参考文献
第九章 腹腔镜手术ERAS管理案例及讨论
第一节 胃癌根治术ERAS管理
病例概述
一、病例介绍
1.一般情况 男性，56岁，体重72 kg，BMI 26.4。主因上腹部隐痛不适1个月入院。
2.现病史 精神可，体力一般，食量正常，体重无明显变化。
3.既往病史 甲状腺功能亢进症病史20年，口服甲巯咪唑（10 mg／d）治疗。吸烟30年，戒烟1年，无嗜酒史。
4.胃镜检查 胃体上段溃疡性质待定。
5.组织活检病理 胃体中低分化腺癌。
6.入院诊断 ①胃癌。②甲状腺功能亢进症。
7.手术计划 腹腔镜下胃癌根治术。
二、围手术期管理经过
1.术前评估
（1）并存疾病：合并甲状腺功能亢进症，控制可，继续服用甲巯咪唑。
（2）气道评估：张口，颈部活动度可，甲颏间距大于6.5 cm，Mallampatti评分2级。
（3）心肺功能评估：正常。
（4）代谢水平评估：正常。
（5）药物或食物过敏史：无。
表9-1 综合评估
2.术前准备
（1）宣教：告知围手术期各项事宜，指导患者填写“自我报告数据”，告知疼痛评估方法。
（2）功能锻炼：深呼吸锻炼，每天吹气球大于3次，每次超过15分钟；翻身锻炼，爬楼梯3～4层，每天超过1次；或者每天步行超过3 000步。
（3）戒烟、戒酒：患者吸烟史20年，戒烟1年，无嗜酒史。
（4）术前2小时前饮用含糖（14.2%）饮料355 mL。
3.术中管理
（1）入手术室后，三方核对患者信息。
（2）连接心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度和Narcotrend监测。
（3）右美托咪定1μg／kg，静脉泵注10分钟。
（4）行Allen试验，阴性者行桡动脉穿刺置管。
（5）静脉诱导用药：咪达唑仑2 mg，丙泊酚TCI 2.5μg／mL，舒芬太尼0.5μg／kg，罗库溴铵50 mg。
（6）麻醉维持用药：丙泊酚TCI 2～3.5μg／m L，瑞芬太尼0.1～0.2μg／（kg·min），右美托咪定0.4μg／（kg·h），间断追加罗库溴铵。
（7）术中保温：放置测温尿管监测术中体温，复温毯和加温液体保温，维持中心体温大于36℃。
（8）麻醉深度监测：Narcotrend监测40～60，监测原始脑电，避免爆发抑制。
（9）呼吸管理：FiO2 40%，Vt 420 mL，PEEP 6 cm H2 O，PaCO2 35～45 mm Hg。
（10）容量管理：尽量缩短术前禁食禁饮时间。术中晶体液4 mL／（kg·h），出血在允许范围则给予胶体液补充失血量，血红蛋白达70 g／L，则补充红细胞。根据有创测压的数值和麻醉深度监测调整麻醉药物输注，血压维持在±20%以内。
（11）多模式镇痛：①全身麻醉诱导后静脉注射氟比洛芬酯100 mg。②双侧腹横平面阻滞，注射0.375%罗哌卡因30 mL。③手术结束前30分钟静脉注射羟考酮7 mg。④关腹时切口局部浸润（0.375%罗哌卡因20 mL）。⑤术毕予患者静脉自控镇痛（羟考酮3 mg／次，锁定10分钟）。⑥POD 1～3，氟比洛芬酯100 mg，2次／天。
（12）预防术后恶心和呕吐：诱导时静脉注射地塞米松8 mg、帕诺洛司琼0.25 mg。
（13）肌肉松弛拮抗：手术结束时静脉推注新斯的明2 mg、阿托品0.5 mg。
4.麻醉小结
（1）手术时长：5.5小时。
（2）麻醉药物总量：咪达唑仑2 mg，右美托咪定100μg，舒芬太尼35μg，罗库溴铵90 mg，丙泊酚2 300 mg，瑞芬太尼3 mg。
（3）总入量：2 300 mL（乳酸林格液1 600 mL，羟乙基淀粉500 mL，生理盐水200 mL）。
（4）总出量：600 mL（尿量500 mL，出血100 mL）。
（5）出手术室时Steward评分：6分。
（6）出手术室时疼痛评分（NRS）：2分。
5.术后恢复
（1）疼痛管理：术后由急性疼痛护士和病房护士进行疼痛评估和管理。疼痛评分及副作用见表9-2。
表9-2 术后镇痛评估及处置情况
（2）早期肠内营养：术后2小时开始经营养管给予糖盐水，术后6小时开始经口进食。护士根据腹胀评分等调整肠内营养的泵速。术后第2天肛门排气，第3天排便。详细进食情况见表9-3。
表9-3 术后进食及胃肠功能恢复情况
（3）早期离床活动：术后7小时下床活动，术后0～4天的活动及睡眠时间见图9-1。
图9-1 术后患者离床活动时间及睡眠时间
（4）围手术期管道管理：胃管、尿管、营养管和引流管的置入及拔除时间见表9-4。尿管和胃管的拔除时间遵循了尽量缩短留置时间的原则。引流管和空肠引流管则是根据具体情况分析确定拔除时间。
表9-4 围手术期管道置入及拔除情况
（5）预防血栓：术后应用间歇加压泵，尽早下床活动。术后24小时直至出院皮下注射低分子肝素2 500 U，每天1次。
ERAS 管理分析
一、术前管理要素
1.术前宣教 本院入选ERAS路径的择期胃癌手术患者均于入院前行院前检查，由麻醉前门诊评估合格后收治入院。从外科医师接诊患者开始即进行宣教，贯穿患者的整个围手术期。宣教方式为分发宣传册、面对面讲解以及通过APP宣教，内容包括术前锻炼方法、术后疼痛评估和营养指导等。
2.术前状况优化 本例患者合并甲状腺功能亢进症，服用药物控制良好，围手术期管理原则之一就是控制应激水平，避免诱发甲状腺功能亢进症危象。胃癌手术后呼吸系统的并发症高，对患者进行功能锻炼可以降低此类并发症发生率，针对心肺功能的锻炼包括吹气球和爬楼。
3.术前准备 本例虽为胃癌患者，但不存在梗阻症状，为改善胰岛素抵抗，术前2小时之前饮用含糖饮料355 mL（含糖50 g）。术前未行机械性肠道准备。
二、术中管理要素
1.麻醉药物选择 本例为腹腔镜胃癌根治术，手术时间一般大于3小时，选择全凭静脉麻醉在降低术后恶心和呕吐发生率方面有一定优势。辅助右美托咪定静脉泵注，可以节余术中阿片类用量，降低相关副作用。采用Narcotrend监测麻醉深度，可以避免麻醉过浅或过深。
2.肌肉松弛管理 本例选择罗库溴铵间断给药维持肌肉松弛，术毕采用新斯的明拮抗，避免了肌肉松弛残余作用。但是术中没有应用神经肌肉功能监测，因此对肌肉松弛管理不够精确。
3.疼痛管理 贯彻多模式和预防性镇痛的原则，本例是在局部麻醉和NSAID类药物的基础上，采用无背景剂量患者自控静脉泵的阿片类药物进行补救镇痛。患者在术后第1天活动时有轻度头晕，无其他不良反应。
在预防恶心和呕吐的用药上选择了长效的5-HT3受体拮抗剂和地塞米松。这类手术患者发生恶心和呕吐的高峰多在手术当天和术后第1天，尤其是第一次下床活动时，告知正确的下床方式也有助于减少恶心和呕吐发生。
4.液体管理 术前缩短禁食禁饮时间和避免肠道准备可以减少潜在的容量不足。本例患者没有心血管系统疾病等高危因素，利用类似无创心排量监测的目标导向的液体治疗（GDFT）未必获益，从经济的角度考虑，未行这类监测。围手术期容量管理的原则为接近零平衡。
三、术后管理要素
1.早期下床活动 在完善镇痛的基础上，早期下床活动是促进胃肠功能恢复、减少术后并发症的重要环节。本例患者在术后7小时下床活动，从术后第1天到出院前活动时间均在5～7小时，睡眠时间4～8小时，到达了预期目标。
2.早期经口进食 术后2小时后就通过空肠营养管给予肠内营养（糖盐水250 mL），术后6小时嘱患者少量经口饮水（糖盐水100 mL）。对于经口饮水，我们嘱患者小口慢咽，少量多次，每隔20分钟即可进水一次。术后第1天，通过空肠营养管给予糖盐水500 mL，速度控制在20～40 mL／h，经口饮水500 mL。术后第2天，通过空肠营养管给予稀释的肠内营养制剂1 000 mL，速度控制在40～60 mL／h，由于患者当天早上排气，嘱患者经口进全流食750 mL。术后第三天，通过空肠营养管给予肠内营养制剂1 500 mL，速度控制在60～80 mL／h，嘱患者经口进半流食1 000 mL。术后第4天，通过空肠营养管给予肠内营养制剂2 000 mL，速度控制在80～100 mL／h，嘱患者经口进半流食1 500 mL。患者术后未发生明显腹胀，术后第2天即排气，术后第三天即排便。
（聂煌 季刚）
专家点评（一）
虽然微创技术的引入显著减少了胃部手术患者的外在创伤，但鉴于消化道手术的特殊性，仍有不少患者会在术后经历漫长的恢复过程。因此，对于接受此类手术的患者，除了改进外科技术外，还需要围手术期团队采取更具针对性的策略来促进患者加速康复。
此病例为我们分享了空军军医大学附属西京医院在践行腹腔镜胃癌根治术患者ERAS路径时的管理经验。这些经验的本质是通过采取一系列优化措施来减轻手术应激、维持机体代谢平衡、促进消化功能恢复及避免肠梗阻等外科并发症，从而降低胃部手术对消化道及全身器官的病理和生理干扰，达到加速患者康复的目的。
根据病例的具体描述，该患者的加速康复可能得益于以下策略：①术前针对内外科情况进行了细致评估，并在围手术期继续使用抗甲状腺药物。②术前开展呼吸功能锻炼。③缩短了术前禁食时间，并给予碳水化合物饮料改善胰岛素抵抗。④使用右美托咪定减轻手术应激。⑤维持体温处于正常水平。⑥实施以小潮气量为主的肺保护性通气策略。⑦维持液体平衡，避免容量过负荷。⑧采用包括筋膜间隙阻滞、NSAID类药物及阿片类药物的多模式镇痛方案。⑨给予多种止吐药物预防术后恶心和呕吐。⑩术后早期下床活动，并恢复经口进食。
当然，在该病例中仍有一些管理细节值得我们进一步商榷，譬如在持续使用右美托咪定的情况下，如何进一步节俭阿片类药物的用量（尤其是瑞芬太尼）；在腹腔镜操作时，是否需要将PaCO2严格控制在35～45 mm Hg以及有无必要采取深度肌肉松弛策略等。
（复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲）
专家点评（二）
消化道手术是最早实施加速康复策略的，开展时间比较长，积累了较为成熟的实践经验，并拥有相应的临床操作共识。本病例为56岁的男性胃癌患者，除甲状腺功能亢进症外，其机体其他功能状态良好，麻醉和手术团队做了周密的手术计划，包括术前宣教、甲状腺功能调整、术前功能锻炼、手术前饮用含葡萄糖的液体；在术后也采取了一系列促进康复的措施，如早期下床活动、饮水、血栓预防和液体管理。
本例患者的管理要点有如下不足：①未记录术后出院时间。②术前做了血栓风险评估，术后应该再做一次评估，因为该患者接受了超过45分钟的腹腔镜手术，理应增加2分，这名患者的术后评分应为6分。③关于空肠营养管的置入值得商榷，这是一例平诊胃癌根治手术，患者没有影响吻合口愈合的异常因素，且术后4小时即拔出胃管，开始早期饮水，从减少创伤、术后康复及患者出院后的生活质量考虑（一般空肠营养管要在术后1个月左右拔出），不建议此类手术常规置入空肠营养管。
（复旦大学附属中山医院普通外科 楼文晖）
第二节 结肠癌根治术ERAS管理
病例概述
一、病例简介
1.一般情况 女性，85岁，体重53 kg，BMI 23.5。主因大便带血半个月入院。
2.现病史 精神可，体力一般，食量正常，体重减轻2 kg。无吸烟史，无嗜酒史。
3.既往病史 高血压30年，血压最高达150／90 mm Hg，长期口服硝苯地平10 mg（每天2次）和美托洛尔25 mg（每天2次）。血压控制可。
4.肠镜检查 距肛门15～18 cm 见紫红色肿块，表面凹凸不平，可见糜烂、溃疡、污苔，病变约占肠腔周径1／2，伴肠腔狭窄，肠镜尚可通过。诊断为结肠癌。
5.病例检查 乙状结肠高分化腺癌。会诊病例检查结果为乙状结肠高-中分化腺癌。
6.入院诊断 ①乙状结肠癌。②高血压。
7.手术计划 腹腔镜下乙状结肠癌根治术。
二、围手术期管理经过
1.术前评估
（1）并存疾病：合并高血压，控制可，术前继续服用硝苯地平、美托洛尔。
（2）气道评估：张口，颈部活动度可，甲颏间距大于6 cm，Mallampatti评分2级。
（3）心肺功能评估：正常，平常能爬3层楼梯。
（4）代谢水平评估：正常。
（5）药物或食物过敏史：无。
表9-5 综 合 评 估
2.术前准备
（1）宣教：告知围手术期各项事宜，指导患者填写“自我报告数据”，告知疼痛评估方法。
（2）功能锻炼：深呼吸锻炼，每天吹气球大于3次，每次超过15分钟；翻身锻炼。
（3）术前2天开始雾化吸入糜蛋白酶、盐酸氨溴索。
（4）术晨服用日常量硝苯地平、美托洛尔。术日晨饮用含糖（14.2%）饮料355 mL。
3.术中管理
（1）入手术室后，三方核对患者信息。
（2）连接心电图、无创血压监测、脉搏血氧饱和度和Narcotrend麻醉深度监测。
（3）面罩吸氧，静脉注射盐酸纳布啡10 mg。
（4）行Allen试验，阴性者行桡动脉穿刺置管，开始有创血压监测。
（5）静脉诱导用药：丙泊酚TCI从0.8μg／m L开始，逐渐增至2μg／m L；舒芬太尼0.5μg／kg；罗库溴铵50 mg。
（6）麻醉维持用药：丙泊酚TCI 1.6～2.3μg／mL；瑞芬太尼0.1～0.2μg／（kg·min）；间断追加罗库溴铵。
（7）术中保温：放置测温尿管监测术中体温，复温毯和加温液体保温，维持中心体温大于36℃。
（8）麻醉深度监测：Narcotrend监测50～60，监测原始脑电，避免爆发抑制。
（9）呼吸管理：持续监测PetCO2，FiO2 50%，Vt 400 mL，PEEP 4 cm H2 O，PetCO2 30～40 mm Hg。
（10）容量管理：尽量缩短术前禁食禁饮时间。术中晶体液5 mL／（kg·h），出血在允许范围则给予胶体液补充失血量，血红蛋白达70 g／L，则补充红细胞。根据有创测压的数值和麻醉深度，监测调整麻醉药物输注，血压维持在±20%以内。
（11）多模式镇痛：①术前桡动脉穿刺置管前，静脉注射盐酸纳布啡10 mg。②全身麻醉诱导后，静脉注射氟比洛芬酯50 mg。③手术切皮前，外科医师局部浸润0.375%左旋布比卡因20 mL。④术毕予患者静脉自控镇痛（舒芬太尼150μg+盐酸纳布啡30 mg与生理盐水配制成100 mL溶液，背景剂量0.6 mL／h，PCA 0.6 mL／次，锁定15分钟）。
（12）预防术后恶心和呕吐：诱导时静脉注射地塞米松10 mg，术毕静脉注射托烷司琼2 mg。
4.麻醉小结
（1）手术时长：3小时10分钟。
（2）麻醉药物总量：罗库溴铵60 mg，丙泊酚1 800 mg，瑞芬太尼1.8 mg。
（3）总入量：1 700 mL（乳酸林格液1 000 mL，羟乙基淀粉500 mL，生理盐200 mL）。
（4）总出量∶300 mL（尿量100 mL，出血200 mL）。
（5）出手术室时Steward评分：5分。
（6）出手术室时疼痛评分：2分。
5.术后恢复
（1）疼痛管理：患者术后静脉自控镇痛泵。术后第1天患者主诉恶心，静息痛0分，活动痛5分，更改背景剂量为0；术后第2天静息痛0分，活动痛2分，停止使用镇痛泵。有效PCA共6次3.6 mL，总药量共使用9.2 mL。
（2）POD 0氟比洛芬酯100 mg，POD 1～3，氟比洛芬酯50 mg，每天1次。
（3）营养管理：术后1小时开始经静脉滴注糖盐水，术后2小时开始经静脉肠外营养，术后第1天经口进流食。术后第2天肛门排气，术后第4天排便。详细进食情况见表9-6。
表9-6 术后进食及胃肠功能恢复情况
（4）早期离床活动：术后14小时下床活动，术后第1天活动5小时，术后第2～3天分别活动3小时，术后第4天活动5小时。自述术后0～2天睡眠欠佳，白天需补充睡眠2小时。活动睡眠情况见图9-2。
（5）围手术期管道管理：胃管、尿管、营养管和引流管的置入及拔除时间见表9-7。
图9-2 术后患者离床活动时间及睡眠时间（单位：分钟）
表9-7 围手术期管道置入及拔除情况
（6）预防血栓：术后应用间歇加压泵，尽早下床活动。术后24小时直至出院皮下注射低分子肝素2 500 U，每天1次。
6.出院 患者精神睡眠可，无腹痛腹胀，无恶心和呕吐，二便正常。术后第5天出院。
ERAS 管理分析
一、术前管理要素
1.术前宣教 本院入选ERAS路径的择期结直肠癌手术患者均于入院前行院前检查，由麻醉前门诊评估合格后收治入院。从外科医师接诊患者开始即进行宣教，贯穿患者的整个围手术期。宣教方式为分发宣传册、面对面讲解以及通过APP宣教，内容包括术前锻炼方法、术前用药调整、术后疼痛评估和营养指导等。
2.术前状况优化 本例患者高龄、患高血压30年，服用硝苯地平和美托洛尔控制在140／90 mm Hg以下。心功能评估，活动耐量大于4 MET。手术可如期进行，高血压药物服用至术晨。
腹腔镜结乙状结肠癌根治术为截石位，头低，气腹后腹内压增高，进一步影响膈肌运动，术后可能发生肺不张等呼吸系统并发症。术前对患者进行呼吸功能锻炼，同时进行雾化吸入，以期降低术后呼吸系统并发症。
