病例概述
卵巢肿瘤原则上需手术治疗，现在普遍采用微创的腹腔镜手术，虽然手术切口小，但患者术后疼痛的问题依然存在，可能造成术后痛苦、焦虑，生活质量下降。ERAS通过多学科协作，制订一系列完善的围手术期优化措施，最大限度减少患者心理、生理应激反应，以期在患者术后早期恢复其生理功能，投入正常生活，并减少其再入院率。目前，ERAS已在结直肠外科、心胸外科、泌尿外科等多领域应用，并取得了良好效果。
这是一个通过多学科协作的ERAS路径进行治疗的腹腔镜下卵巢部分切除术的病例。通过ERAS理念的加入，使患者在围手术期尽可能无痛、安全、舒适。
一、病例介绍
1.现病史 女性，45岁，工人。ECOG评分：0分。主诉：腹痛两月余。该患者两月前无明显诱因出现腹痛伴月经周期改变，月经期后出现月经淋漓不尽，持续1月余，量少，色暗红，无明显加重缓解因素，不影响活动。无头晕、乏力、恶心和呕吐等，无心慌气短，无发热，伴尿频，无尿急、尿痛，无腰背部疼痛。遂于我院行彩超检查显示：左侧附件区混合回声占位大小约50 mm×44 mm 大小（考虑畸胎瘤可能），宫颈多发纳囊，子宫体、右附件区未见明显占位。未予任何治疗。患者为求进一步治疗，门诊以“卵巢肿物”收入院。病程中饮食、睡眠尚可，二便无特殊，体重无明显变化。
2.既往病史 既往体格健康，曾行乳腺纤维瘤切除术。否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病病史。否认肝炎、肺结核等传染性疾病病史。否认外伤史、输血史。否认吸烟、嗜酒。否认药物过敏史。月经史：初潮16岁，周期7／23天，月经规律，经量中等，色深红，偶有血块无痛经。孕2产1。
3.体格检查 入院时监测生命体征，体温36.2℃，脉搏80次／分，呼吸18次／分，NIBP 111／75 mm Hg。身高163 cm，体重53.5 kg，BMI 20.14。体格检查无显著特征。
4.影像学检查 盆腔超声显示：左侧附件区混合回声占位，大小约50 mm×44 mm（考虑畸胎瘤可能），宫颈多发纳囊，子宫体、右附件区未见明显占位。
5.实验室检查 血常规、尿液分析、尿沉渣试验、凝血象、生化系列、肝炎系列、梅毒、艾滋抗体等各项实验室检查未见异常。
二、麻醉及手术过程
（一）麻醉过程
1.术前访视
（1）常规访视：术前一天访视时详细了解患者的现病史、既往病史、手术史、麻醉史、用药史、过敏史等，均未见特殊。患者一般情况良好，无营养不良，无慢性基础疾病，无贫血，无嗜烟、酗酒史，检查气道情况，无气管插管困难相关风险。肿瘤大小对邻近脏器、血管无压迫，界限清晰。ASA分级Ⅰ级。麻醉方法拟定为全身麻醉复合超声引导下腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）联合麻醉。
（2）ERAS方案访视：患者无吸烟、嗜酒等不良嗜好，无经常服用的药物。术前静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的危险性评估：Caprini评分3分（年龄41～60岁，1分；腹腔镜手术＞45分钟，2分）。VTE的风险等级属于中危，计划使用间歇气囊压迫（intermittent pneumatic compression，IPC）。患者一般状态佳，术前营养风险筛查（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）评分0分，无须进行营养支持治疗。
（3）ERAS宣教：术前一日由主管医师、麻醉医师以及护士采用口头、文字、展板、宣传手册等多种形式共同完成理想的术前宣教，向患者和家属介绍ERAS预期目的、围手术期处理流程、麻醉方案及护理要点、患者需要配合完成的步骤等内容，并给每位患者发放宣传手册。护理人员向患者讲解视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）的使用方法及意义，告知患者对术后疼痛和其他不适的预防措施和管理措施，减轻患者对疼痛的恐惧。告知患者如何进行术前准备、术前术后护理等不同于常规认知的护理方法及其意义。
