ERAS 管理分析
卵巢畸胎瘤是常见的生殖细胞肿瘤，根据病理组织学类型可分为成熟性畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和卵巢甲状腺肿等。成熟性畸胎瘤约占卵巢肿瘤的20%，其中最常见的是成熟性囊性畸胎瘤，又称皮样囊肿。未成熟畸胎瘤具有恶性生物学行为。成熟性囊性畸胎瘤临床症状无特异性，主要表现是盆腔包块。卵巢畸胎瘤患者应选择手术治疗。(https://www.daowen.com)
为减少手术本身所带来的并发症，体现微创理念并带给患者更多的人文关怀，妇科腹腔镜手术技术的发展至今日益完善与成熟，它力求以最小的组织器官创伤，最轻的全身炎症反应，最理想的瘢痕愈合，保持最佳的内环境稳定状态，达到最好的医疗效果。其微创外科理念是医学界新潮流所提倡的ERAS主要依托的技术手段。ERAS理念最早由丹麦哥本哈根大学的Kehlet教授于1997年提出，其基于在结直肠手术中的临床实践，通过优化一系列围手术期处理措施如取消机械性肠道准备、完善的围手术期镇痛、早期下床活动、早期恢复饮食等，减少患者心理和生理应激反应，促进术后康复、缩短住院时间，减少住院费用，取得了显著成效［3］。近年来，ERAS理念在我国得到迅速普及和应用，但在妇科手术中，目前只有初步的临床实践和经验，本病例在参考了国内外临床研究文献并结合其他学科ERAS指南的情况下进行，以期推动ERAS理念在我国妇科手术领域规范、有序地开展。
一、术前宣教
妇科医师向患者及家属介绍了病情，告知卵巢畸胎瘤属于多为良性疾病，手术效果较好，复发及恶变率低。根据病史及术前检查，考虑可以行微创腹腔镜手术。妇科微创腹腔镜手术是一种安全、有效、耐受性好的手术方法，具有手术时间短、创伤小、周转快等优点。但术后仍可能出现包括切口、内脏、肩部疼痛、CO2气腹刺激恶心和呕吐等这些不良反应。为了最大限度地减少这些不适，增加围手术期的舒适性，决定对其采取一系列的优化措施，进行加强康复管理［4］。
麻醉医师术前详细了解病情。该患者一般状况良好，无并存疾病。向患者和家属详细地介绍了麻醉方案，告知采取全身麻醉复合神经阻滞的麻醉方式，介绍了这种复合麻醉方式的优势，使患者和家属对麻醉的某些具体细节有了一定程度的了解，便于患者能更好地配合，以减轻患者对麻醉的恐惧心理，减轻其心理和生理应激。并利用宣传手册，用通俗的语言对患者及其家属讲解ERAS管理的理念、ERAS管理所采取的一系列措施及围手术期的流程，讲明区别于传统的围手术期护理的理念。ERAS具有颠覆既往认知的全新的围手术期管理思路，并具有循证医学支持。使其充分理解并配合，使ERAS方案顺利进行，并鼓励他们积极参与。
二、术前营养评估
术前营养不良和体重减轻会对各种范围手术的术后结果产生负面影响，体重损失明显的患者出现更多的整体并发症以及更长的住院时间［5］。本病例患者无营养不良，半年内无明显体重减轻，无须营养支持。
三、围手术期饮食与液体管理
1.围手术期饮食管理 传统观点认为，择期手术患者应禁食12小时、禁饮4小时，以使胃充分排空、避免反流误吸发生。但有研究表明，术前长时间禁食会加重手术应激反应、增加术后胰岛素抵抗、加速蛋白质分解并损伤胃肠功能，还会导致患者口渴、饥饿、头痛和焦虑等。麻醉诱导前2小时饮用清流质液体并不增加胃内容量、误吸风险，且能刺激胃排空。目前，美国麻醉医师协会推荐术前2小时禁清饮料，术前6小时禁食淀粉类固体食物，油炸、脂肪及肉类食物需要8小时以上。ERAS路径提倡术后尽早进食，目的不仅是提供营养底物滋养肠黏膜、促进胃肠功能恢复，同时还可降低机体高分解代谢和胰岛素抵抗，减少炎症介质释放，促进合成代谢和机体恢复。欧洲临床营养和代谢协会推荐早期经口喂养作为术后患者营养的首选方式。
在本病例中嘱患者术前6小时禁食，术前2小时禁饮，并于术前2小时口服麦芽糊精溶液饮料300 mL，缓解其术前口渴、紧张及焦虑情绪，减轻围手术期胰岛素抵抗，减少术后恶心、呕吐及其他并发症的发生。由于该患者术前未长时间禁饮食，术中结合循环稳定、尿量及出血等情况，综合考虑，给予患者输注500 mL平衡盐溶液，术中未使用血管活性药。术毕30分钟，患者完全清醒，即刻饮水，20～30 mL／次，间隔时间30分钟，术后4小时开始饮用麦芽糊精溶液饮料，术后6小时开始进半流食。并于术后24小时撤除静脉管路。围手术期中，患者自述感觉良好，未出现明显的口渴、饥饿、焦虑等情况。