3.术前准备 为改善胰岛素抵抗，术前2小时之前饮用含糖饮料355 mL（含糖50 g）。本例为乙状结肠癌根治术，未行肠道准备。若为直肠癌根治术则选择口服聚乙二醇电解质，联合少量磷酸钠盐灌肠剂进行肠道准备。
二、术中管理要素
1.麻醉药物选择 本例患者为女性，行腹腔镜乙状结肠癌根治术，选择全凭静脉麻醉在降低术后恶心和呕吐发生率方面有一定优势。但老年患者采用全凭静脉麻醉时，建议进行麻醉深度监测，如果仅凭生命体征进行药物剂量调整，很可能造成麻醉药物过量，导致苏醒延迟。本例患者入手术室时较为紧张，故在行有创操作前给予纳布啡10 mg，待患者入睡后再进行桡动脉穿刺。
2.肌肉松弛管理 本例选择罗库溴铵间断给药维持肌肉松弛，术毕未行常规拮抗。原因是术中用肌肉松弛剂药量不大，手术结束后5分钟，患者自主呼吸恢复，潮气量300～350 mL，呼吸频率12次／分，术后15分钟，呼之睁眼，听指令摇头，拔除气管导管，观察0.5小时，无舌根后坠，无复视，应答切题，血气结果正常。判断患者没有肌肉松弛残余作用，静脉注射新斯旳明和阿托品可能增加恶心、呕吐、口干等不良反应，因此没有拮抗。由于没有神经肌肉功能监测，也可能在手术期间大部分时间肌肉松弛程度为轻-中度，从优化手术条件的角度考虑应该进行神经肌肉功能监测，维持中度以上肌肉松弛条件，术毕拮抗。
3.疼痛管理 贯彻多模式和预防性镇痛的原则，本例是在局部麻醉和NSAID类药物的基础上，采用患者自控静脉镇痛。在预防恶心和呕吐的用药上选择了5-HT3受体拮抗剂和地塞米松。患者在术后第1天活动时有轻度恶心，后将背景剂量调为0，无其他不良反应。
4.液体管理 术前缩短禁食禁饮时间和避免肠道准备可以减少潜在的容量不足。本例患者虽有高血压病史，但心肺功能良好，手术时间不长，利用类似无创心排血量监测的目标导向的液体治疗（GDFT）未必获益，从经济的角度考虑，未行这类监测。围手术期容量管理的原则为接近零平衡。
三、术后管理要素
（1）本例患者在术后14小时首次下床活动。术后1～4天离床3～5小时，与患者高龄、体力有限有关。
（2）导管的拔除在确保安全的基础上，均遵循尽早拔除的原则。
（3）本例患者为血栓高风险人群，应坚持低分子肝素和物理预防。
（赵青川 计根林 聂煌）
专家点评（一）
自1997年Henrik Kehlet教授提出ERAS理念并在结直肠手术中成功应用以来，层出不穷的基础与临床研究便不断推动着加速康复外科在该领域内迅速发展。如今，ERAS方案已成为结直肠癌外科治疗的标准规范，并证实可安全适用于所有患者群体。此病例向我们展示的便是一则在高龄老年患者乙状结肠癌根治术中实施ERAS路径的案例。
在该病例中，围手术期团队通过一系列涵盖术前、术中及术后的综合措施（如缩短术前禁食时间、避免液体过负荷、肺保护性通气策略、预防术中低体温、多模式镇痛及预防术后恶心和呕吐等）来减轻手术导致的应激反应，避免术后可能发生的器官功能障碍。除上述这些常规策略外，该病例中不乏一些亮点值得我们学习与采纳：①在术前宣教时指导患者填写“自我报告数据”，发挥患者自身的主观作用。②虽不是上腹部手术，但术中仍给予胃管持续引流，术毕予以拔除，最大限度减少术后发生呕吐的可能性。③术后对患者的疼痛情况及相关药物副作用进行动态监测评估，及时发现问题、解决问题，肃清一切可能影响患者康复的不良因素。
至于该病例的不足之处，主要在于对于这样一名高龄患者，围手术期团队并未针对其年龄因素进行个体化的策略调整。尽管该患者心肺储备功能尚可，但老年患者毕竟是术后认知功能障碍及围手术期卒中的高危人群，围手术期应针对这些情况进行细致的动态评估并采取相应预防措施。此外，对于一名术前Caprini评分为高危的截石位手术患者，我们更建议在术中就使用下肢间歇加压装置进行物理预防。
（复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲）
专家点评（二）
近年来，结直肠的发病率在我国明显增加，除了饮食结构的变化以外，老龄化社会的到来也是结直肠癌患者明显增多的一大原因。高龄结直肠癌患者的增多对麻醉科和外科提出了严峻挑战，此类患者合并症多，脏器功能衰退，术后如何实现加速康复，高水平的围手术期管理和术中麻醉管理至关重要。这是一例高龄左半结肠癌的患者，术前合并高血压，其他脏器功能评估基本正常，血栓风险为高危。麻醉及手术团队为患者做了周密的术前准备，包括完善的宣教、术前功能锻炼、药物准备，术后给予患者充分的镇痛、早期肠内营养，预防血栓、下床活动，在无外科并发症的情况下早期拔除了引流管，患者5天出院，得到了加速康复的目的。
本病例加速康复实践美中不足之处在于两点：①术前对血栓性事件评估时应包含出血风险的评估，判断患者是否可用低分子肝素抗凝，在实施预防时，如果患者无出血的高危风险，低分子肝素的抗凝预防应开始于术前12小时，而不是术后才开始。术中应给予下肢按摩装置，预防血栓。②术后患者已经开始经口进食，宜逐渐减少肠外营养制品的输注，逐步增加口服营养的体量，到了第五天，患者已经进食半流质，仍给予2 300 mL的肠外营养，措施略显保守。
（复旦大学附属中山医院普通外科 楼文晖）
第三节 胰十二指肠切除术ERAS围麻醉期管理方案与单中心实践
随着加速康复外科（ERAS）理念的开展，ERAS理念已经在普通外科领域内迅速推广。与其他腹部外科相比，ERAS在胰腺外科领域的发展相对滞后。胰腺手术尤其是胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD），是腹部外科乃至大外科手术中难度较高的一类，其操作复杂、手术时间长、吻合口多；尽管近二十年来外科技术的提高和医疗器械的革新，病死率已降至5%以下，但并发症发生率仍高达60%左右，较高的并发症发生率使ERAS理念很难在胰腺外科中得到广泛的应用。此外，胰腺疾病相对胃肠道疾病来讲属于少见病，手术难度大，绝大多数单位年手术例数不足15例，手术技术和经验尚未达到成熟。种种制约因素使得ERAS理念在胰腺外科中的应用远不及在胃肠领域中的普及。
本文以中华医学会外科学分会与中华医学会麻醉学分会共同撰写的《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》，欧洲ERAS学会2012年撰写的《胰十二指肠术围手术期管理指南》为依据，借鉴国内外ERAS的发展经验，探讨胰十二指肠切除术ERAS围麻醉期管理模式。
一、指南推荐胰十二指肠切除术围麻醉期管理方案及证据等级
根据GRADE（grading of recommendations，assessment，development and evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状（表9-8）。推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。
表9-8 指南推荐围麻醉期管理方案及证据等级
（续表）
二、本中心胰十二指肠切除术围麻醉期管理方案与现有指南的对比
对胰十二指肠切除术，指南推荐围麻醉期管理与中国医学科学院北京协和医院（以下简称“北京协和医院”）具体方案见表9-9。
表9-9 指南推荐围麻醉期管理与北京协和医院具体方案
（续表）
三、本中心开腹胰十二指肠切除术实施ERAS围麻醉期管理方案与患者转归
针对开腹胰十二指肠肠术，我们课题组收集2016年3月至2018年4月我院胰腺外科收治的39例开腹胰十二指肠切除术患者的临床资料，其中19例采用ERAS治疗方案（ERAS组），20例采用常规治疗方案（对照组），具体麻醉与多模式镇痛方案见表9-9。
（一）术中组织灌注指标及阿片类药物暴露
两组术中血流动力学指标，入手术室血气乳酸浓度，术中输注晶体、异体血红细胞量、异体血浆量和尿量差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。ERAS组术中芬太尼用量、出手术室前血气乳酸浓度均显著低于对照组（P=0.001和P=0.002），术中输注胶体液量显著高于对照组（P=0.008）（表9-10）。
表9 10 术中组织灌注指标及阿片类药物暴露比较
（二）术后早期外周炎性指标
两组患者术前外周血血红蛋白浓度、白细胞数量、中性粒细胞数量及血糖差异均无统计学意义（P＞0.05），术后第1天两组患者外周血血红蛋白浓度均有所下降，白细胞数量、中性粒细胞数量及血糖均上升，而ERAS组白细胞数量（P=0.01）、中性粒细胞数量（P=0.03）及血糖（P=0.03）均显著低于对照组。术后第5天ERAS组血红蛋白浓度略高于对照组，白细胞、中性粒细胞及血糖略低于对照组，但差异无统计学意义（图9-3）。
（三）术后镇痛、早期恢复指标、住院时间及费用
ERAS组术后静息视觉模拟疼痛评分（visual analogue score，VAS）与对照组无显著差异，而术后第1天和第2天活动VAS评分显著低于对照组（P=0.01和P=0.03），ERAS组患者术后阿片药用量显著低于对照组（P＜0.001）。两组患者术后镇静评分相似，而ERAS组患者术后恶心评分（P=0.021）、呕吐次数（P=0.012）及镇痛满意度（P=0.01）均显著优于对照组。ERAS组患者术后拔除导尿管、胃管时间，首次下床活动、排气时间均显著短于对照组（P＜0.05）。ERAS组总住院时间显著低于对照组（P=0.02），住院费用也低于对照组，但差异无统计学意义（表9-11）。
图9-3 术后早期外周炎性指标
*两组差异具有统计学意义（P＜0.05）
表9-11 术后镇痛、早期恢复指标、住院时间及费用比较
（续表）
四、讨论
（一）硬膜外复合全身麻醉及术后硬膜外镇痛的利与弊
促进术后早期康复的手术麻醉及多模式镇痛策略已经成功用于多种外科手术。近年Lassen等发表了胰十二指肠切除术的ERAS指南，但是因为手术复杂、创伤大、并发症高、住院时间长等原因，导致其中多项内容仍存争议。本中心团队结合Lassen等的指南及循证医学证据，制订并实施适应本中心现阶段胰十二指肠切除术的手术麻醉及多模式镇痛策略。
本中心数据表明，ERAS组患者术中、术后均常规应用硬膜外镇痛，芬太尼用量较对照组显著减少，降低了患者围手术期阿片类药物暴露风险。有研究显示，围手术期阿片类药物用量是术后30天再住院率的独立预测因素，长时间、大剂量使用阿片类药物会增加术后再住院风险。同时，有研究发现，阿片类药物剂量增加可缩短术后无复发生存期与总生存期。以硬膜外镇痛为主的多模式镇痛方案可以通过降低患者阿片类药物暴露，达到减少术后恶心和呕吐并加速胃肠道功能恢复的目的，从而改善患者预后。
在结直肠手术后，通过使用患者自控硬膜外镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）可明确降低术后阿片类药物暴露量，降低肠梗阻、肺部感染、深静脉血栓等发生率，从而缩短住院时间。但在胰十二指肠手术中应用硬膜外麻醉和镇痛尚存争议，Lee等认为PCEA 失败率高，镇痛效果差，并不优于患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。而Partelli等的研究显示，PCEA 可安全应用于胰十二指肠手术患者。本中心，ERAS组均采用术中及术后硬膜外镇痛，未出现PCEA镇痛失败的情况，同时患者术后疼痛评分更低、阿片类药物用量更少、恶心和呕吐发生率更低，术后镇痛满意度评分更高。上述数据说明，在保证穿刺成功的前提下，PCEA 在胰十二指肠切除术中应用安全有效。
然而，硬膜外复合全身麻醉及硬膜外镇痛带来的低血压不容忽视。本中心虽未达到统计学意义，但ERAS组中需要血管活性药物的支持率明显高于普通全身麻醉组。此外，术后早期停用硬膜外镇痛的原因与病房发生低血压有关。如何避免术后低血压同时兼顾有效的术后镇痛，术后硬膜外镇痛的浓度仍旧需要进一步摸索。
（二）目标导向液体治疗的实现
目标导向液体治疗是否可以通过PPV、动脉血气乳酸结果而非经食管超声监测来实现？
本中心ERAS组患者术中输注胶体液量显著高于对照组（P=0.008），术中需要升压药的比例也高于对照组，但ERAS组患者术后乳酸浓度更低（P=0.002）；而患者术中总输液量、失血量、尿量在两组间并无显著性差异。这与Daudel等的研究结论相同，硬膜外镇痛会导致外周血管阻力降低、心排血量增加，但硬膜外镇痛导致的血流动力学波动与无硬膜外镇痛组并无显著性差异。通过调整输液策略、升压药以及目标导向液体疗法，有效避免了患者血流动力学波动，可以保证重要脏器灌注指标优于对照组。同时，本中心发现术中硬膜外麻醉并不会因为血管扩张而导致出血量的增加，这与Moslemi等的研究结论一致。与经食管超声监测相比，PPV、动脉血气乳酸结果更多地反映了组织微循环的灌注结果，且简便易行，利于推广。
（三）通过ERAS方案患者可能有哪些获益
微创手术是ERAS理念下减少创伤和应激的一个重要措施。与传统手术相比，微创手术能够显著降低术后机体应激反应，减少术后肠麻痹和肺功能障碍，减轻心脏负担，降低术后并发症的发生率，缩短住院时间。科学技术的进步推动了治疗的微创化，腹腔镜及达·芬奇外科手术机器人系统已经广泛应用于各科疾病的手术中。本中心胰腺外科团队首次将微创技术应用于胰腺外科ERAS研究中，实验组患者中46例（72%）患者接受了腹腔镜胰十二指肠切除术，其中30例完成了完全腹腔镜胰十二指肠切除术，6例完成了腹腔镜辅助的胰十二指肠切除术，10例腹腔镜中转开腹手术，腹腔镜手术病例数明显高于对照组（15例），在腹腔镜手术组中，手术时间要长于开腹组，术中出血量、术后住院天数及住院费用方面均显著优于开腹手术组，充分体现了腹腔镜的微创技术优势，腹腔镜微创技术的推广极大推动了ERAS理念的开展。但术后总体并发症发生率方面未见显著差异。
传统的围麻醉期禁食禁饮方案会增加患者手术应激、胰岛素抵抗，进而导致术后并发症增加和住院时间延长。在术前2～3小时给予高碳水化合物饮料，可缓解患者术前焦虑，减轻术后炎症反应。围手术期体温保护可降低术后凝血功能异常、认知功能障碍等相关问题。本中心通过术前营养支持、非传统肠道准备、术中及术后硬膜外镇痛、围手术期体温保护等综合措施，使得ERAS组患者术后应激指标如白细胞、中性粒细胞计数、血糖水平均显著低于对照组。近期研究显示，选择性留置胃管、术后第1天拔除尿管均能改善患者术后康复。虽然本中心拔除尿管和胃管时间组间比较无统计学意义，但ERAS组患者的拔除时间均短于对照组。两组拔除气管导管时间及ICU 停留时间无统计学差异，这可能与本中心两组患者ICU 停留时间多数仅为1天相关。ERAS组患者术后康复的相关指标，包括术后下床活动时间、排气时间、住院时间均较对照组缩短，治疗费用也更低。
（裴丽坚 孙扬 黄宇光）
专家点评（一）
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）作为腹部外科较为复杂的术式之一，由于PD创伤大、时间长、围手术期并发症发生率高，实施ERAS是否安全、可行、有效，值得研究和探讨。本研究通过术前准备、术中及术后硬膜外镇痛、目标导向液体治疗、围手术期体温保护等ERAS麻醉管理实施方案，使得患者应急指标及术后疼痛评分降低，阿片类药物用量减少，有助于早期下床活动，缩短住院时间，降低住院费用。
缩短住院时间是ERAS实施的一个重要目标，但不是唯一目标，PD实施ERAS还要关注减少并发症发生、提高器官功能、改善预后，由于患者原有合并症、手术质量和围手术期管理水平等多因素都会影响PD术后恢复，现有研究大多提示，实施ERAS对患者的并发症发生率、病死率、再手术及再入院率无明显影响，ERAS对患者术后的长期预后存在争议，应在未来的研究中加以明确。
另外本研究均属于回顾性病例对照研究，样本量较小，含有混杂偏倚、选择偏倚在内等多种偏倚，会影响这些研究结论的可靠性。随着国内PD手术专家共识的推广，在开展ERAS相关临床研究时，应更多关注手术并发症及患者远期预后影响。
总之，本研究证实对PD手术患者实施麻醉ERAS方案是安全可行的，且有助于早期康复并缩短住院时间，但有关PD的ERAS治疗远期效果需要RCT提供的进一步证据。
（郑州大学附属郑州中心医院麻醉与围手术期医学科 王琰）
专家点评（二）
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）因其手术复杂、涉及器官多，手术时间长，术中有胰肠、胆肠、胃肠甚至肠-肠吻合口，术后有出血、胆瘘、胰瘘、肠瘘、感染、胃瘫等并发症。