向妇科ERAS小组成员了解ERAS方案各个项目的术前具体实施的情况。不行常规机械性肠道准备、不口服泻药、不做灌肠。术前考虑为卵巢良性畸胎瘤肿物，拟于第2天行腹腔镜下左卵巢囊肿剥除术。
2.术前禁食、禁饮情况 嘱患者术前一天晚可进食少量清淡半流质食物；20∶00服用麦芽糊精溶液800 mL；术晨9∶00服用麦芽糊精溶液300 mL。
3.麻醉过程
（1）入手术室的生命体征监测：患者入手术室后，开放上肢静脉通道，连接监测仪，进行心电图、无创血压、外周血氧饱和度监测，监测各项生命体征。入手术室为正常窦性心电图。NIBP 128／79 mm Hg，HR 73 次／分，Sp O2 100%，脑电双频谱指数（bi-spectral index，BIS）94。术中连续监测血压、脉搏。每3分钟进行一次无创血压监测，并连续记录心率。连接医用物理升降温仪保持体温，腋下温度36.7℃。全身麻醉插管前监测腋下体温，全身麻醉插管后监测鼻咽腔体温。术中使鼻咽腔体温维持在36.0℃以上。
（2）麻醉诱导、插管：用100%纯氧（6 L／min）吸氧去氮3分钟。麻醉前给予盐酸戊乙奎醚0.5 mg，地塞米松磷酸钠注射液5 mg，氟比洛芬酯50 mg，静脉泵注右美托咪定20μg（泵注时间大于10分钟）。全身麻醉诱导：利多卡因1 mg／kg，依托咪酯0.3 mg／kg，瑞芬太尼1μg／kg（泵注时间大于1分钟），顺阿曲库铵0.2 mg／kg。待意识消失、肌肉松弛满意时行气管内插管。插管后NIBP 103／68 mm Hg，HR 66次／分。
（3）超声引导下行TAPB：全身麻醉气管插管后，在超声引导下进行双侧TAPB。采用线性阵列超声探头（5～10 MHz），患者仰卧位，超声探头置于腋中线，与侧腹壁呈横向平面。随后，在超声引导下采用平面内进针至腹内斜肌与腹横肌筋膜之间，仔细回吸以排除穿刺入血管的可能性。左右两侧分别给予0.375%罗哌卡因复合1%利多卡因混合液20 mL，致使腹横肌平面膨胀，形成一个低回声的空间，两侧共计用药40 mL。
（4）麻醉维持：全身麻醉插管后，连接麻醉机，行机械通气。参数设置：潮气量420 mL，呼吸频率14次／分，吸呼比1∶2，空气流量0.8 L／min，氧流量0.6 L／min，氧气浓度49%，气道峰压（peak）10 mm Hg，平台压（plat）8 mm Hg，PetCO2 28 cm H2 O，SpO2 100%。
麻醉维持药物：丙泊酚注射液复合瑞芬太尼。术中依据BIS值调整麻醉药物的速度，维持BIS在40～60。调整使循环指标保持在±20%的基线值水平，必要时使用血管活性药物。(https://www.daowen.com)
手术开皮时患者NIBP 103／71 mm Hg，HR 65次／分，无明显变化，术中采取臀高头低截石位，气腹压力12 mm Hg，气腹后气道峰压20 mm Hg，平台压18 mm Hg。术中生命体征平稳，血压、心率未见明显波动，鼻腔温度维持在37.1～37.3℃。手术结束前30分钟给予格拉司琼3 mg、氟比洛芬酯50 mg。手术结束前10分钟减少麻醉药用量，减浅麻醉，直至停药。患者自主呼吸恢复后静脉推注硫酸阿托品注射液0.5 mg，当心率升至约90次／分时，静脉推注甲硫酸新斯的明注射液1 mg拮抗残余肌肉松弛药作用。待患者潮气量满意，呼吸频率满意，完全清醒时，拔除气管内导管。此时患者NIBP 126／77 mm Hg，HR 79次／分，SpO2 100%，腋下体温36.7℃。手术历时70分钟（11∶40～12∶50），麻醉时间115分钟（11∶05～13∶00）。麻醉药用量共计：丙泊酚263 mg，瑞芬太尼350μg。气腹时间50分钟，气腹CO2气体量共用93 L。术中补液量晶体共计500 mL，未补充胶体。出血量20 mL，尿量200 mL。
（二）手术过程
