营养风险筛查（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）评分0分，无须进行营养支持治疗。初步确定该患者具备实施ERAS相关路径的基础和条件。
（3）ERAS宣教：利用展板、宣传手册及面对面交流形式，由病房医师、麻醉医师及护士，分别向患者和家属介绍病情、讲解手术方案及麻醉方案、术中术后可能出现的并发症及应对措施、术前和术后护理要点等，使患者和家属了解手术、麻醉及护理的相关内容，了解ERAS的相关知识，以减轻患者对手术和麻醉的恐惧心理，减轻其生理和心理应激反应，指导患者术后尽早经口进饮进食，尽早活动，尽早下床。护理人员指导患者对疼痛程度进行正确地评分。告知患者对术后疼痛及其他不适的处理措施，告知患者如何预防术后并发症、加快术后恢复的方法和意义。
对患者和家属讲解ERAS方案的具体实施方法及其意义，使患者和家属充分理解并积极配合，以便ERAS方案顺利进行，并鼓励他们积极主动地参与到ERAS的整个实施过程。
术前向妇科ERAS小组成员了解并确认ERAS方案各个项目的术前具体实施的情况。不行常规机械性肠道准备，不口服泻药，不做灌肠。患者术前宫腔镜检查提示：子宫内膜腺癌，拟行腹腔镜下子宫内膜癌分期手术。
2.术前禁食、禁饮情况 嘱患者术前一天晚餐可食用少量清淡半流质食物。嘱患者术前一天晚20∶00饮用麦芽糊精溶液800 mL；手术当天早9∶30饮用麦芽糊精溶液300 mL。术前禁饮2小时。
3.麻醉过程
（1）入手术室的生命体征监测：患者入手术室后，开放上肢静脉通道，连接监测仪进行心电图、无创血压、外周血氧饱和度监测。连接医用物理升降温仪保持体温。全身麻醉插管前监测腋下体温，全身麻醉插管后监测鼻咽腔体温。术中使鼻咽腔体温维持在36.0℃以上。术中连续监测血压、心率等，每3分钟进行一次无创血压监测，并连续记录心率。入室心电图正常窦性，NIBP 143／93 mm Hg，HR 73次／分，Sp O2 98%，腋下体温34.3℃，脑电双频谱指数（bi-spectral index，BIS）97。
（2）麻醉诱导、插管：用100%纯氧（6 L／min）吸氧去氮3分钟。麻醉前给予盐酸戊乙奎醚0.5 mg、地塞米松磷酸钠注射液5 mg、氟比洛芬酯50 mg，静脉泵注右美托咪定20μg（泵注时间大于10分钟）。全身麻醉诱导：利多卡因1 mg／kg、依托咪酯0.3 mg／kg、瑞芬太尼1μg／kg（泵注时间大于1分钟）、顺阿曲库铵0.2 mg／kg。待意识消失、呼吸停止、肌肉松弛满意时可视喉镜下行气管内插管。插管后NIBP 114／72 mm Hg，HR 55次／分。
（3）超声引导下行TAPB：全身麻醉气管插管后，在超声引导下进行双侧TAPB。采用线性阵列超声探头（5～10 MHz），患者取仰卧位，超声探头置于腋中线，与侧腹壁呈横向平面。随后，在超声引导下采用平面内进针至腹内斜肌与腹横肌筋膜之间，仔细回吸以排除穿刺入血管的可能性。左右两侧分别给予0.375%罗哌卡因复合1%利多卡因混合液20 mL，致使腹横肌平面膨胀，形成一个低回声的空间，两侧共计用药40 mL。(https://www.daowen.com)