随着ERAS理念在国内外的广泛开展以及在肝胆胰围手术期应用的专家共识发布，现多中心已经将ERAS应用PD中。该研究中参考《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》中的麻醉实施方案并根据本中心经验做部分调整。分析术中组织灌注相关指标、阿片类药物用量、术后早期外周炎性指标、术后镇痛、早期恢复指标、住院时间、住院费用等指标，总结PD 术中应用硬膜外复合全身麻醉及术后硬膜外镇痛利弊及ERAS所带来获益。给其他中心PD的ERAS顺利实施提供循证依据。
但ERAS的评估不仅包括镇痛，早期活动，缩短住院时间，降低住院费用、拔管时间等指标评估。仍需要评估术后并发症、术后饮食、血栓预防等，尤其是术后随访、患者术后生活质量感受等。同时本研究针对对照组中与ERAS组不同之处应详细说明。同时随着腹腔镜技术的开展，LPD现已经广泛应用各大的胰腺中心，腹腔镜微创手术具备创伤小、减少应激等特点，是ERAS的核心部分。若能将LDP的ERAS应用经验加入比较，更具有说服力；同时，本研究为单中心、小样本的回顾性研究，如纳入多中心研究，会为目前的PD的ERAS临床实践提供更充分证据。
（郑州大学附属郑州中心医院肝胆胰外科 段希斌）
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第四节 腹腔镜右半肝脏切除术ERAS管理
病例概述
一、病例介绍
1.一般情况 男性，49岁，身高179 cm，体重70 kg，BMI 21.8。主因“纳差、乏力1月余”入院。
2.现病史 患者1个月前无明显诱因感乏力，无发热、恶心、呕吐、头晕、头痛等不适，未在意，症状逐渐加重，伴恶心、体重下降。半个月体重下降3～5 kg，无呕吐，无皮肤颜色发黄，无尿色发黄，无腹痛、腹泻、胸痛、心悸、胸闷等不适，今为求治，于我院就诊。门诊行彩超检查，结果显示肝右叶不均质回声（考虑占位性病变），肝门处淋巴结可见，门静脉内径增宽，脾大；以“肝占位”为诊断收住院，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便无异常，近期体重下降3～5 kg。
3.既往病史 2 个月前体检发现血糖增高，空腹血糖9.4 mmol／L，餐后血糖14.0 mmol／L，未系统诊治。否认传染病史，否认“高血压、心脏病”病史，否认手术外伤史，无输血或献血史，无药物及食物过敏史。
4.个人史 无寄生虫疫水接触史；无吸烟史；无饮酒史；无其他不良嗜好，无工业毒物接触史，无粉尘接触史，无放射性物质接触史。
5.家族史 父亲有“2型糖尿病”病史，母亲死于肺癌，兄弟姐妹5人均有“2型糖尿病”病史，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病。
6.体格检查 T 36.8℃，P 76次／分，R 20次／分，BP 124／68 mm Hg。患者发育正常，营养良好，神志清楚，精神佳，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及心脏杂音。腹部未触及包块，无压痛，无反跳痛，肝脏、脾脏肋缘下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，脾区及肾区均无叩击痛，腹部叩诊鼓音，移动浊音阴性，肠鸣音4次／分。
7.实验室及影像学检查
（1）心电图：窦性心律75次／分，ST-T改变。
（2）血常规：白细胞7.27×109／L，血红蛋白131 g／L，血小板238×109／L；肝功能（丙氨酸氨基转移酶56 U／L，天门冬氨酸氨基转移酶55 U／L，碱性磷酸酶340 U／L，谷氨酰转肽酶282 U／L，总胆红素23.7μmol／L，直接胆红素11.5μmol／L，白蛋白36.3 g／L）；肿瘤标志物：AFP阴性。乙型肝炎病毒DNA定量：3.58E+0.5 U／mL。
（3）胸部X线片、电解质、凝血功能正常。
（4）心脏彩超：三尖瓣少量反流，左心室舒张功能减低，左心室收缩功能正常，EF：65%。颈部血管彩超：双侧颈总动脉局部内-中膜增厚。腹部彩超：肝右叶不均质回声（考虑占位性病变），肝门处淋巴结可见，门静脉内径增宽，脾大。
8.CT 肝右后叶巨大占位（13 cm×13 cm），建议结合临床并进一步MRI检查。
9.MRI 肝右后叶巨大占位，考虑肝癌。
10.术前诊断 ①肝占位（原发性肝癌）。②慢性乙型肝炎后肝硬化。③2型糖尿病。
11.手术计划 腹腔镜右半肝脏切除术。
二、麻醉及手术过程
1.术前访视 患者头颈活动度好，张口度＞3指，甲颏距离6 cm，Mallampati分级Ⅰ级，心肺功能基本正常，代谢当量10 MET。肝脏基本功能评估：肝功能Child-Pugh A级。肝脏储备功能评估：吲哚菁绿（ICG）：10.0%（ICG R15≥14%是肝脏切除术后肝功能不全的危险因素）。剩余肝体积评估：患者标准肝体积1 383 cm3，术前肝体积2 496 cm3，不含肿瘤的正常肝脏体积1 209 cm3，肿瘤体积1 287 cm3，预留肝体积563 cm3（右半肝脏切除），预留肝体积／标准肝体积=563／1 383×100%=40.7%（对于明显肝实质损伤患者，保留功能性肝脏体积应≥40%标准肝体积）。ASAⅡ级，无手术麻醉禁忌证。嘱术前禁食6小时，术前2小时饮清水250～300 mL。
2.麻醉过程 患者入手术室前调整室温24℃，入手术室后常规心电监护（NIBP 130／80 mm Hg，HR 68次／分，Sp O2 99%），局部麻醉下左侧桡动脉置管测压，开放外周静脉和右颈内静脉通路，术中持续监测中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）和动脉脉压变异度（PPV）。
3.麻醉诱导 给氧去氮3分钟（氧流量8 L／min），依次静脉注射咪达唑仑2 mg、舒芬太尼35μg、依托咪酯20 mg、罗库溴铵50 mg，气管插管后机控呼吸，机械通气设置吸入氧浓度（FiO2）为0.7，潮气量8 mL／kg，呼吸频率12次／分，吸呼比1∶2，并监测呼气末CO2浓度（FetCO2）。麻醉诱导后，经鼻放置体温探头，暖风机调至38℃暖风保温，应用术中间歇性充气压缩泵预防血栓。留置尿管，不放置胃管。然后患者左侧卧位，在超声引导下经右侧胸T6～T8节段行椎旁神经阻滞，分别给予0.4%罗哌卡因15 mL。
4.麻醉维持 丙泊酚TCI靶控1.5～2.5μg／m L，七氟醚吸入，瑞芬太尼0.1～0.2μg／（kg·min），罗库溴铵3 mg／（kg·h）。使用Narcotrend麻醉深度监测，调整指数范围38～46。根据患者生命体征变化及脑电监测调整麻醉药泵注速度，并进行神经肌肉功能监测，肌肉松弛深度（PTC 1～2）。
5.手术过程 手术开始前30分钟给予抗生素，气腹后取头高脚低15°～20°，气腹压力维持在10～12 mm Hg；术中根据PetCO2来适当调整呼吸参数，使PaCO2维持在35～45 mm Hg，体温维持在36～37℃。手术探查腹腔：肝脏体积有所增大，表面弥漫大小不等结节，呈肝硬化样表现。于肝右叶可触及一约15 cm×14 cm×13 cm 大小肿物，考虑肝恶性肿瘤。决定右半肝脏切除，切肝前控制液体量3 mL／（kg·h），加深麻醉并泵注硝酸甘油0.2μg／（kg·min），控制CVP在0～5 cm H2 O。患者ABP下降至90／40 mm Hg时，应用去甲肾上腺素0.05～0.1μg／（kg·min）维持血压在110／60 mm Hg左右。肝脏切除中，出血量约800 mL。监测动脉血气分析：pH 7.50，PaCO2 54 mm Hg，PaO2 147 mm Hg，SO2 99.1%，Hb 9.1 g／dL，K+4.0 mmol／L，BE-3.2 mm Hg，输悬浮红细胞2 U。创面止血完成后，采用目标导向液体治疗，快速输注晶体液和胶体液使CVP恢复到10 cm H2 O左右，PPV＜13%，共输注乳酸钠林格液1 500 mL、羟乙基淀粉500 mL。手术时间超过3小时追加一组抗生素。手术结束前30分钟停用七氟烷，手术结束前15分钟根据麻醉深度监测逐渐减少丙泊酚的用量；腹腔内操作结束后停用丙泊酚及罗库溴铵，在手术结束前2～3分钟停用瑞芬太尼。手术时间为370分钟，尿量1 000 mL，肝脏创面留置一根腹腔引流管。
6.术中强化预防呕吐治疗 患者诱导后给予8 mg地塞米松静脉推注，手术结束前30分钟给予5-HT3受体拮抗剂（托烷司琼5 mg）静脉推注。
7.术后镇痛 术前经右侧T6～T8椎旁神经阻滞，术中给予NSAID氟比洛芬酯注射液1 mg／kg，术后留置静脉自控镇痛泵（PCIA 泵），配制方法为羟考酮30 mg+氟比洛芬酯200 mg加入生理盐水至100 mL，维持剂量2 mL／h，单次自控剂量2 mL，锁定时间20分钟。
三、术后转归
手术结束后静脉注射舒更葡糖钠（布瑞亭）4 mg／kg，5分钟后神经肌肉功能监测TOFr（T4／T1）恢复到0.9，患者自主呼吸恢复，自主潮气量＞6 mL／kg，呼吸频率＜30次／分，循环功能稳定（无收缩血管药物支持），拔除气管导管，连接术后PCIA 泵，送入PACU，进行吸氧和心电监护。拔管及恢复期血流动力学未见明显波动，查动脉血气分析：pH 7.45，PaCO2 43.9 mm Hg，PaO2 87 mm Hg，SO2 96.1%，Hb 11.1 g／dL，K+4.1 mmol／L，BE+1.2 mm Hg。待患者循环平稳，意识完全清醒，呼吸和氧合恢复至术前基础水平，从PACU 转回病房。术后24小时VAS评分2分，48小时VAS评分2分，术毕6小时拔除尿管，8小时下床活动，术后第5天拔除腹腔引流管，第16天出院。
ERAS 管理分析
肝脏手术的ERAS同时涉及外科、麻醉、护理等多学科的管理，必须由外科医师、麻醉医师、护理人员、患者及家属多方面密切配合才能顺利进行。腹腔镜肝脏切除术具有创伤小、全身反应轻、术后恢复快等优势，尤其适合术后加速康复的管理。从麻醉管理的角度，促进术后加速康复的主要因素为术中麻醉药物剂量的控制，避免术后苏醒延迟、呼吸抑制、恶心和呕吐等不良反应，以及完善的术后镇痛。ERAS方案大致可分为术前准备、术中处理、术后措施3个重要部分。
一、术前准备
完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前评估、宣教、指导禁食禁饮时间、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。
1.术前评估 对患者麻醉和手术的风险及耐受性，针对伴随疾患及可能的并发症的全面评估。心肺功能和肝脏基本功能评估直接关系到术中的稳定及术后的康复，是初步确定患者是否具备进入ERAS相关路径的基础和条件。
术前麻醉访视时，麻醉医师应仔细询问患者病史（包括伴随疾病、手术史、过敏史等），进行ASA分级、气道等的评估。心肺功能：以改良心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）及代谢当量（metabolic equivalent，MET）评价围手术期严重心脏并发症的风险，结合动态心电图和心脏超声检查可提供全面的评估。该病例患者除糖尿病史外，无心肺脑部疾病，心肺功能基本正常，代谢当量10 MET；无抽烟饮酒史，头颈活动度好，张口度＞3指，甲颏距离6 cm，Mallampati分级Ⅰ级，术前心电图、心脏彩超基本正常，ASAⅡ级，在访视中详细向患者讲解采用的麻醉方式、麻醉中可能出现的相关并发症，以及解决方案、术后的镇痛策略、康复各阶段可能出现的问题及应对策略等，解答患者的术前疑虑，减少术前紧张焦虑。
2.肝功能评估 肝脏手术麻醉除了对心肺功能的评估，还需综合考虑肝功能、肝硬化程度、肝储备功能等情况。应特别关注患者的凝血功能、有无合并低蛋白血症、血胆红素水平等指标，以指导麻醉方案的设计和管理。麻醉方法及药物的选用应选择直接对肝脏毒性和血流的影响较小的药物。肝功能评估目前主要采用Child-Pugh分级。
表9-12 Child Pugh分级
注：A级：5～6分，手术危险度小，预后最好，1～2年存活率85%～100%；B级：7～9分，手术危险度中等，1～2年存活率60%～80%；C级：≥10分，手术危险度较大，预后最差，1～2年存活率35%～45%。
该病例患者肝脏基本功能评估：总胆红素、白蛋白及凝血功能正常，无腹水，肝性脑病，肝功能Child-Pugh A 级；肝脏储备功能评估：吲哚菁绿（ICG）：10.0%（ICG R15≥14%是肝脏切除术后肝功能不全的危险因素）。剩余肝体积评估：患者标准肝体积：1 383 cm3，术前肝体积：2 496 cm3，不含肿瘤的正常肝脏体积：1 209 cm3，肿瘤体积1 287 cm3，预留肝体积：563 cm3（右半肝脏切除），预留肝体积／标准肝体积=563／1 383×100%=40.7%（对于明显肝实质损伤患者，保留功能性肝脏体积应≥40%标准肝体积）。肝脏储备功能良好，可行手术切除治疗。
3.术前麻醉用药 该患者术前无紧张焦虑情况，为避免影响术后快速苏醒，未给予术前用药。对于老年患者术前更应慎用抗胆碱药物及苯二氮䓬 类药物，以降低术后谵妄的风险。
4.术前禁食 过度且长时间禁食、禁水并不能促进排空胃内容物，反而会引起患者强烈不适感，增强手术应激，促进术后炎症因子和相关激素释放，加重术后胰岛素抵抗。对于肝脏手术的患者，胰岛素抵抗会严重影响肝细胞再生和肝功能恢复，因此术前饮糖水可以提高机体对胰岛素的敏感性，改善术后胰岛素抵抗。由于此患者合并糖尿病，术前访视时特别强调禁食6小时，术前2小时饮清水250～300 mL。
5.预防性使用抗菌药物 由于肝脏切除中涉及胆管切开，肝脏手术切口为Ⅱ类切口，术前需预防性使用抗菌药物。使用原则：①预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌。②应在切开皮肤前30分钟至1小时输注完毕。③单一剂量与多剂量方案具有同样的效果，如果手术时间＞3小时或术中出血量＞1 000 mL，可在术中重复使用1次。
6.预防性抗血栓治疗 大范围肝脏切除被认为是术后发生静脉栓塞的独立危险因素，而肝脏恶性肿瘤也是静脉血栓栓塞症的危险因素。此患者应用弹力袜和术中间歇性充气压缩泵等机械抗血栓措施，以减少远期静脉血栓的发生。
二、术中管理
1.预防低体温 麻醉中由于体温调节中枢受到药物影响，常出现低体温（体温＜36℃），可导致机体血液重新分配，皮肤血管收缩，免疫力下降，最终增加伤口感染风险。此外术中低体温损伤心功能，可增加出血风险和输血发生率，增加肝脏切除的危险性，并且影响麻醉苏醒。因此避免术中低体温的出现对于加速康复尤为重要，此病例患者主要采用保持手术室内温度及暖风机调至38℃暖风保温。
2.麻醉方法及药物 麻醉和手术对肝脏的影响取决于采用的麻醉方法、具体的手术方式以及肝脏疾病的严重程度。此外围手术期事件如低血压、使用对肝脏有毒性的药物等均会加重术中肝损伤。因此麻醉过程中首要问题是避免肝门、腔静脉阻断时血流动力学的剧烈波动，所以腹腔镜肝脏手术常规需要建立有创动脉血压监测，为预防术中大出血，应建立适合快速补液及输血的中心静脉通路并监测中心静脉压。
肝脏手术患者大多存在肝功能的异常，该病例患者存在肝硬化及转氨酶升高，而且手术时间较长，单纯全身麻醉术中使用较多阿片类药物容易引起苏醒延迟及延迟性呼吸抑制，不利于患者加速康复。目前多推荐全身麻醉联合区域阻滞，以减少全身麻醉药物尤其阿片类药物的剂量。但肝脏手术患者围手术期存在凝血功能异常的风险，椎管内阻滞可能引起硬膜外血肿，需要谨慎使用。
此外麻醉药物尽可能选用对肝脏功能影响较小的麻醉药物，推荐使用无肝脏毒性、不经过肝脏代谢的中短效麻醉药、镇痛药和肌肉松弛药，此例患者术中维持选择了短效的瑞芬太尼、罗库溴铵（布瑞亭）快速拮抗，以及代谢终产物无肝毒性的七氟烷，保证在手术结束后患者快速苏醒，无麻醉药物残留效应，为术后加速康复创造条件。同时术中采用脑电监测（narcotrend）指导麻醉深度维持，避免麻醉过深或麻醉过浅导致的术中知晓，又可以准确判断术后唤醒的时机。