患者全身麻醉后，取膀胱截石位。术区常规消毒铺巾，待麻醉效果满意后，脐部消毒，一次性套管自脐穿刺置入。顺套管置镜可见大网膜，已达腹腔。连接二氧化碳充气管道，气腹形成顺利。置镜探查，见腹膜、肝、大网膜、肠管表面光滑，盆底组织粘连，分离粘连后见子宫常大，表面光滑。右侧卵巢大小30 mm×30 mm×20 mm，灰白色，光滑。左侧卵巢增大，大小50 mm×50 mm×40 mm，囊实混合性，白色，表面欠光滑。双输卵管未见异常。遂行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除术+粘连松解术。直视下做二、三、四穿刺口。松解粘连，剪刀剪开左卵巢皮质，暴露卵巢囊肿，弯钳分离，完整剥离左卵巢肿物。腹腔内置入取物袋，将标本完整置入取物袋内，自左侧下腹穿刺口取出。囊肿内可见白色油脂及毛发，另可见少量骨质，符合畸胎瘤形态。囊皮送检术中快速病理，结果显示“（左卵巢）良性畸胎瘤”，可吸收线间断缝合再塑左侧卵巢。止血，查无出血，蒸馏水冲洗盆腹腔。腹腔内局部喷涂防粘连剂及止血材料。停气腹，撤镜。可吸收线关腹。手术经过顺利，术中出血20 mL，无皮下气肿。术后患者安返病房。
三、术后转归
（一）术后麻醉恢复室
手术结束后，患者进入术后麻醉恢复室（postanesthesia care unit，PACU），监测疼痛程度、清醒程度和生命体征，观察时长为25分钟。测得NIBP 113／77 mm Hg，HR 88次／分，Sp O2 100%，Ramsey评分2分，腋下体温36.6℃，无寒战，但患者自觉寒冷，遂给予温毯机行体表加温治疗，5分钟后患者自述寒冷缓解，神志清楚，可正确回答问题，四肢可正常活动，无恶心和呕吐，VAS 1分，改良Aldrete评分10分，送入病房。
（二）术后镇痛
送回病房，按时给予注射用盐酸丙帕他莫1 g，静脉滴注，一次。氟比洛芬酯50 mg，每12小时一次。按需术后患者自控静脉镇痛泵（patient control intravenous analgesia，PCIA）：舒芬太尼补充镇痛bolus 2μg，锁时15分钟，背景输注量0。术后2小时、4小时、8小时、12小时、24小时、48小时评估疼痛程度，VAS评分分别为2分、2分、3分、3分、2分、0分。在术后4小时及术后8小时，患者自觉下腹部疼痛，VAS评分为3分，患者自控给药，电子镇痛泵输注bolus剂量2μg，自述10分钟左右疼痛缓解，VAS评分约为1分。术后24小时、48小时评估疼痛程度，VAS评分分别为2分、0分，按时给予NSAID，无其他特殊处置。
（三）术后恶心、呕吐
该患者术中应用地塞米松磷酸钠注射液复合盐酸格拉司琼注射液双联止吐药物。术后出现短暂的轻度恶心症状，持续约1小时左右，未给予处理。
（四）术后饮食补液
术后当天完全清醒后，约术后0.5小时（13∶30）患者第一次尝试饮水，每次20～30 mL，间隔30分钟以上，无不适后于术后4小时（17∶00）饮用麦芽糊精溶液，并于术后6小时（19∶00）进半流食，无恶心和呕吐。患者术后第一天晨起开始正常饮水、进半流食，无恶心和呕吐。
（五）围手术期血糖监测
围手术期血糖值不超过10.0 mmol／L对于患者的切口愈合，1年期并发症及生存率均具有意义。术前患者血糖值：5.6 mmol／L，无糖尿病病史。术中测指尖血糖一次，血糖值为8.0 mmol／L。术后所测得血糖值均未超过10.0 mmol／L。
（六）术后抗凝治疗
术后Caprini评分：3分，未使用药物抗凝治疗，术后当天（14∶00～15∶00）及术后第一天（9∶00～10∶00）使用间歇性充气压缩泵进行双下肢加压1小时，促进下肢静脉回流。
（七）术后早期活动
患者术后当晚床上翻身3～4次；术后当天17∶00排气（术后4小时），术后第一天8∶00撤尿管（术后19小时），术后第一天10∶00（术后21小时）后下床活动，在病房及走廊中行走共计约1 000 m。术后第二天间歇性爬楼梯11楼，并行走1 500 m，停止一切静脉输液治疗，VAS评分0～1分，患者具备出院指证。
（八）出院随访
患者恢复半流质饮食，无须静脉补液，无须镇痛药物，体温正常，伤口愈合良好，无感染迹象，可自由活动，予以出院。向患者及家属详细交代出院注意事项：坚持阴道上药，1个月内避免深蹲等增加气腹压力的动作，禁止性生活、盆浴、游泳3个月。
患者出院后7天随访：正常饮食、活动，伤口愈合良好，未出现任何不适。