（4）麻醉维持：全身麻醉插管后，连接麻醉机，行机械通气。参数设置：潮气量360 mL，呼吸频率14次／分，吸呼比1∶2，空气流量1.0 L／min，氧流量1.0 L／min，氧气浓度50%，开气腹前维持术中气道峰压（peak）14 mm Hg，平台压（plat）11 mm Hg，术中患者采取头低足高位，PetCO2 28 cm H2 O，气腹形成后气道峰压（peak）24 mm Hg，平台压（plat）20 mm Hg，PetCO2 38 cm H2 O，SpO2 100%，鼻咽腔温度37.6℃。
麻醉维持药物：丙泊酚注射液复合瑞芬太尼。术中依据BIS值调整麻醉药物的速度，维持BIS在40～60。调整使循环指标保持在±20%的基线值水平。
手术开皮时患者NIBP 108／64 mm Hg，HR 70次／分，无明显变化，术中气腹压力15 mm Hg，术中血压、心率未见明显波动，手术结束前30分钟左右静脉注射盐酸格拉司琼3 mg。手术结束前10分钟减少麻醉药用量，减浅麻醉，直至停药。患者自主呼吸恢复后静脉推注硫酸阿托品注射液0.5 mg，当心率升至约90次／分时，甲硫酸新斯的明注射液1 mg拮抗残余肌肉松弛药作用。待患者潮气量及呼吸频率满意，完全清醒时，拔除气管内导管。此时患者NIBP 116／75 mm Hg，HR 82次／分，Sp O2 100%，腋下温度36.7℃。术中循环指标平稳。手术历时120分钟（12∶30～14∶30），麻醉时间170分钟（11∶50～14∶40）。麻醉药用量共计：丙泊酚注射液275 mg，注射用盐酸瑞芬太尼415μg。共用CO2气体610 L，术中补液量共计1 000 mL，尿量100 mL。
（二）手术过程
患者全身麻醉下，膀胱截石位，术区常规消毒铺巾，待麻醉满意后，腹部消毒穿刺，气腹形成顺利，置镜探查，见腹膜、肝大、网膜及肠管表面光滑，盆底组织粘连，分离后见子宫稍大，表面可见数枚子宫肌瘤，大小不等，双侧卵巢常大，灰白色，光滑。双输卵管未见异常。遂行腹腔镜下次广泛子宫切除术，双附件切除术，盆腔淋巴结清扫术，腹主动脉旁淋巴结取样术，粘连松解术，经腹腹腔引流术。举宫杯上举子宫，超声刀钳断左侧子宫圆韧带，同法处理对侧。超声刀高位钳断左侧卵巢动静脉，同法处理对侧。暴露右髂血管区，自髂总动脉分叉上3 cm，下至旋髂深静脉，内至髂内动脉，外至腰大肌内侧缘外2 cm，底至闭孔神经下1 cm，依次清扫髂总、髂外、股深、闭孔淋巴结，同法处理对侧。打开肠系膜下动脉水平后腹膜，切除腹主动脉与下腔静脉之间腹主动脉旁淋巴结。打开子宫直肠窝，下推直肠至宫颈下2 cm，打开直肠侧窝，暴露骶韧带，距宫颈约2 cm 分次钳断左骶韧带浅层、深层，同法处理对侧。打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈外口水平，于右侧输尿管外子宫动脉起始部，钳断右子宫动静脉，同法处理对侧。钳断右侧膀胱膀胱宫颈韧带，同法处理对侧。继续下推膀胱至宫颈下2 cm，距宫颈2 cm 钳断右侧主韧带，同法处理对侧。距阴道侧壁2 cm 钳断右侧阴道旁组织至阴道壁，同法处理对侧。距宫颈外口2 cm 环切阴道壁，经阴道取出子宫及双附件。双附件送检术中快速病理，结果回报“双附件良性”。止血，查无出血，盐水冲洗盆腹腔，停气腹，撤镜。经阴道可吸收线连续缝合阴道断端，腹腔内放置引流管1根，远端经腹壁引出体外，腹腔内留置雷替曲塞1支，双侧闭孔窝填塞明胶海绵，喷涂止血材料。手术经过顺利，术中失血50 mL，尿量100 mL，术后患者安返病房。
三、术后转归
（一）术后麻醉恢复室