3.深度肌肉松弛及拮抗 腹腔镜肝脏切除术手术时间较长，术中过高气腹压力可能抑制腹腔内脏器血流灌注，造成内脏缺血；其次，高气腹压力还可能导致回心血量明显下降，带来心血管风险。另外，高气腹压力还伴随高碳酸血症和呼吸性酸中毒、气体栓塞风险，以及增加术后疼痛发生率。目前多推荐在腹腔镜手术过程中使用深度肌肉松弛以将低气腹压力（≤12 mm Hg），可改善手术视野显露，减少术后疼痛。因此，在腹腔镜手术中尤其强调肌肉松弛药的使用和术后逆转。肝功能障碍患者最为明显的是肌肉松弛药作用时间延长，通过神经肌肉功能监测可以避免麻醉肌肉松弛药残余引起不良后果。另外新型特异性拮抗剂舒更葡糖钠注射液（布瑞亭）可在短时间内完全逆转甾体类肌肉松弛药罗库溴铵的神经肌肉阻滞作用，促进术后肌肉松弛的恢复，减少术后肌肉松弛残留，此例患者在手术结束后静脉注射布瑞亭4 mg／kg，5分钟左右TOFr就恢复到0.9。给予布瑞亭不需要伍用抗胆碱药物，避免抗胆碱药物可能引起的不良反应。但应注意肝功能不全患者使用布瑞亭后肌肉松弛药作用，延长消除时间，因此严重肝功能障碍的患者需慎用。
4.气道管理及肺保护性通气策略 腹腔镜手术时，CO2气腹以及特殊体位可能影响呼气末二氧化碳分压（PetCO2）评价动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的准确性，正常情况下两者之间相差3～6 mm Hg，即PetCO2小于PaCO2 3～6 mm Hg。此例手术在气腹后也多次测定动脉血气，调整通气频率使PaCO2维持在35～45 mm Hg，避免高碳酸血症。采用低潮气量（6～8 mL／kg），PEEP 5～8 cm H2 O，FiO2＜60%，吸呼比为1∶（2.0～2.5）。在手术结束、拔管前实施间断性肺复张性通气为防止肺不张。
5.低中心静脉压 低中心静脉压策略（low central venous pressure，LCVP）是指通过各种技术手段将CVP维持在0～5 cm H2 O 或低于基础值的40%，同时维持动脉收缩压≥90 mm Hg的一项麻醉技术。在肝脏切除术中，如果门静脉入肝血流不变，较高的CVP可导致肝脏充血、肝静脉管壁压力差增加、静脉扩张，进而增加失血量。因此，维持LCVP可使下腔静脉及其分支静脉张力降低，静脉塌陷，有助于手术过程中肝脏的游离及减少出血，使术野更清晰，缩短手术时间和术后ICU 时间，促进患者康复。
主要方法是麻醉开始即应用限制性补液方案，切肝的关键时段调节合适的麻醉深度、应用适量的心血管活性药物、配合体位调节等，但LCVP技术可导致血流动力学不稳定，有研究提出可利用米力农增强心肌收缩力和血管扩张的作用，快速实现LCVP的目标和血流动力学稳定。手术中无须全程实施LCVP，仅在切肝的关键步骤实施；之后须适当增加前负荷，提高CVP。
6.术中液体及循环管理 容量管理的目标为保证组织灌注的同时避免液体超负荷，围手术期容量负荷过重可致肠道水肿，胃肠功能恢复延迟。由于肝脏手术的复杂性，肝脏切除范围、失血量和手术持续时间个体差异较大，建议根据患者具体液体损失量和各项临床指标制订个体化目标导向性补液治疗（goal directed fluid therapy，GDFT）。麻醉中常用临床监测指标包括：动脉压波形分析（arterial pulse pressure waveform analysis，APPWA）、每搏量（stroke volume，SV）、每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）、脉压变异率（pulse pressure variation，PPV）等，避免输液过度及不足，必要时可采用食管超声评估心室容量。
但目标导向液体治疗目前应用多限于肝脏切除后的液体复苏期，肝脏切除前实现LCVP，减少出血，多采用限制性补液，此例患者在肝脏切除前给予晶体液3 mL／（kg·h），并泵注硝酸甘油0.2μg／（kg·min），控制CVP在3 cm H2 O左右，血压逐渐下降。防止术中低血压引起相关急性心肌损伤、急性肾损伤，持续泵入缩血管药物去甲肾上腺素，维持术中血压不低于术前基线血压20%。肝脏切除中，出血量控制在800 mL，创面止血完成后，快速输注晶体液约1 500 mL、胶体液500 mL，使CVP 恢复到10 cm H2 O 左右，PPV＜13%。
三、术后管理
1.术后疼痛管理 肝脏手术后的急性疼痛主要包括由外科手术切口造成的机械伤害性刺激、肋间神经的离断以及邻近切口组织的炎症反应所引起的切口痛，还有术中肝脏的缺血／再灌注损伤、腹腔脏器的牵拉和术后剩余肝脏的炎症反应以及引流管的刺激所引起的内脏痛等。
传统的PCA 镇痛方法可有效缓解术后疼痛，但肝脏手术创伤较大，需要大量的阿片类药物才能抑制兴奋性神经递质的释放，减弱伤害性神经元的敏感性达到减轻疼痛刺激的目的，而肝脏手术患者往往合并一定程度的肝功能损害，术后对药物的代谢以及敏感度均会发生改变，蓄积的阿片类药物会导致嗜睡、呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等并发症发生率增高，影响患者早期下床活动。为有效控制运动痛，加速患者术后早期恢复，目前推荐采用多模式镇痛（multimodal analgesia，MMA）方案，镇痛方法包括椎旁神经阻滞、竖脊肌平面阻滞、腹横筋膜平面阻滞和局部切口浸润镇痛，同时复合患者自控静脉镇痛联合NSAID。
通过非甾体抗炎药联合区域神经阻滞不仅可以阻断外周伤害性刺激的传入，同时降低中枢神经系统中COX-2的表达水平，减少中枢痛觉敏化的发生，充分改善患者的预后。此例患者PCA自控静脉泵优化阿片类药物的选择，使用μ、κ双受体激动的阿片类药物羟考酮可有效减轻手术导致的内脏痛，引起肠麻痹及术后恶心、呕吐相对较少，同时复合NSAID减轻炎性痛。虽然硬膜外阻滞被认为有较好的镇痛效果，但考虑肝脏手术后凝血酶原延长会推迟硬膜外阻滞导管拔除时间，所以本例患者选择椎旁神经阻滞镇痛，在T6～T8椎旁间隙处阻滞该侧脊神经，对同侧感觉、运动及交感神经的阻滞效果与硬膜外镇痛相似，同时超声引导下的椎旁阻滞有着更少的并发症，可以有效减少PCIA泵阿片类药物的总量。该患者术后24小时VAS评分3分，48小时VAS评分2分，确保有效镇痛，促进术后的加速康复、早期下地活动。
2.术后恶心和呕吐的预防与治疗 术后恶心和呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的风险因素包括年龄（＜50岁）、女性、非吸烟者、晕动病或PONV 史，以及术后给予阿片类药物。提倡使用5-HT3受体拮抗剂复合小剂量地塞米松（4～8 mg）可以有效减轻术后恶心、呕吐。除此之外，术中、术后阿片类药物用量最小化及避免液体超负荷也可降低PONV的风险。
3.术后早期下床活动 早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。推荐术后清醒即可半卧位或适量在床活动，之后逐步下床活动。本例患者实现术后8小时下床活动，得益于术前宣教、术后快速苏醒、良好镇痛，以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各种导管，特别是患者自信的基础之上。
减少手术应激是ERAS理念的核心原则，也是患者术后康复得以加速的基础，在将ERAS理念用于腹腔镜肝脏切除术时，必须全面考虑肝脏手术的复杂性和腹腔镜手术的特点，减少手术应激的基本原则为精准、微创及损伤控制。需要多学科的合作，其中麻醉优化至关重要，良好的麻醉深度控制、术后良好镇痛等，都可以有效减少手术应激的危害，加速患者术后康复。
（储勤军 王琰）
专家点评
本例ERAS路径下实施腹腔镜肝脏切除术是一个较成功的临床案例，ERAS理念贯穿整个围手术期，方案设计合理，针对患者基础情况和手术特点等具体问题，采用缩短禁饮时间、限制性补液联合目标导向性液体管理、肺保护性通气策略、预防性镇痛联合多模式镇痛、深度肌肉松弛管理、布瑞亭快速拮抗、术中保温、应用弹力袜、尽早无管化等综合措施，使患者顺利渡过围手术期，并能早期下床、加速康复，充分贯彻了ERAS的核心理念。
需进一步优化的方面：
（1）肝病患者术前常并存营养不良，建议术前常规评估营养状态，如存在营养风险应补充营养优化方案，利于术后康复。
（2）术前禁食6小时，应给予胃黏膜保护，预防应激性黏膜病变。
（3）术前体检显示血糖升高，有2型糖尿病家族史，未提及是否检查糖化血红蛋白，术前无规范治疗，围手术期亦未监测血糖。腹腔镜右半肝脏切除术的手术应激和患者基础疾病，术中血糖可能异常升高，影响预后；术前应积极调控空腹血糖＜8 mmol／L，术中血糖＜10 mmol／L。
（4）切肝时采用限制性输液维持低CVP阶段，应重点关注血乳酸或中心静脉氧饱和度等反映微循环灌注指标，确保有效循环血容量稳定并避免组织缺氧，本病例未体现。
（5）术中采用小潮气量的肺保护通气策略，气腹状态下还要保持PaCO2在35～45 mm Hg，临床上似不易实现；腹腔镜手术可以应用小潮气量肺保护通气联合允许性高碳酸血症策略，术中维持合适气道压（本例未描述）应更有优势。
（6）患者术前Hb 131 g／L，术中出血约800 mL后Hb降至91 g／L，输红细胞2U 后Hb降至111 g／L。患者基础情况良好且无心肺功能异常，根据围手术期输血指南和ASA输血指南，本例属酌情输血范围，非必须输血；该患者适于术前自体血储存，可在术前3天采自体血，术中回输，应更有利于术后康复。
（解放军联勤保障部队第九〇〇医院 杨菲）
第五节 腹腔镜胆道手术ERAS管理
病例概述
一、病例介绍
1.一般情况 女性，82岁，身高157 cm，体重53 kg，BMI 21.5。主因“持续性右上腹疼痛、发热10小时，加重伴寒战20分钟”入院。
2.现病史 患者1个月前无明显诱因感乏力，无发热、恶心、呕吐、头晕、头痛等不适，未在意，症状逐渐加重，伴恶心，半个月体重下降3～5 kg，无呕吐，无皮肤颜色发黄，无尿色发黄，10小时前无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴尿黄，无血尿、尿痛不适，伴发热（38.3℃），无寒战、腹泻、便血等症状。曾至当地医院诊断为“胆囊结石伴急性胆囊炎”，给予抗炎治疗效果欠佳（具体治疗方案不详），上述症状无明显缓解，于20分钟前患者腹痛进行性加重，伴寒战，为求进一步诊治，急来我院。经门诊医师详细询问病史及查体后，以“胆囊炎”收住我科。自发病来，神志清，精神一般，饮食、睡眠差，大便正常，体重无明显变化。
3.既往病史 高血压病史10余年，最高160／90 mm Hg，平时口服坎地沙坦，血压控制可；心律不齐病史5年，未系统诊治。无糖尿病、心脏病等慢性病史，无乙型肝炎、结核病等传染病史，预防接种史随社会进行，无外伤手术史，无输血或献血史，否认食物及药物过敏史。
4.体格检查 T 38.5℃，P 122次／分，R 20次／分，BP 170／100 mm Hg；发育正常，营养良好，急性病容，表情痛苦，体位自动，神志清，精神差，查体合作。全身皮肤黏膜和巩膜无黄染，睑结膜无苍白，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹软，未触及包块，右上腹压痛、反跳痛明显，伴局部腹肌紧张，肝脾肋缘下均未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，脾区及肾区均无叩击痛，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次／分。
5.实验室及影像学检查
（1）心电图：①窦性心律（HR 72次／分）。②前壁R 波递增不良（请结合临床）。③前侧壁ST-T改变。
（2）胸片：①双肺渗出。②双肺门增大。③心脏增大，主动脉结钙化。④双侧膈面及肋膈角模糊。
（3）心脏彩超：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流，左心室舒张功能减低，左心室收缩功能正常。
（4）血常规：①白细胞14.08×109／L，中性粒细胞计数12.93×109／L，中性粒细胞百分比91.8%，C反应蛋白28.74 mg／L。②生化结果：天门冬氨酸氨基转移酶45 U／L，谷氨酰转肽酶121 U／L，总胆红素42.4μmol／L，直接胆红素9.4μmol／L，葡萄糖8.02 mmol／L，总胆固醇5.35 mmol／L，钠135.3 mmol／L，低密度脂蛋白3.55 mmol／L，乳酸脱氢酶466 U／L，肌酸激酶同工酶31 U／L，α羟丁酸脱氢酶316 U／L，D-二聚体测定5.52 mg／L，凝血功能正常。
（5）CT：①右肺及左肺下叶散在纤维灶，右肺上叶钙化灶。②右肺下叶脊柱旁炎性改变并小结节，建议1年内随诊观察。③主动脉及冠状动脉硬化，心脏增大。④胆囊多发结石，壁增厚，胆囊窝周围渗出并局部积液，考虑胆囊炎。⑤肝右叶钙化灶，肝右叶低密度影，考虑囊肿。⑥子宫内多发钙化灶。
6.术前诊断 ①胆总管结石伴急性胆管炎。②胆囊结石并急性胆囊炎。③冠状动脉粥样硬化性心脏病。④高血压2级。
7.手术计划 腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石+术中胆道镜取石+T 管引流术。
二、麻醉及手术过程
1.术前访视 患者高龄，头颈活动度好，张口度＞3指，甲颏距离6 cm，Mallampati分级Ⅰ级，心功能Ⅱ级，代谢当量6～7 MET。查动脉血气分析：pH 7.49，PaCO2 29.1 mm Hg，PaO2 82 mm Hg，SO2 97.1%，Hb 11.8 g／dL，K+ 2.2 mmol／L，谷氨酸7.1 mmol／L，BE-1.2 mm Hg。术前给予氯化钾口服纠正至3.1 mmol／L。ASAⅢ级，术前禁食6小时，术前2小时饮250 mL碳水化合物。
2.麻醉过程 患者入手术室前调整室温24℃，入手术室常规心电监护，体温监测，暖风机保温36℃，无创血压：157／80 mm Hg，心率：110次／分，SpO2 95%，局部麻醉下左侧桡动脉置管测压，开放外周静脉和右颈内静脉通路，术中持续监测中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）和动脉脉压变异度（PPV）。
3.麻醉诱导 给氧去氮3分钟（氧流量8 L／min），依次静脉注射咪依托咪酯16 mg、罗库溴铵35 mg、舒芬太尼25μg，气管插管后机控呼吸，机械通气设置FiO2 0.7，潮气量8 mL／kg，呼吸频率12次／分，吸呼比1∶2，并监测PetCO2。麻醉诱导后，患者血压下降至80／43 mm Hg，给予去甲肾上腺素4μg，静脉注射并泵入去甲肾上腺素0.06μg／（kg·min），血压维持在120／55 mm Hg，经鼻放置体温探头，暖风机调至38℃暖风保温，应用术中间歇性充气压缩泵预防血栓，留置尿管，不放置胃管。随后在超声引导下经双侧T6～T8节段，行竖脊肌平面阻滞，分别给予0.3%罗哌卡因15 mL。
4.手术过程 手术开始前30分钟给予抗生素，气腹后取头高脚低15°～20°，气腹压力维持在10～12 mm Hg；术中根据PetCO2来适当调整呼吸参数，使PaCO2维持在35～45 mm Hg，体温维持在36～37℃。术中麻醉维持：持续泵注右美托咪啶0.4μg／（kg·h），丙泊酚TCI靶控1.5～2μg／m L，瑞芬太尼0.1～0.2μg／（kg·min），使用narcotrend监测麻醉深度，维持麻醉深度在D0～D2。根据患者生命体征变化及脑电监测调整麻醉药泵注速度，并进行神经肌肉功能监测，肌肉松弛深度TOF为0。术中分离胆囊三角，游离胆囊管，自胆囊床切除胆囊，解剖胆总管，纵行打开胆总管，可见脓性胆汁流出，以胆道镜探查胆总管，胆管壁充血水肿呈炎性外观伴絮状物，给予应用取石篮网取出绿豆状结石数枚，肝总管及左右肝管及肝内胆管均通畅无结石。于胆总管内置20号T形管，于胆囊床置一外科引流管逐层关腹。患者有创动脉血压维持在120～130 mm Hg／50～60 mm Hg，心率80～90次／分，气腹压力维持在10～12 mm Hg，手术2小时查动脉血气分析：pH 7.31，PaCO2 55.4 mm Hg，PaO2 106 mm Hg，SO2 96.1%，Hb 11.1 g／dL，K+3.5 mmol／L，BE-2 mm Hg。调整呼吸频率14次／分，使PetCO2维持在45 mm Hg左右。手术时间超过3小时追加一组抗生素。手术结束前15分钟根据麻醉深度监测逐渐减少丙泊酚的用量；腹腔内操作结束后停用丙泊酚及右美托咪啶，在手术缝皮时停用瑞芬太尼，手术时间250分钟，出血量约80 mL，根据CVP和PPV指导补液共输注乳酸钠林格液1 500 mL，尿量700 mL。
5.预防呕吐 患者诱导后5 mg地塞米松静脉推注，手术结束前30分钟托烷司琼静脉推注5 mg。