2.液体管理 术前液体管理的目标是让患者在入手术室时无明显脱水，血容量基本正常，需避免从静脉留置针中补充大量液体。术中液体治疗的目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，以及输液过多引起的心功能不全和组织水肿，保证组织灌注满意、电解质正常、酸碱平衡、内环境稳定、器官功能正常。因此，术中应根据患者的血压、呼吸频率、心率和血氧饱和度调整补液量及补液速度以维持体液等容量。对于术中区域阻滞引起血管扩张导致的低血压，可使用血管活性药物（麻黄碱）进行纠正，避免盲目补液。腹腔镜手术中的臀高头低位以及气腹可干扰血流动力学监测结果的判断，该类手术中补液量常少于开腹手术。术后患者静脉液体输注也应在48小时内停止。应注意术前术后饮食与围手术期液体管理密切相关，ERAS理念提倡最大限度减少禁饮食时间，这便减少了围手术期液体的用量，并促进了患者术后胃肠功能的快速恢复。
四、术前禁食禁饮和肠道准备
根据ERAS的建议，只有在特殊需要的情况下，才使用机械肠道准备，由于术前机械性肠道准备，即口服泻剂或清洁灌肠，可导致患者焦虑、脱水及电解质紊乱。在妇科良性疾病手术中，应取消常规肠道准备；当预计有肠道损伤可能时，如深部浸润型子宫内膜异位症、晚期卵巢恶性肿瘤、病变可能侵及肠管，或患者存在长期便秘时，可给予短期肠道准备，建议同时口服广谱抗生素。该患者为良性卵巢肿瘤，无特殊情况，手术范围小，因此术前不行胃肠道准备、不口服泻药、不做灌肠。
五、术前镇静药物的使用
术前12小时内应避免使用长效镇静药物，因其可延迟术后快速苏醒；对于存在严重焦虑症状的患者，可使用短效镇静药物，但需注意短效镇静药物作用时间可持续至术后4小时，可影响患者早期进食及活动。该患者未表现出严重焦虑情绪，因此术前未使用镇静药物。
六、预防性抗凝治疗
该患者为良性卵巢肿瘤，其VTE风险评分Caprini评分3分，属中高危，于术后当天（14∶00～15∶00）及术后第一天（9∶00～10∶00）腿部使用IPC。
鼓励患者早期活动，术后当晚翻身3～4次；术后第一天10∶00下地活动（术后21小时），步行约1 000 m；术后第二天，患者间断下床活动，因术后复查彩超需要，间歇性行走11层楼。
七、各种管路的管理
由于术前机械肠道准备可引起术前脱水、电解质紊乱，影响患者的睡眠，造成患者的不舒适感觉。且该患者为良性卵巢肿瘤，手术范围较小，因此术前未行机械性肠道准备。
越来越多的证据表明，鼻胃管的使用并非必要，因为鼻胃管易引起患者的恶性呕吐，有诱发吸入性肺炎的风险，增加患者的应激反应。因此，未放置鼻胃管。
同样，该患者术中止血充分，冲洗彻底，未见活动性出血及渗血，考虑肿物剥离完整，卵巢再造良好，创口小，未留置腹腔引流。
由于留置导尿管可影响患者术后活动，增加下尿路感染风险，因此该患者于术后19小时即拔除尿管。
八、疼痛管理
对患者围手术期疼痛管理是ERAS方案的核心要素之一，在外科患者术后康复、缩短住院时间和改善术后生活质量方面发挥重要作用。按照ERAS指南推荐的疼痛管理，在时间上，从术前疼痛宣教和药物的预防、术中和术后采用多模式镇痛疼痛管理（multimodal analgesia，MMA）镇痛和按时镇痛方案到出院后口服镇痛药物镇痛；在镇痛方式上，采用术前预防性镇痛、术中MMA到术后的按时镇痛方式，并结合个体化追加镇痛方案；在药物的选择上，从术前的α2肾上腺素能受体激动剂、长效糖皮质激素、NSAID和阿片类镇痛药［9］；在方法上，从镇痛药物到神经阻滞的非药物镇痛方法，对患者的围手术期疼痛进行了全面的管理。
麻醉维持是在TAPB基础上，辅以小剂量的短效阿片类镇痛药瑞芬太尼。为避免患者外周及中枢敏化，减轻患者术后疼痛，采用多模式按时镇痛加预防性镇痛，术前静脉给予氟比洛芬酯50 mg，并在手术结束前给予负荷剂量的氟比洛芬酯50 mg进行预防性镇痛，术毕回病房后也立即给予对乙酰氨基酚的前体药物丙帕他莫，选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布按时给药，避免血药浓度下降造成患者镇痛中断，结合PCIA小剂量舒芬太尼补充镇痛。如此完善的MMA，取得良好的术后镇痛效果，有利于术后早期活动；同时，大大减少了阿片类镇痛药物的应用。