手术结束后，患者进入术后麻醉恢复室（postanesthesia care unit，PACU），监测疼痛管理、清醒程度和生命体征，观察时长25分钟。NIBP 142／82 mm Hg，HR 78次／分，SpO2 100%，无寒战，神志清楚，可正确回答问题，四肢可正常活动，无术后恶心和呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV），视觉模拟疼评分（visual analogue scale，VAS）1～2分，Ramsey评分2分，改良Aldrete评分10分，送回病房。
（二）术后镇痛
术后回病房，病房给予注射用盐酸丙帕他莫1.0 g，加入0.9%氯化钠注射液中，必要时，静脉滴注。注射用帕瑞昔布钠40 mg，每12小时一次，静脉推注。术后患者自控静脉镇痛（patient control intravenous analgesia，PCIA）：枸橼酸舒芬太尼注射液补充镇痛bolus 2μg，锁时15分钟，无背景输注量。术后恢复室、2小时、4小时、8小时、24小时、48小时记录疼痛评分，VAS评分分别为2分、2分、2分、1分、1分、0分。术后两天，患者共使用镇痛泵两次。第一次在术后12小时，VAS评分为3分时，患者自控给药，电子镇痛泵输注bolus剂量2μg，自述10分钟后疼痛缓解；第二次使用在术后65小时（术后第二天8∶00），VAS评分为2分，自述10分钟后疼痛缓解。
（三）术后恶心和呕吐
该患者术中应用地塞米松磷酸钠注射液复合盐酸格拉司琼注射液双联止吐药物，术后16小时（术后第一天7∶00）出现轻微恶心症状，未吐，持续1小时左右，未给予处理。
（四）术后饮食补液
患者术后1小时（15∶30）完全清醒，并尝试第一次饮水，每次10～20 mL，间隔30分钟以上。患者自述感觉良好，于术后2小时（16∶30）饮用能量合剂（麦芽糊精溶液），并于术后6小时（20∶30）进半流食，无恶心和呕吐。患者术后第一天晨起开始正常饮水、进半流食，无恶心和呕吐。
（五）围手术期血糖监测
围手术期血糖值不超过10.0 mmol／L对于患者的切口愈合，一年期并发症及生存率均具有意义。术前患者血糖值：4.5 mmol／L，无糖尿病病史。术中测指尖血糖一次，血糖值为8.2 mmol／L，术后每天6∶00测指尖血糖一次，所测得血糖值均未超过10.0 mmol／L。
（六）术后抗凝治疗
术后Caprini评分：5分，于术后第一天和第二天9∶00皮下注射低分子量肝素钙5 000 U行抗凝治疗，术后当天（15∶30）及术后第一天（8∶30）使用间歇性充气压缩泵按压双下肢1小时。
（七）术后早期活动
患者术后当晚翻身7～8次；术后18小时（术后第一天8∶30）拔除尿管，术后19小时（术后第一天9∶30）下床活动，行走约800 m，术后12小时（术后第一天2∶30）排气；术后41小时（术后第二天8∶00）拔除腹腔引流管，患者间断下床活动，共步行约3 000 m。
（八）出院随访
1.出院后48小时电话随访 患者已逐渐恢复固体饮食；无须静脉补液；无须口服镇痛药物止痛；体温正常；伤口愈合良好，无感染迹象；轻度日常活动不受限。
2.患者出院后7天随访 正常饮食、活动，伤口愈合良好，未出现任何不适；向患者和家属告知术后病理结果，告知进一步治疗方案。
3.出院后30天随访 正常饮食、活动。复查超声结果显示：膀胱充盈良好，未见异常，子宫缺如，未探查到双附件，盆腔内无异常包块影，盆腔少量积液。血常规、凝血象、生化系列无异常。无并发症和再次住院事件。