6.术后镇痛 术前经右侧T6～T8竖脊肌平面阻滞，术中非甾体抗炎药（NSAID）氟比洛芬酯注射液1 mg／kg，术后留置静脉自控镇痛泵（PCIA 泵），配制方法为羟考酮20 mg+氟比洛芬酯200 mg加入生理盐水至100 mL，维持剂量2 mL／h，单次自控剂量2 mL，锁定时间20分钟。
三、术后转归
手术结束后静脉注射舒更葡糖钠2 mg／kg，以拮抗肌肉松弛药物的残留作用，2分钟后神经肌肉功能监测TOFr（T4／T1）恢复到0.9，患者自主呼吸恢复，6分钟后意识完全恢复，潮气量＞6 mL／kg，呼吸频率＜30次／分，最大吸力压＜-20 cm H2 O，循环功能稳定（无收缩血管药物支持），拔除气管导管，连接术后静脉自控镇痛泵（PCIA），送入麻醉恢复室，进行心电监护和吸氧。拔管及恢复期血流动力学未见明显波动。观察1小时，患者循环平稳，意识完全清醒，血压150／70 mm Hg，心率91次／分，Sp O2 94%～96%，从PACU转入普通病房。术后疼痛评估，24小时VAS评分2分，48小时VAS评分1分。术后8小时下床活动，第10天出院。
ERAS 管理分析
近年来，因胆石症而需要外科手术的老年患者明显增多。老年患者器官退行性变致心血管储备功能减退、代偿能力减弱，对麻醉耐受差，对麻醉药物敏感性大，小剂量即可出现较为显著的循环抑制作用，使麻醉中血流动力学波动较大，致组织灌注不足和心脑血管意外等麻醉相关风险，并影响术后苏醒质量，给加速康复带来巨大挑战。老年患者的麻醉管理技术主要有以下几点：①充分的术前评估。②短效的麻醉药物使用及麻醉深度的监测。③肺保护通气策略。④血压调控避免围手术期低血压。⑤目标导向容量管理避免液体过负荷。⑥多模式镇痛。⑦术中保温。⑧防止术后谵妄的发生。⑨预防恶心和呕吐。ERAS方案大致可分为术前准备、术中处理、术后措施3个重要部分。
一、术前准备
1.术前宣传教育及评估 老年患者术前访视与评估是实施麻醉加速康复至关重要的一环。胆道外科手术大多较为复杂，多数患者术前对手术麻醉及术后疼痛有恐惧心理。在麻醉术前访视告知患者麻醉和手术过程及ERAS围手术期处理措施的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、早期活动、宣传疼痛控制等相关知识，减轻其恐惧、焦虑情绪，有助于患者在术后配合医疗护理工作以促进术后康复。
老年患者术前评估，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，应从代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、精神／认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以全面掌握患者的身体状态。MET活动当量评分大于4分可作为是否是能耐受手术的粗略评价标准。本例患者82岁，既往高血压，冠心病史，术前血压控制较好，心功能Ⅱ级，代谢当量6～7 MET，血气分析：氧分压正常提示该患者肺功能尚可。头颈活动度好，张口度＞3指，甲颏距离6 cm，Mallampati分级Ⅰ级，ASAⅢ级。
2.术前麻醉用药 对于老年患者术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮䓬 类药物，以降低术后谵妄的风险。为避免影响术后快速苏醒，该患者术前未给予任何用药。
3.术前胃肠道准备 本病例老年患者伴有高血压，冠状动脉粥样硬化、狭窄，围手术期容易发生缺血事件，因而在术前避免低血压、低血容量尤为重要。术前长期禁食或禁饮并不能降低误吸风险，还可导致胰岛素抵抗，负氮平衡，降低患者生活质量，延长住院时间。多项研究表明，对于无糖尿病史的患者，麻醉诱导前2小时给予碳水化合物饮品可增加胰岛素分泌，缓解胰岛素抵抗，减轻创伤应激反应，还可以减少患者术前口渴、饥饿及烦躁等症状，降低术后高血糖及并发症的发生率。因此，术前访视时特别强调患者术前2小时饮碳水化合物250 mL。
4.术前预防性抗生素应用 肝胆外科手术为Ⅱ类切口，术前须预防性应用抗生素。预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，本病例在切皮前30分钟给予抗生素，手术时间超过3小时重复使用一次抗生素。
5.预防性抗血栓栓塞 胆道外科手术复杂、时间长，长时间卧床使深静脉血栓形成和肺动脉栓塞风险增加，本例患者术中应用间歇性充气压缩泵预防血栓。
二、术中管理
1.麻醉诱导与监测 本病例老年患者在全身麻醉诱导时出现血流动力学的波动，主要是麻醉药物扩血管和心肌抑制作用。另外，患者术前常规需禁食禁饮，血容量相对或绝对不足，诱导后，老年患者血管弹性、自主神经反射及心功能储备功能降低，易出现低血压，且此患者合并高血压、冠心病等疾病，为避免低血压导致的心脑血管并发症，诱导时应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇静深度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确用量。此外除常规监测心电图、血氧饱和度、无创动脉血压外，还建立了有创动脉血压监测可以更及时的反应血压的波动。
2.麻醉维持 由于胆道疾病患者常合并肝功能不全、梗阻性黄疸等情况，应尽量选择对肝功能影响小、不需经胆汁代谢的药物，可采用全身麻醉、区域阻滞或联合麻醉方式，提供良好手术显露条件及有效减少手术应激，达到促进患者术后康复的目的。对于老年患者麻醉药物的选择，最近研究显示，吸入麻醉药对认知的改变可能会诱发潜在的大脑神经源性炎症反应，引起术后认知功能的改变。静脉麻醉在术后认识保护方面具有优势，但高龄患者（＞75岁）对药物的耐受性和需要量均降低，尤其对中枢性抑制药（如全身麻醉药、镇静催眠药及阿片类镇痛药）均很敏感，最好给予短效镇静镇痛药物维持麻醉，以避免中长效麻醉药物残余效应对患者苏醒期呼吸功能的影响。所以本例患者麻醉维持选择了丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵。
其次对术中血压的控制。有研究显示，如果围手术期老年患者的血压比正常血压低20%以上，卒中的发生概率将会出现显著上升。一些老年患者出现术后的认知改变，可能与围手术期没有很好地调控血压有关。因此，老年患者术中血压应该维持在一个狭窄的范围内，这样对大脑、肾脏、心脏，均有很好的保护作用。所以本例患者在全身麻醉诱导后给予去甲肾上腺素泵入以严格控制术中血压。
3.麻醉深度监测 对于老年患者，通常麻醉深度容易过深导致术中循环不稳定，术后谵妄、POCD，甚至远期病死率增加，因此本病例术中应用脑电监测（narcotrend）指导麻醉深度维持在D0～D2。
4.呼吸管理 由于老年患者肺的易损性和二氧化碳气腹的影响，全身麻醉手术中不适当的通气策略会造成术中呼吸机相关的肺损伤（肺不张、气压伤等）和术后肺部并发症的增加，针对此例老年患者腹腔镜手术，采用了术中肺保护性机械通气策略：低潮气量（6～8 mL／kg），中度呼气末正压（PEEP）5～8 cm H2 O，尽可能避免长时间高浓度氧（FiO2 70%），在手术结束、拔管前实施间断性肺复张性通气以防止吸收性肺不张。
5.神经肌肉功能监测和术后残余肌肉松弛作用的预防 腹腔镜手术建议采用深度肌肉松弛，以改善显露、降低人工气腹压力、减少并发症，术中进行神经肌肉功能监测，避免肌肉松弛药过量，并有助于指导气管拔管，新型氨基甾类肌肉松弛药特异性拮抗剂布瑞亭可在短时间内完全逆转甾体类肌肉松弛药的神经肌肉阻滞作用，促进术后肌肉松弛的恢复，减少术后肌肉松弛残留。但随着年龄增大，布瑞亭逆转罗库溴铵肌肉松弛作用的时间会延长，与老年患者心排血量降低，血循环时间延长，肌肉血流量减少，分布容积增加，导致布瑞亭作用起效减慢，或随着增龄乙酰胆碱受体生物特征的改变，减慢罗库溴铵从神经肌肉接头受体处释放有关。
6.术中预防低体温 术中低体温会影响患者体内的药理学及药物代谢动力学，增加术中出血风险，影响麻醉复苏，增加术后切口感染、心脏并发症等。此病例患者术中密切监测体温，通过手术室温度调节、暖风机、使用温热盐水冲洗腹腔等措施，保持体温≥36℃。
7.液体治疗 胆道外科患者具有病程长、长期摄入量不足、营养状况差、既往多次腹部手术史等特点，合并梗阻性黄疸时常有肝功能异常及水、电解质紊乱，且手术时间常较长，液体治疗既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。老年患者由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性，围手术期容易为了维持循环稳定而导致液体输注过负荷，影响术后恢复。因此对于本例老年患者，采用目标导向液体治疗，在监测CVP、PPV、尿量的指导下使用血管活性药物或补液，使心脏前负荷、后负荷、血管张力达到最优水平，保证重要脏器的灌注和氧供。一般腔镜手术术中维持的液体输注量不超过3～5 mL／（kg·h）。对于麻醉诱导引起的血管扩张及低血压，使用去甲肾上腺素0.05μg／（kg·min），维持一定的血管张力可以达到用最小的液体量满足心脏前负荷的需求。
三、术后管理
1.术后疼痛管理 胆道疾病患者常经历长期慢性疼痛困扰，且术后易出现中重度疼痛。术后良好控制疼痛可促进患者早期进食、早期活动，加快术后康复。以往胆道手术多采用硬膜外阻滞镇痛，但由于硬膜外阻滞具有呼吸抑制、低血压、神经损伤、硬膜外血肿和全脊麻等风险，尤其是老年患者低血压的风险较高，本例手术采用竖脊肌平面阻滞镇痛，使用0.33%罗哌卡因透过肋间内肌和肋间外肌，经过肋横突孔阻滞胸脊神经背侧支和腹侧支的起始部位来达到相应镇痛效果，有一部分局部麻醉药物可以到达椎旁区域达到抑制内脏痛的效果。
竖脊肌平面阻滞镇痛作为一种新型的神经阻滞技术，一是安全性较高，相对于传统椎管内阻滞和胸椎旁阻滞，注药点较为表浅，不靠近重要脏器及血管，发生气胸、血肿、神经损伤等并发症的风险较低，对凝血功能要求也较低；二是操作简单，超声定位下肌肉层次和横突的影像学特征明显，容易分辨，注药后方便观察；三是阻滞范围广，单点阻滞的范围可自同侧胸骨旁至后背中线区域，且覆盖节段广。
另外，本例手术PCA自控静脉泵优化阿片类药物的选择，使用μ、κ双受体激动的阿片类药物羟考酮可有效减轻手术导致的内脏痛，引起肠麻痹及术后恶心、呕吐相对较少，同时复合NSAID药物减轻炎性痛。患者术后疼痛评估24小时VAS评分2分，48小时VAS评分1分，表明镇痛效果良好。
2.术后恶心、呕吐的预防与治疗 术后恶心和呕吐是胆道外科术后常见不良反应。使用5-HT3受体拮抗剂复合小剂量地塞米松（4～8 mg）可有效减轻术后恶心、呕吐。除此之外，术中、术后阿片类药物用量最小化及避免液体超负荷，也可降低PONV的风险。
3.术后苏醒延迟及谵妄 老年患者术后苏醒延迟及谵妄的发生率较高，苏醒延迟可能的原因包括：①术中镇静过度。②术中导致的低体温状态。③术中脑损伤或者急性卒中事件。④术中使用中长效镇静药物。⑤术中循环不稳定，特别是低血压。⑥术前合并代谢及内分泌疾病诱发的术后苏醒延迟。⑦内镜二氧化碳气腹手术后可能的二氧化碳潴留。⑧血气及电解质、血糖检查对于快速诊断苏醒延迟病因可提供帮助。
发生严重的谵妄会影响患者的术后康复，且增加患者围手术期并发症、病死率，严重影响患者远期的生活质量。术后谵妄病因复杂，高龄是最常见的易感因素，70岁以上患者术后谵妄的发生率明显增加，其原因主要和围手术期全身麻醉药物使用、手术应激创伤、术后并发症及多重用药特别是精神类药物（如苯二氮䓬 类、抗胆碱能类或抗组胺类药物）等因素有关。有研究认为术中静脉持续输注右美托咪定0.2～0.7μg／（kg·h），可显著降低老年患者术后谵妄的发生率或缩短谵妄持续时间。本例患者通过术前宣教、合理的术中麻醉药物应用、维持术中血压稳定以及完善的术后镇痛，避免了术后苏醒延迟及谵妄的发生。
综上所述，麻醉医师在高龄患者胆道手术加速康复过程中发挥着举足轻重的作用，通过优化围手术期麻醉管理，提供最佳手术条件、最小化疼痛和保障围麻醉期患者生命安全，实现麻醉更安全、苏醒更迅速、不良反应和术后并发症更少的术后加速康复目标。
（储勤军 王琰）
专家点评
本病例为老年女性患者，因急性胆总管结石伴急性化脓性胆管炎、急性胆囊炎入院。入院后按ERAS要求麻醉管理，其优缺点如下。
一、优点
（1）能开展术前访视、术前评估及术前宣教，为实施ERAS奠定基础。
（2）术前禁食、禁水时间缩短，有利于术中补液控制及术后康复。
（3）采用精准麻醉管理，如麻醉诱导、麻醉维持、麻醉深度监测、呼吸管理、神经肌肉功能监测、预防低体温等措施，减少了术中应激反应。
（4）术中采用目标导向液体管理方式，有效控制术中液体补充量，减少了术后胃肠道水肿，有利胃肠道功能恢复。
（5）围手术期采用多模式镇痛是减少术后应激反应最重要环节，本例采用竖脊肌平面阻滞镇痛，安全性较高、操作简单、阻滞范围广、镇痛效果好。术后采用PCA 自控静脉泵是目前镇痛通用方法。
二、不足之处
（1）本例为重症及高龄患者，缺乏血栓风险评估及预防。
（2）胆道感染，应治疗性而非预防性应用抗生素。
（3）患者术前疼痛明显，术前应予镇痛以减少术后疼痛敏化。
（4）术后镇痛优化有待商榷。本例以PCA 自控静脉泵镇痛为主，缺少切口浸润镇痛，自控静脉泵选用κ受体激动剂对控制内脏痛效果更确切。
（5）术后早期运动、进食实施管理不到位。术后早期运动、早期进食是镇痛与康复效果的检验。本例术后8小时下床活动，但运动状况、运动及饮食恢复情况并未进行管理。
（6）术后住院时间偏长。缩短术后住院时间是ERAS最重要疗效指标，本例术后10天出院，说明ERAS措施还有待进一步优化。
（解放军联勤保障部队第九〇〇医院 涂小煌 陈永标）
第六节 扩张型心肌病行腹腔镜下肾切除术ERAS管理
病例概述
一、病例介绍
1.一般情况 男性，48岁，身高170 cm，体重80 kg。腰腹部不适1个月，体检发现右肾肿物7个月。
2.现病史 患者7个月前因扩张型心肌病于当地住院期间，因腰腹部不适，检查发现右肾肿物（大小2 cm），当时未引起重视，未行系统诊治。1个月前劳累或弯腰后出现后背疼痛。无尿频、尿急、尿痛等症状。无发热、头晕昏迷、恶心和呕吐，饮食睡眠可，体重无明显变化。
3.既往病史 ①传染病史：否认肝炎结核病病史。②疾病史：扩张型心肌病（DCM）7年，否认高血压、糖尿病病史。③手术外伤史：左侧肘部神经修补术20年。④否认过敏史，吸烟3年。
4.体格检查 由于DCM 无特异的实验室检查，应根据多项检查结果进行综合判断。
（1）X线检查：心脏扩大为突出表现，以左心室扩大为主，可伴有四腔心扩大。
（2）心电图：不同程度的房室传导阻滞，右束支传导阻滞常见；广泛ST-T改变；由于心肌纤维化可出现病理性Q波（图9-4）。
图9-4 心电图
（3）超声心动图：左心室明显扩大，左心室流出道扩张，室间隔及左心室后壁搏动幅度减弱，二尖瓣及三尖瓣相对关闭不全（图9-5）。
图9-5 超声心动图
（4）同位素检查：同位素心肌灌注显影，主要表现有心腔扩大，心肌显影呈弥漫性稀疏。
（5）肺呼吸音清晰，心音正常。
5.辅助检查 肾脏增强CT和双侧肾血管造影均提示右肾肿瘤（图9-6）。
图9-6 双侧肾动静脉血管造影
6.诊断 ①右肾恶性肿瘤。②扩张型心肌病。
7.手术计划 经腹腔镜根治性肾切除术（右侧）。
8.麻醉方式 静吸复合全身麻醉联合腹横肌平面（TAP）阻滞法。
二、麻醉及手术过程
1.术前准备
（1）宣教：术前充分与患者沟通、交流，帮助患者消除焦虑清晰。
（2）优化：停止吸烟、饮酒，早睡早起，增强术前锻炼。
（3）肠道准备：不做肠道准备。
（4）饮食准备：禁食6小时，禁水2小时，术前一晚口服10%葡萄糖溶液100 mL，术前2小时口服10%葡萄糖溶液500 mL。
（5）抗生素静脉滴注：在切开皮肤前30分钟至1小时输注完毕。
（6）气道Mallampati分级Ⅰ级。
2.麻醉过程
（1）入手术室常规监测，左手桡动脉穿刺置管：血压120／61 mm Hg，HR 68次／分；缓慢静脉滴注盐酸右美托咪啶40μg镇静。连接无创心排量监测：CO 5.4 L／min；每搏变异度（SVV）11%。连接脑电双频指数（BIS），维持麻醉深度45～60。
（2）利用超声进行快速的双下肢深静脉检查，预防围手术期血栓形成。
（3）麻醉诱导：①面罩充分吸氧。②静脉注射利多卡因50 mg、咪达唑仑1 mg、依托咪酯12 mg、舒芬太尼25μg、顺式阿曲库铵12 mg。③2%利多卡因喷喉。④可视喉镜下气管插管，潮气量6～8 mL／kg，呼吸频率12次／分，呼吸比1∶2，维持PetCO2 35～45 mm Hg。术中用1%～2%七氟烷维持麻醉，间断给予舒芬太尼和顺式阿曲库铵。