阿片类药物可影响患者的术后转归，包括术后肠功能的早期恢复、住院时间。与ERAS组比较，在非ERAS组的患者行宫腔镜和腹腔镜手术附件及盆腔手术中阿片类药物的平均使用量有统计学意义上的增加。非ERAS组患者可能对术后疼痛的预期有所不同，由于规定的处方量多，非ERAS组患者可能认为他们需要更多的阿片类药物。本病例由于应用全身麻醉联合TAPB复合麻醉，使阿片类药物的用量大大减少，因此术后快速复苏，术后0.5小时即可经口摄入进饮，术后排气时间在术后4小时，加快了术后康复进程。
本病例麻醉的选择采用全身麻醉复合超声引导下TAPB联合麻醉。在手术开始前建立TAPB，可以提供术中至术后的镇痛。于麻醉诱导前静脉滴注右美托嘧啶20μg，使患者处于轻度镇静状态。并静脉注射地塞米松5 mg复合利多卡因100 mg，减轻患者的插管反应，加强术中的镇痛效果，并有预防PONV的作用，减轻患者的应激反应。术前和术中应用非甾体抗炎药氟比洛芬酯被多种指南推荐为MMA 的基础用药，可以减少阿片类药物的需求量，减少其相关副作用。PCIA属于系统性镇痛，具有快速、稳定的镇痛作用，并具有个体化的效果。在本病例中，起到补充加强NSAID的镇痛作用，利于患者早期下床活动，减少术后深静脉血栓形成，减少呼吸道感染的作用。联合围手术期的不用作用机制的药物，比单一的药物和方法产生更好的减轻应激反应、减少并发症及副作用的作用。本病例中采用的多种方法和多种药物的联合应用，减少阿片类药物和镇静药物的用量，使术后快速复苏；也可加强术后早期的镇痛作用，使术后胃肠功能恢复时间较短。
九、术中低体温预防
术中体温持续监测，并采用主动保暖措施，保证核心体温大于36℃。妇科手术中，鼻咽部是测量中心体温的理想部位。该患者术中采用物理升降温仪进行保温，静脉补液前对液体适当加温，手术结束后继续行保温措施，保证患者离开手术室时体温大于36℃。患者在恢复室恢复期间，自觉发冷，未出现寒战，恢复室护士使用加盖棉被、使用温毯机为患者加温，5分钟后患者自觉寒冷感觉缓解，无其他不适主诉，送回病房。
十、术后恶心、呕吐（PONV）的预防
控制PONV对于患者恢复经口饮食很重要。妇科肿瘤患者的PONV 风险较高，部分原因是患者和手术风险因素。根据最新的PONV管理指南，推荐采用多模式止吐预防方案。
早期（小于24小时）进食加速了胃肠功能的恢复，缩短了住院时间。并发症和病死率也随着早期进食而降低。ERAS指南支持患者早期进食，然而，实施者同时要认识到早期进食患者恶心、呕吐的风险将增加［5］。因此，应进行预防性PONV 治疗。该患者具备PONV的危险因素，包括女性、年龄50岁以下、非吸烟者。手术因素包括：腹腔镜气腹，妇科腹腔镜手术患者是PONV 的高危人群。其术后一个24小时内PONV 的发生率接近70%。PONV是导致手术患者不适和延迟出院的第一大因素。患者自身的因素无法避免，手术方面采用尽量低的气腹压力。为预防PONV 的发生，麻醉过程中使用丙泊酚维持降低了PONV的发生率，TAPB的使用降低了丙泊酚、瑞芬太尼及术后镇痛药物的用量。格拉司琼属5-HT3受体拮抗剂，具有中枢及外周的双重抑制呕吐作用。糖皮质激素预防恶心、呕吐的机制尚不明确，但文献报道地塞米松可减轻PONV 的发生风险，另外，地塞米松还与住院时间缩短有关，且未增加术后相关的感染率。该患者术中应用地塞米松复合格拉司琼双联止吐药物，该患仅在术后第一天出现短暂的轻微恶心，未出现呕吐等表现。术后镇痛以NSAID类药物为主，帕瑞昔布40 mg，静脉推注，每12小时一次。辅以阿片类镇痛药物舒芬太尼作为补充，舒芬太尼仅给予2次，每次2μg。阿片类镇痛药物的使用量明显减少。
十一、住院天数及费用
患者术后第二天复查彩超后未见明显的盆腔积液潴留，已拔除各管路，术后第二天恢复固体饮食，且活动量足以保证患者自行如厕，拟行出院。住院天数为4天，住院时间明显缩短，加快了病房床位的周转率，每位患者所均摊的病房维护产生的间接费用，如电费，供暖费，空调费等均降低，同时也减少了患者在院时间，患者能够更早地回归正常生活并投入社会工作当中，这对患者的身心都产生了巨大的益处，同时降低了医疗费用，为社会创造了更多价值。在国际经济困难的时候，实行ERAS管理节省了大量成本。这是一种创新的方法，既能优化稀缺的医疗资源，又能改善患者的住院体验。然后可以将资金重新分配给其他医院和社区服务机构，从而改善社会整体医疗环境。
（王国年）