（4）TAP阻滞：超声探头于腋中线髂嵴上方显示腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。通过采用平面内技术，当穿刺针通过腹外斜肌和腹内斜肌达到腹横肌平面后，注射0.33%罗哌卡因30 mL，阻滞成功30分钟后开始手术，局部麻醉药形成的低回声区清晰可见。
（5）超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管，实施中心静脉压（CVP）监测：CVP 16 mm Hg。
（6）血压维持：若血压低于基础值20%，给予肾上腺素20μg／mL（0～25 mL／h），去甲肾上腺素100μg／m L（0～8 mL／h）。麻醉诱导后25分钟，在摆放体位过程中，IBP 68／45 mm Hg，升压方法可选择：适当扩容、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素或0.5 g CaCl2缓慢静脉注射。
（7）术中输液：采用目标导向液体治疗的方法，监测SVV，实时调整入液量，保证其在正常生理范围内，以维持器官灌注及组织氧供。
（8）术中用保温毯为患者保温。
（9）不留导尿管。尿管会增加患者不适，增加泌尿感染的风险，推迟患者下床活动时间。不留引流管，术中完善止血过程，降低术后出血风险，长期留置增加感染风险，延迟下床活动。
（10）保护患者胃肠道功能，避免胃肠道反应。手术结束前5分钟，停止吸入七氟烷。
（11）防止术后恶心和呕吐：麻醉诱导后给予地塞米松5 mg，手术结束前30分钟静脉注射盐酸托烷司琼5 mg。
三、术后转归
在手术结束后，患者带管进入麻醉恢复室，监护吸氧，待恢复拔管指征后，气管拔管，继续监护20分钟后送回病房，并注意以下问题：
（1）术后镇痛：氟比洛芬酯50 mg，每天两次，静脉注射，连续使用3天。患者VAS评分≥4分时，给予补救药物盐酸羟考酮注射液2 mg静脉注射。
（2）术后1天下床活动。
（3）术后及时检测并控制血糖。
（4）术后营养支持。
（5）防止深静脉血栓：给予双下肢间歇式压力泵。
（周永健 曹学照）
专家点评（一）
ERAS的核心是减少患者围手术期的应激反应。腹腔镜手术凭借创伤小、疼痛程度轻、肺功能影响小和苏醒迅速等优点，加速了患者康复，已广泛应用于胃肠科、妇产科、泌尿外科和血管外科等领域。由于腹腔镜手术操作需在气腹状态下，对患者的特殊体位要求很高，这很可能会导致病理和生理改变，使术中的麻醉管理更加复杂。气腹主要引起呼吸系统并发症，如CO2皮下气肿、气胸、支气管插管（误入支气管）和气栓，除此之外，气腹时，CO2吸收也会引起高碳酸血症、心律失常、迷走神经张力反射性增加等血流动力学的问题，需要麻醉医师进行积极防治。
在外科手术操作中，满意的肌肉松弛度对改善术野是必不可少的。当外科医师必须在由肌肉包围的狭窄空间中操作时，例如在腹膜后腹腔镜手术的情况下，手术条件的改善可能更加重要。有研究表明，在腹膜后腹腔镜手术中，深度肌肉松弛可以降低气腹压力，从而增加腹壁与腹腔脏器之间的空间，利于手术操作，抑制患者术后炎症反应，降低疼痛评分以及减少阿片类药物用量。
本次手术中，需要注意体位变换对血流动力学的影响，注意血栓的预防。术前利用床旁超声检查主要部位是否发生血栓，如双侧颈动脉、双侧下肢股-腘静脉等，围手术期使用间歇式压力泵以及术后使用低分子肝素预防深静脉血栓的形成。由于患者有扩张性心肌病，应注意维持心率的稳定，预防并及时纠正心律失常，术前认真细致地改善心脏功能；需要持续监测中心静脉压，维持前负荷，降低后负荷，增强心肌收缩力，预防心力衰竭。
（中国医科大学附属第一医院麻醉科 马虹）
专家点评（二）
扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一种原因未明的原发性心肌疾病。本病的特征为左心室或右心室或双侧心室扩大，多伴有心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。患者心脏体积增大，重量较正常心脏增加25%～50%。室性或房性心律失常多见。病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病的任何阶段。
本病例除常规全身麻醉注意事项，应着重注意增加心肌收缩力，预防心律失常和心力衰竭。本手术的方式为经腹腔镜根治性肾切除术（右侧），与以往的开腹手术相比，腹腔镜手术有很多优点，如创伤小、疼痛轻、对肺功能影响小等。但气腹和CO2的吸收同时会对呼吸系统、循环系统带来很多影响。对高风险心脏病患者，尤其要注意血流动力学的改变。
传统意义上认为，患者术前应该禁食12小时，禁水4小时。ERAS实践证实择期手术术前禁食固体食物6小时，禁液体2小时是安全可行的，能够加速患者康复。术前服用葡萄糖，不仅可以为患者补充能量，提升心理状态，同时也可促进胰岛素的释放，减少患者术后的胰岛素抵抗。
液体管理方式采用了目标导向液体治疗方法（goal-directed fluid therapy，GDFT），ERAS液体管理目标为尽量减少机体体液量的改变。容量不足可导致机体灌注不足和器官功能障碍，而水钠潴留则会带来很多并发症。因此，术中应用平衡液维持出入量平衡，避免输液过度及不足，辅助应用血管收缩药物以防止术中低血压，降低低血压引起的急性心肌损伤、急性肾损伤及术后肠梗阻的发生率。
术后镇痛采取区域麻醉技术联合多模式镇痛方法的使用，患者术后疼痛的程度较传统的开放手术大为减轻，这位患者术后加速康复奠定基础。常用的区域神经阻滞包括腹横肌平面阻滞和腹直肌后鞘阻滞。对于腔镜手术，建议围手术期使用非阿片类药物为主的多模式镇痛。本次手术麻醉方法选择静吸复合麻醉联合腹横肌平面阻滞法。
（中国医科大学附属第一医院麻醉科 曹学照）
第七节 成人嗜铬细胞瘤手术ERAS管理
病例一概述
一、病例介绍
1.一般情况 女性，41岁，身高158 cm，体重47 kg。因阵发性心悸、头痛6年，再发加重2年入住我院内分泌科。患者劳累及情绪刺激后发作性心悸、头痛、恶心和呕吐6年，发作时就诊外院测收缩压最高220 mm Hg，腹部超声显示右肾上腺68 mm 实性占位，患者近两年出现活动后胸闷、喘憋，并逐渐加重，现夜间平卧存在阵发性呼吸困难，需高枕卧位。
2.入院生命体征 脉搏96次／分，血压205／118 mm Hg。
3.体格检查 双下肢凹陷性水肿，心脏听诊未闻及杂音，缓慢走300 m 即感胸闷、喘憋。
4.实验室检查 24 小时尿儿茶酚胺去甲肾上腺素243.41 mg／24 h，多巴胺41.86 mg／24 h，肾上腺素2.62 mg／24 h；NT-proBNP 1 872 pg／mL；Hb A1c 8.9%。
5.影像学检查 腹部CT显示右肾上腺肿物（6.3 cm×4.7 cm）。超声心动图显示左心室局部室壁运动异常，左心室肥厚，心包积液及双侧胸腔积液，冠脉CTA未见明显冠脉狭窄。
患者目前嗜铬细胞瘤诊断明确，同时伴有儿茶酚胺心肌病，内分泌科组织多科会诊。多学科团队认为，患者嗜铬细胞瘤合并儿茶酚胺心肌病，手术指征明确，需术前充分药物准备，扩张收缩血管床，改善并部分逆转儿茶酚胺心肌病，而后再行手术切除嗜铬细胞瘤。患者入院后酚苄明5 mg bid 7天→10 mg bid 14天→15 mg bid 7天，同时在酚苄明口服1周后开始美托洛尔治疗（12.5 mg bid），并应用胰岛素控制血糖。患者体重增加5 kg，略感鼻塞，夜间平卧困难及下肢水肿缓解，6分钟可攀爬2层楼，脉搏85次／分，血压92／63 mm Hg，卧立位试验阳性，血细胞比容由41%下降至35%。复查FBG 6.1 mmol／L，NT-proBNP 489 pg／mL。复查超声心动图未见室壁运动异常，左心室肥厚，心包积液及双侧胸腔积液消失。
内分泌科再次组织多科会诊，多学科团队考虑患者经术前充分药物准备及优化后，目前儿茶酚胺心肌病已大部分缓解，拟于全身麻醉下行经腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术（右侧）。
二、麻醉及手术过程
1.术前访视 术前1天，麻醉医师对患者进行术前访视，再次评估患者药物准备情况，了解患者目前心功能及血糖控制水平，了解肿瘤的位置、大小、数量、与周围血管及其他脏器的关系等。同时嘱患者术前禁食6小时，禁水2小时，术前一晚10%葡萄糖溶液100 mL口服，术前2小时10%葡萄糖溶液100 mL口服。
2.麻醉方案
（1）入手术室常规监测，静脉注射咪达唑仑1 mg镇静，左手桡动脉穿刺置管：IBP 98／71 mm Hg，HR 75次／分，监测PPV。
（2）麻醉诱导：①面罩充分去氮给氧。②静脉注射丙泊酚50 mg、依托咪酯20 mg、芬太尼100 mg、罗库溴铵50 mg。③2%利多卡因喷喉。④直接喉镜下轻柔气管插管。
（3）肺保护性通气策略：潮气量6～8 mL／kg，呼吸频率12次／分，吸呼比1∶2，滴定呼气末正压以达最小驱动压。维持呼气末二氧化碳分压35～45 mm Hg。手术结束前，维持麻醉深度情况下充分吸痰及手动膨肺。
（4）麻醉维持：1%～2%七氟醚复合50%笑气+50%氧气吸入麻醉，静脉注射瑞芬太尼TCI 2～3 ng／m L及间断芬太尼镇痛维持麻醉。静脉注射氢化可的松100 mg，预防术后肾上腺功能减退。
（5）超声引导下中心静脉穿刺置管（右侧颈内静脉），行CVP监测。并间断进行血气分析。
（6）循环维持：术中建立气腹及手术操作挤压瘤体时，患者心律、血压波动较大，间断性给予酚妥拉明及艾司洛尔静脉推注，以及硝酸甘油静脉泵注维持术中心率血压于术前基础水平。结扎肾上腺静脉后立即停止所有降压药物泵注，并换去甲肾上腺素0.02～0.1μg／（kg·min）静脉泵入，维持血压于术前基础水平。
（7）术中输液：术中使用血细胞回收装置回收手术出血，并于术毕回输自体血红细胞134 mL。术中采用目标导向液体治疗的方法，在监测血流动力学的同时对输液进行指导。监测动脉脉压变异度，指导补液方案，以维持器官灌注及组织氧供。在肿瘤切除前补充多余丢失量的液体（500～1 000 mL），预防肿瘤切除后的血压降低。
（8）血糖维持：患者切除嗜铬细胞瘤后监测血糖，未见明显反应性低血糖。
（9）体温保护：术中用保温毯为患者保温。
（10）多模式镇痛：静脉注射手术切皮前与氟比洛芬酯50 mg超前镇痛，术毕手术切口局部浸润注射罗哌卡因。
三、术后转归
术毕患者麻醉状态下转运至ICU，于ICU 逐渐减停去甲肾上腺素泵注，并于术后第2天早7点拔除气管导管，转回普通病房，患者恢复良好，于术后第5天康复出院。
（汪一）
专家点评（一）
手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案，但此类患者易出现围手术期血流动力学不稳定，甚至致死性并发症，风险较高。多学科协作是改善临床预后的重要保障，也是ERAS策略的要求。本例患者的诊治过程中的每一步都恰到好处地体现了这一点。
本例患者的另一个引人注目的特点是合并了“儿茶酚胺性心肌病”。该合并症病因不明确，诊断标准为：①存在嗜铬细胞瘤或副神经节瘤。②患者存在急性胸痛或需住院的心力衰竭。③心肌酶检查、ECG，超声心动图显示存在心肌缺血、左心室收缩功能异常的证据。④不存在冠状动脉阻塞性疾病。大多数患者的心功能在术前药物准备后6周至16个月后可完全或部分逆转。该患者术前准备后心功能大为改善，为降低术中及术后风险提供了保证。
术中监测方面，除此例患者采用的有创动脉压、动脉脉压变异度监测外，如有条件，建议采取置入肺动脉导管或经食管超声心动等方式监测围手术期心脏功能变化，并及时发现心肌缺血。
本例患者术后被密切关注并处理的问题包括：血流动力学不稳定、低血糖、肾上腺皮质功能低下，这些都是嗜铬细胞瘤术后常见的并发症。
此外，就ERAS而言，此类患者并没有什么特别之处，包括：尽量减少术前禁食禁饮时间、多模式镇痛及术后早期拔除各种管路等。
（中国医学科学院北京协和医院麻醉科 虞雪融）
专家点评（二）
嗜铬细胞瘤是一种难以处理的罕见疾病。在未经治疗或未被发现的患者中，25%～50%的院内死亡都发生于麻醉诱导期间或因其他疾病而接受的手术操作期间。围手术期不良事件的重要危险因素包括瘤体较大、术前儿茶酚胺水平增加数倍和手术持续时间较长。该病例患者症状典型，伴儿茶酚胺心肌病和血糖升高，肿瘤体积大。儿茶酚胺分泌过量可造成容量不足、直立性低血压、器官或肢体缺血、主动脉夹层、心绞痛、心肌梗死、急性或慢性心肌病、充血性心力衰竭和心律失常。在中国医学科学院北京协和医院，类似病例常规开展多学科讨论，包括泌尿外科、麻醉科和内分泌科等专业。
术前定性定位诊断确诊后，要控制高血压和逆转容量不足，包括α受体阻滞剂和β受体阻滞剂联用、钙通道阻滞剂以及甲基酪氨酸，以最大限度降低儿茶酚胺释放的影响，这种术前药物治疗通常要2～4周。旨在达到以下目标：坐位血压为120／80 mm Hg左右，直立位SBP≥90 mm Hg，且坐位心率为60～70次／分，直立位心率为70～80次／分；体重增加；微循环改善（手足温暖、鼻塞）；网织红细胞下降；心脏功能明显改善。不能在使用α受体阻滞剂之前开始β-肾上腺素受体拮抗药治疗，因为在α-肾上腺素能刺激未受到对抗的情况下，阻滞血管扩张的外周β-肾上腺素能受体将导致血压进一步升高，儿茶酚胺心肌病的患者可能会发生左心心力衰竭和肺水肿。对于不耐受β受体阻滞剂，且发生了嗜铬细胞瘤相关性心律失常的患者镁剂有用。
在手术中，触碰挤压和分离肿瘤、夹闭回流静脉及隔离肿瘤血供时，会出现严重阵发性高血压和心律失常，也见于气管内插管和腹部充入CO2时。瘤体切除后，患者可能会因为内源性儿茶酚胺水平骤降、α-肾上腺素能受体长期下调、存在α受体阻滞药物以及血管内容量不足，加上手术中严重失血等，会发生严重低血压，患者要转至ICU 病房密切监测循环趋于稳定。
术后的注意事项还包括：可能会发生低血糖和肾上腺皮质功能低减。通过这些完整的诊断和术前药物准备、引入ERAS理念、术中精确操作，大多数T1期患者在术后12～24小时下床活动，24小时后拔除引流管，能实现早期出院。这样不仅节约了医疗成本，而且患者创伤减轻、早期拔管、疼痛评分下降，医疗花费也明显下降。
（中国医学科学院北京协和医院泌尿外科 邓建华）
病例二概述
一、病例介绍
1.一般情况 男性，46岁，身高175 cm，体重75 kg。主诉腹胀、乏力、脐周疼痛3天，呈阵发性疼痛加重伴黑蒙，双侧肾上腺及后腹膜包块2年。
2.现病史 入院前2年因体质量下降行常规B超检查发现肾上腺及后腹膜包块，血压波动130～180 mm Hg／53～90 mm Hg，无尿频、尿急、尿痛等症状。现为求手术治疗入院。病来无发热、头晕昏迷、恶心和呕吐，饮食睡眠可，体重无明显变化。
3.既往病史 高血压病史2年，最高血压220／130 mm Hg，服用氯沙坦联合硝苯地平降压（具体剂量不详），血压控制在140／90 mm Hg左右。患者发现血糖升高约1年，测空腹血糖8.2 mmol／L，未测量餐后血糖。无手术外伤史，否认过敏史、传染病史和肝炎结核病病史。
4.体格检查 肺呼吸音清晰，心音正常，气道Mallampati分级Ⅰ级。心脏未闻及杂音，未见异常体征。
5.实验室检查 入院后查血皮质醇37μg／L，尿17-羟皮质类固醇64.12μmol／24 h，尿17-酮皮质类固醇80μmol／24 h，肾素-血管紧张素-醛固酮全套未见异常，尿儿茶酚胺阴性。
6.辅助检查 肾上腺CT及CT动脉血管造影（CTA）、CT静脉血管造影（CTV）：右肾上腺占位性病变，约5.8 cm×5.5 cm，伴邻近血管受累。腹部CT：右侧肾上腺占位性病变。
7.诊断 ①嗜铬细胞瘤。②高血压3级（极高危组）。
8.手术计划 经腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术（右侧）。
9.麻醉方式 静吸复合全身麻醉联合胸椎旁神经阻滞法。
二、麻醉及手术过程
1.术前准备
（1）术前访视：需要对肿瘤进行相关性评估，关注其阵发性头痛、出汗、心动过速的病史，以及患者有无其他症状，如直立性低血压、视乳头水肿、视物模糊、多尿、多饮等。根据实验室检查结果，确定该患者肿瘤分泌的主要激素是去甲肾上腺素，因此围手术期调控血流动力学的药物首选去甲肾上腺素。术前关注影像学检查结果，了解肿瘤的位置、大小、数量、与周围血管及其他脏器的关系等。术前充分与患者沟通和交流；术前服用的降压药可能会导致直立性低血压、鼻塞、明显疲劳感等副作用，应充分告知患者，帮助患者消除焦虑情绪。告知患者术前避免服用引起儿茶酚胺释放的药物，消化过程中产生大量酪胺的食物，做好充分的术前准备。
（2）血压控制：术前14天开始使用α-肾上腺素受体拮抗药酚苄明10 mg，每天2次，口服；服用药物到第5天时，开始使用β受体阻断剂普萘洛尔20 mg，每天3次，口服。在服用酚苄明第3天开始高钠饮食（＞5 000 mg／d），目的是减轻α-肾上腺素能受体阻滞相关的直立性低血压，恢复血管内容量。
（3）控制血糖，使高代谢症群及糖代谢异常得到改善。
（4）术前给予输液治疗。
（5）预康复策略
1）运动疗法：通常于术前4～8周开始，每周至少运动3次，考虑到嗜铬细胞瘤的患者剧烈运动易引发血流动力学波动，为患者酌情调理运动方案。
2）营养干预：在控制饮食的前提下，口服降糖药和胰岛素，使血糖处于正常范围内，改善高代谢状态，恢复血管内容量。
3）心理干预：减轻患者术前的焦虑和抑郁水平，可行心理咨询、放松训练等。
（6）优化：停止吸烟、饮酒，早睡早起。
（7）肠道准备：不做肠道准备。
（8）饮食准备：禁食6小时，禁水2小时，术前一晚10%葡萄糖溶液100 mL口服，术前2小时10%葡萄糖溶液500 mL口服。
（9）抗生素静脉滴注：在切开皮肤前30分钟至1小时输注完毕。
2.麻醉方案
（1）入手术室常规监测，左手桡动脉穿刺置管：IBP 135／71 mm Hg，HR 75次／分；盐酸右美托咪啶50μg静脉滴注镇静。连接无创心排量（CO）监测：5.4 L／min；每搏变异度（SVV）19%。连接BIS监测，围手术期维持麻醉深度45～60。
（2）麻醉诱导：①面罩充分吸氧。②静脉注射咪达唑仑1 mg、依托咪酯18 mg、舒芬太尼35μg、顺式阿曲库铵16 mg。③2%利多卡因喷喉。④可视喉镜下气管插管，潮气量6～8 mL／kg，呼吸频率12次／分，呼吸比1∶2，维持PetCO2 35～45 mm Hg。1%～2%七氟烷和瑞芬太尼1μg／kg维持麻醉。静脉注射氢化可的松100 mg，预防术后肾上腺功能减退。
（3）椎旁神经阻滞：患者左侧卧位，弓背，低头，超声引导下确定胸椎棘突T9与T11双穿刺点，常规消毒，在超声实时引导下，经局部麻醉（1%利多卡因）后，行右侧椎旁间隙穿刺，穿刺针与矢状面呈10°进针，由头侧向尾侧方向进针，回抽无血、无气后注射0.5%罗哌卡因15 mL，15分钟后观察阻滞平面。
（4）超声引导下中心静脉穿刺置管（右侧颈内静脉），行CVP监测。
（5）血压维持：术中操作不断对瘤体挤压、推动，血压波动较大，间断性给予酚妥拉明及艾司洛尔静脉推注。CVP维持在10～14 cm H2 O，肿瘤切除后以去甲肾上腺素0.02～0.06μg／（kg·min）静脉泵入，维持血流动力学稳定。
（6）术中输液：术中采用目标导向液体治疗的方法，在监测血流动力学的同时对输液进行指导。监测TEE，通过对前负荷、心肌收缩力、后负荷的综合分析，指导补液方案，以维持器官灌注及组织氧供。在肿瘤切除前可以补充多余丢失量的液体（500～1 000 mL），预防肿瘤切除后的血压降低。
（7）术中用保温毯为患者保温。
（8）不留导尿管，尿管会增加患者不适，增加泌尿感染的风险，推迟患者下床活动的时间。
（9）不留引流管，术中完善止血过程，降低术后出血风险，长期留置引流管会增加感染风险，延迟下床活动。
腔镜下行后腹膜肿瘤切除术，术中见门静脉后方一个直径5.6 cm×6.0 cm 大小肿块，质硬，包膜完整，伴前哨淋巴结肿大。切除包块并送病理检查，结果显示后腹膜肿块嗜铬细胞瘤，潜在恶性，瘤旁肾上腺细胞未见萎缩，前哨淋巴结反应性增生。
三、术后转归
在手术结束后，患者带管进入麻醉恢复室，监护吸氧，待恢复拔管指征后，气管拔管，继续监护15分钟后送回病房，鉴于此类肿瘤的病理学和生理学特点，术后仍需要严密监护：对持续血流动力学不稳定的患者，应实时监测动脉血压及血糖；对术后苏醒较差的患者，则需监测电解质及相关激素水平；对高龄、术前准备不充分、术中循环波动大的患者，若患者术后苏醒质量不佳，尤应注意是否存在脑血管意外，可先通过体格检查排除，必要时行头颅CT或MRI等影像学检查。术后转归应注意以下几点：
（1）术后多模式镇痛：患者VAS评分≥4分时，给予补救药物氟比洛芬酯50 mg静脉注射。若仍不能有效缓解疼痛，给予羟考酮2～4 mg静脉注射。
（2）预防肾上腺功能减退：静脉给予氢化可的松100 mg，每8小时1次，每天3次；氢化可的松可维持3天，逐渐减量至维持剂量。
（3）在充分镇痛的基础上，早期下床活动，避免长期卧床。长期卧床不仅增加下肢静脉血栓形成的风险，还会产生胰岛素抵抗、肌蛋白丢失、肺功能损害及组织氧合不全等。(https://www.daowen.com)
（4）防止术后恶心和呕吐：盐酸托烷司琼5 mg缓慢静脉注射。
（5）营养支持：嗜铬细胞瘤手术对胃肠功能无明显影响，应鼓励患者尽早进食以促进胃肠功能恢复，可进行早期肠内营养支持，为患者提供全面充足的营养，增强对手术创伤的耐受力，促进早日康复。
（6）防治术后并发症：反射性低血糖的发生概率为4%，主要发生在术后早期，该患者有2型糖尿病病史，术后48小时严密监测患者血糖水平，及时根据血糖情况调整胰岛素和口服降糖药的用量。
（赵楠溪 曹学照）
专家点评（一）
嗜铬细胞瘤是分泌儿茶酚胺的神经内分泌肿瘤，围手术期病死率高。近年来随着ERAS理念的推广，注重术前准备、术中管理、术后监护治疗各环节的管理，加速了患者术后康复。ERAS的核心是减少手术应激及并发症，节约医疗资源和成本，提高患者满意度。腹腔镜手术由于创伤小、恢复早、住院时间短，是嗜铬细胞瘤切除术的首选手术方式。对于肿瘤直径小于6 cm、重量小于100 g的肿瘤，经腹或经腹膜后腔镜切除术是金标准。开放手术可用于肿瘤体积较大，肾上腺以外的肿瘤。
嗜铬细胞瘤的体积大小，儿茶酚胺的释放水平，术前高血压的控制程度等均为此类患者围手术期血流动力学不稳定的危险因素。术前准备包括药物准备和饮食准备。所有患者在术前均应该进行适当的术前药物治疗，阻断儿茶酚胺的不良作用。联合应用α-肾上腺素受体拮抗药及β-肾上腺素受体拮抗药是最常用的方法，α-肾上腺素受体拮抗药首选酚苄明，该药物作用时间较长，血压控制平稳；在患者的血压得到控制之后，β-肾上腺素受体拮抗药推荐用于伴有心动过速、控制稳定的儿茶酚胺心肌病或有心肌缺血病史的患者。禁止在α-肾上腺素受体拮抗药之前使用β-肾上腺素受体拮抗药，因为这可能会导致急性肺水肿和左心心力衰竭的发生。以分泌多巴胺为主，血压正常的患者，术前是否常规使用降压药尚无定论。
（中国医科大学附属第一医院麻醉科 曹学照）
专家点评（二）
嗜铬细胞瘤患者术前准备充分的标准如下：①坐位血压应低于120／80 mmHg，立位收缩压高于90 mmHg；坐位心率为60～70次／分，立位心率为70～80次／分；以上目标值可根据患者的年龄及合并的基础疾病做出适当调整。②术前1周心电图无ST-T段改变，室性期前收缩＜1次／5 min。③血管扩张，血容量恢复：血细胞比容降低，体重增加，肢端皮肤温暖，出汗减少，有鼻塞症状，微循环改善。④高代谢症群及糖代谢异常得到改善。
麻醉重点在于减少诱导和肿瘤操作时发生高血压危象的风险。血压升高大多与术前紧张、诱导期用药情况、动静脉穿刺、气管插管、术中手术操作、患者本身缺氧或二氧化碳蓄积有关。当血压升高超过原先水平的1／3或达到200 mm Hg时，除了分析和排除诱因外，应采取降压措施，可用酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等。低血压大多在肿瘤切除后出现，是由儿茶酚胺水平迅速降低、外周血管扩张、血容量不足导致的。此外，麻醉药及硬膜外阻滞的影响、心功能代偿功能不全、严重心律失常、肾上腺素受体拮抗药的应用均可诱发或加重低血压。儿茶酚胺可以分解糖原，抑制胰岛β细胞分泌胰岛素，从而导致切除肿瘤前血糖升高。在术后的几个小时内可并发心慌、大汗、低血压甚至严重的低血糖休克，这与嗜铬细胞瘤切除后，糖原、脂肪的分解减少以及胰岛素的分泌升高有关。此外，术中低温可导致儿茶酚胺浓度的变化，随体温下降到32℃时儿茶酚胺水平升高，当进一步降低至24℃时儿茶酚胺恢复到基础水平，术中可以采用加温毯或体外加温设备对患者进行体温管理。
ERAS的疼痛管理包括预防性镇痛和多模式镇痛。本病例术后镇痛采取区域麻醉技术联合多模式镇痛方法的使用，患者术后疼痛的程度较传统的开放手术大为减轻，这为患者术后加速康复奠定基础。常用的区域神经阻滞包括腹横肌平面阻滞、腹直肌后鞘阻滞、椎旁神经阻滞，多模式镇痛方案以非阿片类药物或者技术为主。
（中国医科大学附属第一医院麻醉科 王俊）
第八节 腹腔镜前列腺癌手术ERAS管理
病例概述
一、病例介绍
1.一般情况 男性，71岁，身高168 cm，体重67 kg。PSA 升高2年，外院穿刺示前列腺癌。
2.现病史 因胃疼逐天加重难以忍受于当地医院就诊，检查发现下壁心肌梗死，行经皮冠脉支架植入术，长期服用阿司匹林，术前已停药1周。
3.既往病史 ①高血压病史20年，口服苯磺酸左旋氨氯地片（10 mg qd）治疗。②糖尿病病史20年，口服阿卡波糖（5 mg qd）、二甲双胍（0.5 g qd）、格列吡嗪（5 mg qd）治疗。③心肌梗死病史1.5年。
4.手术计划 全身麻醉行下“腹腔镜下前列腺癌根治术”。
二、麻醉方法与监测
（1）入手术室后行右颈内静脉穿刺、左桡动脉穿刺，行有创血压、ECG、HR、SpO2和BIS监测。
（2）左桡动脉连接Flo Trac／Vigileo系统（美国）监测心排血量（CO）、每搏量（SV）、每搏变异度（SVV）、每搏量指数（SVI）、心指数（CI）、血管阻力（SVR）。
（3）麻醉诱导：静脉注射依托咪酯0.2 mg／kg、舒芬太尼0.3μg／kg、罗库溴铵0.8 mg／kg，患者意识消失，BIS＜40后立即进行可视喉镜气管插管。
（4）麻醉诱导后手术开始前，以0.25%罗哌卡因各20 mL行双侧超声引导下腹横肌平面阻滞。
（5）麻醉维持：丙泊酚TCI 0.5～1μg／mL，瑞芬太尼1 ng／m L，七氟烷吸入浓度0.5%～2.0%，维持BIS为40～50。术中间断行动脉血气分析、血色素、血糖及血乳酸浓度的测定。
（6）术中机械通气均为容量控制通气模式，采用小潮气量通气6～8 mL／kg，呼吸频率调节范围为14～20次／分，根据神经肌肉功能监测将肌肉松弛程度均维持在深度肌肉阻滞状态：TOF=0且PTC＜3。
（7）术中行深度肌肉松弛肺保护性通气，患者术中加用不同程度的PEEP，最佳PEEP根据P-V曲线上低位拐点（lower inflection point，LIP）增加2 cm H2 O，同时每半小时或呼吸管路断开时进行一次肺复张，肺复张手法采用容量控制法：以4 mL／kg的间隔，逐渐增加潮气量，直至气道压达30～40 cm H2 O，保持3～5次呼吸。通过调整通气参数，维持气道峰压（airway pressure，Ppeak）≤30 cm H2 O。
（8）术中依据SVV、CO、MAP等高级血流动力学指标行个体化目标导向液体治疗。
（9）常规进行体温监测，采用覆盖保温毯、液体加温等措施使患者术中体温≥36.0℃。
（10）术中使用弹力袜防止静脉血栓形成。
三、围手术期疼痛管理
（1）腹腔镜前列腺癌根治术虽属微创手术，切口小，但腹腔内创面较大，仍存在一定程度的术后疼痛，且疼痛由切口痛、炎性痛和主要的内脏痛共同构成。
（2）该患者采用多模式镇痛：手术切片前给予氟比洛芬酯作为预防性镇痛；麻醉诱导后，手术开始前给予双侧腹横肌筋膜阻滞；术后2天留置舒芬太尼或羟考酮的静脉镇痛泵。
四、PONV的处理
围手术期减少和避免使用可能引起呕吐的药物。手术开始前预防性使用止呕药，如托烷司琼、地塞米松等；患者出手术室时加用一次止呕药。
五、术后转归
（1）在手术结束后，患者进入PACU，继续维持较大分钟通气量的机械通气，并将患者置于仰卧头略高位，以尽可能较快地排出CO2。
（2）待患者呼气末CO2降至正常以后，给予舒更葡糖钠160 mg，2分钟后患者自主呼吸恢复良好，带管脱氧呼吸空气5分钟，维持PetCO2 35 mm Hg，SpO2 96%，RR 18次／分，BP 152／99 mm Hg，HR 67次／分，顺利拔管后安返病房。
ERAS 管理分析
一、深度肌肉松弛理念的应用
腹腔镜手术的麻醉管理有别于一般手术，目前主流观点提倡的低气腹压力、深度肌肉松弛是腹腔镜手术全身麻醉的发展趋势，这是因为在腹腔镜手术中采用深度肌肉松弛可优化手术视野、降低气腹压力，为外科手术创造更好的条件；低气腹压力减少腹内脏器的缺血-再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，加快患者的康复进程；术毕常规采用舒更葡糖钠拮抗，则可以缩短患者的恢复时间。
随着腹腔镜手术的技术进展及普遍应用，新型肌肉松弛拮抗剂舒更葡糖钠与罗库溴铵构成的更优肌肉松弛管理理念，不仅推动着麻醉深度肌肉松弛时代的发展，也优化了腹腔镜微创手术的临床路径和麻醉管理路径，大大减轻了患者心理和生理的创伤应激反应，加速机体组织与器官功能的恢复，促进ERAS临床实践的开展。
二、术前管理要素
术前细致访视，评价身体状态及并存疾病，特别心肺功能及神经系统的功能状态。
（1）前列腺腹腔镜手术多在仰卧头低位下进行，可导致中心静脉压上升和心排血量高。正常情况下，机体会通过减压反射使外周血管扩张，心率下降，从而缓解头低位所导致的血流动力学变化。
（2）全身麻醉可不同程度地抑制减压反射，如果患者术前合并心脏疾患，这种体位有可能会导致心肌氧供需失衡。此外，头低位还会影响脑循环，尤其是那些颅内顺应性下降的患者。
（3）头低位可能会导致脑静脉血流回流受阻，特别是与气腹所产生的高碳酸血症并存时，会使颅内压进一步增高，从而增加了脑水肿的发生风险。
三、术中呼吸管理
（1）在全身麻醉气管插管行正压机械通气的条件下进行手术。
（2）术中发生高碳酸血症的可能性很高，应要时做血气分析，做好麻醉机呼吸参数的调节。通常压力控制的模式更易保持良好的通气状态。
（3）必要时与外科医师协商，减少患者体位改变的程度或减少气腹的压力。
（4）实施手法复张肺保护性通气策略，可以改善腹腔镜前列腺癌根治术患者术中肺功能。
四、术中液体管理
（1）腹部大手术患者不恰当的围手术期液体管理和可能的组织灌注不足和／或水肿，与术后并发症的发展密切相关，尤其是对于老年患者。
（2）运用高级血流动力学指标指导术中个体化目标导向液体治疗，客观地监测与评估机体容量状态，才能得出合理的液体治疗方案，从而达到优化术中患者容量管理的目的。
五、围手术期视力损害
（1）保持长时间头低脚高位（Trendelenburg体位）导致眼内压（intraocular pressure，IOP）升高是术后视力损害的高危因素之一。
（2）老年患者合并眼部及循环系统等疾病的概率较高，围手术期发生视力损害的风险更大。
（3）术前应充分评估相关风险，特别对高龄、青光眼、糖尿病、动脉粥样硬化等患者应请眼科医师术前会诊。
（4）从IOP变化考虑围手术期管理中应维持血流动力学平稳，液体出入量平衡，合理调整呼吸机模式。
（5）外科医师应在不影响手术进行的前提下，尽量缩短人工气腹头低位手术时间及降低气腹压力。
（6）麻醉恢复期间应加强对眼科状况的观察，将围手术期视力损害风险降到最低。
六、拔管
（1）除常规拔管标准外，在头低位、折刀位长时间手术的患者，拔管需特别谨慎。
（2）如果患者发生水肿、静脉充血以及头颈部青紫，需推迟拔管时间，直至患者意识良好。待肌力完全恢复、胸-腹式呼吸协调，方可安全拔除气管插管。
（3）如发现有球结膜及眼皮水肿，需将患者置于头高位，有助于减轻潜在的脑水肿并有利于患者的恢复。
七、术后管理
1.早期进食和饮水 研究表明术后早期适量饮水可防止围手术期发生低血糖，降低胰岛素抵抗的风险，增加舒适感。
2.早期活动 通过术前、术中对患者术后如何有效实施早期下床活动进行有计划的干预，最终会减轻患者焦虑、恐惧等负面情绪，提高患者术后依从性。
3.早期拔出尿管 通过积极与患者交流缓解患者恐惧心理，间断夹闭尿管，锻炼患者加快排尿能力，早期拔出尿管，增加患者舒适感，减少尿路感染风险。
ERAS相关路径的实施，有利于提高腹腔镜前列腺癌患者围手术期的安全性及满意度，并贯穿于术前、术中、术后的每个环节。总之，以“罗库溴铵+舒更葡糖钠的更优肌肉松弛管理”新理念和多模式镇痛为主的ERAS理念的应用，可促进腹腔镜前列腺癌根治术患者的恢复速度，降低术后肺部并发症，减轻术后疼痛及减少不良反应的发生，值得临床推广使用。
（徐亚军）
专家点评（一）
腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下行前列腺癌根治术的比例逐年升高，相比开腹手术，腔镜手术带来的创伤和出血明显减少，本例即是这样一例典型病例。麻醉医师在围手术期很好地践行了多项ERAS措施，无疑促进了这例患者的术后康复。
针对这类存在心血管病史的患者，如何在术前对其优化，包括血压、血糖的控制，PCI后抗血小板药物的调控都关系到患者围手术期心血管不良事件的发生率。本例患者在术前停阿司匹林1周，是考虑到支架已置入1.5年，权衡前列腺手术高出血风险所做的决定，术后应在无出血风险时尽早恢复抗血小板治疗。这类手术的特点是气腹以及极度头低位可能带来对生理的不利影响，麻醉医师关注了气腹压力导致的高碳酸血症，并与外科医师沟通进行了处理。保护性肺通气策略中也包括吸入空氧混合气体，从本例的血气分析结果可选择纯氧吸入，如果改用空氧混合更合适。在术中监测方面，如果已经采用Vigileo监测，又行中心静脉置管是否必要值得商榷。神经肌肉功能监测及舒更葡糖钠拮抗无疑提高了围手术期安全，深度肌肉松弛是否会对这类患者带来获益有待进一步研究。采用腹横平面阻滞及NSAID类药物行多模式镇痛适合此类手术，阿片类药物可作为补救用药而无须常规应用。
（空军军医大学西京医院麻醉与围手术期医学科 陈敏）
专家点评（二）
前列腺癌根治术是泌尿外科常见但是有难度的手术方式。腹腔镜技术在前列腺癌根治术中有着巨大优势，比如创伤小、视野好以及吻合确实等。但是手术时间长、气腹以及头低脚高位等给患者生理带来严重干扰，对ERAS的追求有很大影响。从泌尿外科围手术期管理角度，有很多细节需要注意，从而促进术后患者加速康复。术前无须进行常规的肠道准备，术前2小时口服适量碳水化合物。术前进手术室前使用弹力袜防止下肢静脉血栓形成。术中彻底止血防止术后出血，尽量缩短手术时间，长时间头高脚底体位会使患者出现脑水肿、球结膜水肿。术后6～8小时下床活动，促进肠道尽早恢复。术后镇痛至关重要，但是要防止镇痛药物抑制肠道的蠕动。围手术期液体管理对患者术后的加速康复有重要影响。切忌大量补液，造成组织水肿以及低钠血症等。但也要避免血容量不足。还要早日拔除腹腔引流管和尿管。总之，以先进的麻醉管理为主的ERAS理念，可促进腹腔镜前列腺癌根治术患者加速康复，值得临床推广应用。
（空军军医大学西京医院泌尿外科 杨晓剑）
第九节 机器人辅助腹腔镜膀胱根治性切除手术ERAS管理
病例概述
一、病例介绍
1.一般情况 男性，66岁，体重65 kg。因“膀胱电切术后1年，发现血尿15天”收院。
2.现病史 患者一般情况尚可，ASA Ⅱ级，T 36.2℃，BP 156／84 mm Hg，P 68次／分，RR 18次／分。
3.既往病史 高血压病史6年，最高180／100 mm Hg。
4.术前检查 ①血液、尿常规及生化检查无异常。②腹部CT显示膀胱右侧壁肿瘤性病变。③膀胱镜活检病理结果提示（膀胱右壁）组织内见恶性肿瘤侵犯。④Holter显示：窦性心律，心率43～103次／分，偶发-频发房室期前收缩，全程377次，未见明显STT改变。⑤超声心动图提示心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常。
5.临床诊断 膀胱癌。
6.手术计划 拟行机器人辅助腹腔镜下膀胱根治性切除和回肠代膀胱术。
二、麻醉及手术过程
1.麻醉经过 常规监测BP、P、ECG及Sp O2，左上肢建立16 G静脉通路。取右侧卧位，在超声引导下行骶管阻滞，注射0.4%罗哌卡因25 mL，20分钟测得阻滞平面在T8水平。局部麻醉下左桡动脉穿刺置管，连接换能器行直接动脉血压（ABP）监测，连接Flo Trac／Vigleo监测仪。麻醉选择静脉注射舒芬太尼35μg、依托咪酯20 mg、罗库溴铵50 mg快速诱导，经口气管内插管（ID 7.0 mm，深度21 cm）。瑞芬太尼0.05～0.1μg／（kg·min）静脉持续泵注，1.5%～2.5%七氟烷吸入维持麻醉，间断静脉注射罗库溴铵，机械通气（Vt 500 mL、f 11次／分、I／E 1∶2、Paw 15 cm H2 O）。经右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP）。术中间断监测血气。给予甲氧明1.5～4.0μg／（kg·min）静脉泵注，ABP维持在130／80 mm Hg左右，HR 65次／分左右。气腹建立之后，气腹压力调整为12 mm Hg。
2.手术过程 取头低25°Tredelenburg体位。术中间断进行血气监测，调整呼吸参数。手术时间5小时，失血量400 mL，尿量700 mL，共输注平衡盐液1 500 mL，羟乙基淀粉500 mL。
三、术后转归
手术结束之后15分钟患者苏醒，拔除气管导管。测阻滞平面为T12左右。术后患者转入普通病房，行心电、无创血压、血氧、呼吸监护，并于术后当天晚上肛门排气，第2天即可下床活动。该患者静卧休息时的疼痛VAS评分为10分，翻身、行走时的疼痛VAS评分为30分。术后48小时撤除镇痛泵。术后未出现并发症，术后第8天出院。
ERAS 管理分析
ERAS是将术中麻醉管理、术后疼痛控制、外科手术方式、人文关怀等多方面治疗和护理的手段进行改进组合，贯穿至整个围手术期。围手术期一系列因素均可能对患者的康复产生影响，麻醉医师可以参与的内容很多，包括术前准备、术中管理、术后镇痛以及胃肠道功能的恢复。
一、术前优化
恰当地评估患者病情，缩短术前禁食禁饮时间，制订合适的麻醉方案，减少手术给患者带来的各种不良刺激和感受，减轻疼痛，尽快恢复胃肠道功能，从而显著改善患者术后康复速度。术前评估的目的在于了解患者身体状况，评估麻醉风险，做好预案，选择合适的麻醉方式。术前评估患者后，总结患者有如下特点：此患者为高龄患者，诊断考虑为恶性肿瘤，属于限期手术，患者有高血压病史，血压控制不佳，接受全身麻醉有一定的风险，但风险在可控范围。
麻醉前2～3小时口服富含复合碳水化合物的清液，可减少口渴、焦虑、术后胰岛素抵抗、蛋白质丢失和炎症反应。碳水化合物的摄入也可以提高术后肌肉力量，促进肠道功能的早期恢复，并减少住院时间。因此该患者在入手术室前2小时口服了250 mL左右低聚糖饮料。
对于麻醉方式的选择，全身麻醉是这类患者的常规选择，椎管内麻醉有其优点亦有明显缺陷。而联合这两种麻醉方式，可以获得明显的优势：首先，减少阿片类药物的用量，减少术后呼吸抑制的风险，也有利于肠道功能恢复；其次椎管内麻醉可以切断肾上腺交感神经传入，有效地削弱炎性与疼痛所致应激反应，同时阻滞了交感神经对心脏及肠道血管的作用，降低心肌氧耗，也有助于肠道吻合口的愈合。与此同时，阻滞平面过高会随之降低并伴低血压，血流动力学不稳。
二、术中管理
此类手术的麻醉管理重点是完善的镇痛、充分的肌肉松弛与适当的容量管理。
本例患者选择的是全身麻醉复合骶管阻滞麻醉。全身麻醉诱导药物选择依托咪酯保证循环稳定，但需注意依托咪酯有抑制肾上腺皮质功能的副作用，且可能导致糖代谢紊乱。全身麻醉复合骶管阻滞麻醉，较之单纯的全身麻醉，阿片类药物用量减少，这对胃肠道功能的恢复有明显优势。另一方面，近年来不断有研究指出，阿片类药物可作用于中枢阿片受体，参与免疫调节的神经机制，导致细胞免疫和体液免疫抑制，甚至继而增加肿瘤复发和转移的风险。从这个角度看，采用全身麻醉复合椎管内麻醉可能降低恶性肿瘤的复发。
膀胱的神经支配包括起源于腰髓的侧角细胞（T12，L1～L2）的交感神经、起源于骶髓（S2～S4）的躯体运动神经元，以及接受来自膀胱壁内感受器张力刺激的痛觉感受器和本体觉感受器的感觉神经，经过骶段（S2～S4）和盆腔内脏神经的反射传向中枢。单次脊椎麻醉作用时间较短，硬膜外麻醉的平面往往是节段性，无法覆盖整个膀胱根治手术的创伤范围，因此我们选用了超声引导的骶管阻滞。成人的骶管骶裂孔变异较大，盲法穿刺往往存在困难。在超声可视化的技术帮助下，骶管阻滞变得容易实现。骶管阻滞麻醉直接作用于脊神经根，通过阻断肾上腺交感神经传入以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，同时阻滞交感肾上腺髓质的传出神经冲动，使肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌减少，降低外周与中枢敏感化，从而有效地削弱炎性与疼痛所致应激反应。骶管麻醉阻滞了交感神经对肠道血管的作用，从而增加了黏膜的血流量，因此可能降低吻合口愈合不良的发生率，缩短术后肠麻痹时间。但同时也需要注意，肠道的交感神经被阻滞会使副交感神经兴奋，导致肠道兴奋性增高，这使重新塑形在技术上变得困难。罂粟碱、大剂量抗胆碱药或胰高血糖素可以解决这个问题。
腹腔镜手术特别是盆腔手术，要求精准掌握肌肉松弛程度。腹腔镜手术需要清晰的术野，如果肌肉松弛程度不够，就会增加气腹压力以扩大手术视野，但气腹压力高会对患者的腹腔脏器血供产生不同程度的影响，不利于患者术后恢复。这与ERAS的理念背道而驰。而且深度肌肉松弛可以减少手术带来的疼痛，利于患者加速康复。因此，《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）》建议腹腔镜手术患者术中应达深度肌肉松弛。腹腔镜手术时应达到深度肌肉松弛，可以确保腹内压＜12 mm Hg，以减少腹内脏器的缺血-再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，同时有利于术野的显露和操作，缩短手术时间。深度肌肉松弛带来的肌肉松弛残留问题，可以被舒更葡糖钠解决。舒更葡糖钠作为新型肌肉松弛拮抗剂，可以快速拮抗任意程度的肌肉松弛，以剂量依赖的形式拮抗罗库溴铵和维库溴铵的肌肉松弛作用，可有效避免由于肌肉松弛残留造成的危害。
深度肌肉松弛的解决之道并不只有上述一种途径。有学者用超声评估小儿骶管阻滞的局部麻醉药的扩散情况，最高可以扩散至T4水平。本例患者在骶管阻滞注药后20分钟测得平面为T8水平。椎管内麻醉本身可以带来肌肉松弛的效果，再加上一定量的肌肉松弛剂也可以实现良好的腹部肌肉松弛效果。一些全身麻醉复合椎管内麻醉的研究表明，椎管内麻醉可减少全身麻醉药物包括阿片类药物和肌肉松弛剂的用量，缩短苏醒时间和减轻恶心和呕吐等并发症。两者复合麻醉可减少全身麻醉药物残留，减轻术后呼吸抑制，对于易发生术后肺部并发症的高危患者（如肥胖患者、老年患者）尤其有利。
麻醉管理的另一个重点容量管理。传统的术中输液包括累计丢失量、生理需要量、继续丢失量以及麻醉后补偿性的扩容。术前禁食以及肠道准备被认为是术前累计丢失量的主要原因。膀胱癌根治术患者因为涉及肠道代膀胱，肠道准备相对充分，这也是与其他普通外科手术施行ERAS的不同之处。肠道准备方案：患者术前1天流质饮食，口服抗生素，术前一晚全肠道灌洗加清洁灌肠。随着年龄的增加，动脉血管硬化以及静脉系统的自主调节能力减弱，降低了血管系统对容量的调节能力，加之心脏代偿能力下降，在麻醉状态尤其是全身麻醉复合硬膜外麻醉下易导致心脏前负荷降低并伴低血压。
传统的输液观念认为，膀胱癌根治术手术时间长、创面大，且存在第三间隙的转移，加上麻醉导致的血管扩张和心排血量减少，术中需大量补液。随着手术技术的进步，特别是达·芬奇外科手术机器人系统的引入，膀胱癌根治术手术时间大大缩短，而且由于视野清晰、操作精细，出血量往往较传统的膀胱癌手术大大减少，一般不需要输血。本例患者出血量约为300 mL。如果仍然采用开放性的输液策略，虽然可以保障术中血流动力学稳定，常会导致容量超负荷。越来越多的研究证明，液体过载会增加心肺并发症，增加肠道水肿，不利于吻合口愈合，甚至出现吻合口瘘。于是有些学者便提出了限制性输液的概念，目的是限制液体输入的总量和速度，避免液体超负荷带来的上述并发症。与开放性输液相比，由于限制性输液能减少液体潴留，改善组织氧合，减轻病灶水肿，术后首次排气、排便、术后住院时间等缩短，特别降低了组织延期愈合以及心血管方面并发症的风险，有利于患者康复。限制性输液令人担心的是其心脏、肾脏等重要器官的灌注不足，氧供与氧耗失衡，使患者围手术期并发症增加。虽然有研究证实开放性输液不能减少围手术期肾功能不全发生率，但限制性输液确实会增加血肌酐水平。因此，应用FloTrac／Vigleo监测系统进行目标导向性液体治疗是有必要的。Flo Trac／Vigleo监测系统是采用外周动脉连续心排血量技术，并结合患者的性别、年龄、身高和体重，获得CO、CI、SVV 等相关参数，可有效评价有效循环量。国外有学者推荐将SVV作为容量监测指标，以SVV为评价指标，其灵敏度为77%～82%，特异度为43%～88%。
对于长期高血压患者，维持血流动力学的稳定是高质量麻醉的关键。该患者有多年的高血压病史，长期处于高灌注压状态，而加速康复也要求患者在围手术期有稳定的循环。对于该患者，维持血流动力学稳定的难点在于有多个因素影响循环稳定：高龄导致的心血管自我调节功能减退；全身麻醉药中静脉麻醉药如丙泊酚会降低外周血管阻力；椎管内麻醉会扩张外周血管，抑制交感神经；避免采用开放性的输液策略以减少术后并发症等。循环维持选择强心药物还是缩血管药物，该患者因为其心脏收缩功能尚可，所以使用缩血管药物维持循环可能是更明智的选择。该患者术中使用甲氧明持续泵注维持血压，术中血压波动在较理想范围。
另外，体温管理也是关注点之一。CO2气腹是目前腔镜手术常用的气腹建立方式。常规建立气腹的CO2温度是21℃。当不加温的CO2通过调节阀从高压到低压，随着气体扩散，患者的体温也会下降。随着手术时间的延长，患者体温下降更明显。不加温的CO2可导致腹膜刺激、组织损伤、氧耗增加，损害机体的热平衡，从而引发低体温。所以腹腔镜下膀胱癌根治患者需要常规行体温监测，并及时采取加温措施，如输注加温液体、采用Warmtouch加温等，防止低体温的发生。
三、术后管理
对于该病例患者，术后管理的核心是高质量的镇痛和预防肠梗阻的发生。由于膀胱癌根治术涉及的镇痛范围比较广，提供完善硬膜外镇痛可导致外周血管扩张和直立性低血压、妨碍患者的活动和延长住院时间，行膀胱癌根治术患者不推荐使用硬膜外镇痛。本患者使用羟考酮行患者自控静脉镇痛（PCA）。羟考酮作用于μ受体和κ受体，对内脏痛有比较好的效果，适合腔镜手术患者。而良好的骶管阻滞效果，可以减少阿片类药物的使用，降低呼吸抑制风险，减少尿潴留的发生，也减轻疼痛引起的交感兴奋，降低心肌氧耗，减少脑血管意外的发生；由于低浓度罗哌卡因感觉运动分离的特点，患者可以早期下床，有助于减少肺部并发症，且有助于胃肠道功能恢复，避免肠道梗阻的发生。另外有研究表明，膀胱癌患者术后嚼口香糖也有利于胃肠道功能恢复。
综上所述，腹腔镜下膀胱癌根治术患者术前充分评估，尽量缩短禁食禁饮时间，采用全身麻醉复合椎管内麻醉和目标导向性限制性输液策略，其间选用缩血管药物维持循环，防止低体温的发生，术后充分的镇痛，早期下床活动，有利于胃肠道功能恢复，符合加速康复外科理念。
（周志强 罗放）
专家点评（一）
这是一个非常经典的病例，麻醉医师在围手术期管理中很好地贯彻了ERAS理念。首先，病例选择恰当。一些传统复杂、长时间的定型手术，在现代外科技术快速发展的情况下发生了很大变化，如机器人辅助下腹腔镜的前列腺、全膀胱、食管、胰十二指肠、妇科宫颈癌行广泛切除等，手术给患者带来的创伤显著减少，为加速康复创造了先决条件，在此情况下，麻醉医师认真贯彻实施ERAS理念，更是锦上添花，使得患者受益良多。其次，麻醉医师在本病例中ERAS理念贯彻非常到位，从术前、术中到术后，贯穿整个围手术期，各种措施得当，包括术前认真的评估准备、麻醉前2小时前摄入适量轻饮料、超声引导下骶管阻滞的应用、术后疼痛的管理等，最终获得了良好的效果，值得学习和推广。
在ERAS实施过程中，有两点不成熟的看法或疑惑与作者和读者共享：
（1）关于术前2小时禁饮，究竟有多大的作用？是“量”起作用还是“质”起作用，抑或两者均有？如果在麻醉实施前先输注适量液体，能不能起到相似作用？
（2）目标导向液体管理很重要，但是现有监测指标显然并不能实现真正的精准，尤其精准标准是什么？能转换成精准液体量吗？也许多输几百或少输几百毫升液体都能达到既定“目标”，“干”与“湿”如何定义？“适度”又如何界定？希望不久的将来能见到更多、更有力的临床证据，使得临床麻醉做得更精准。
（空军军医大学西京医院麻醉与围手术期医学科 朱正华）
专家点评（二）
膀胱癌根治术是泌尿外科最复杂和最难管理的手术。手术耗时长、术中易出血和术后并发症多使围手术期的管理极为重要。本病例从麻醉管理角度出发，在机器人辅助腹腔镜膀胱根治术ERAS管理方面，分别从术前、术中和术后进行阐述。有一些临床麻醉方面的认识和建议对于膀胱癌根治术术后加速康复是非常有意义的，值得平常的临床工作中借鉴。全身麻醉的同时给予骶管麻醉是否真的有临床意义值得商榷。首先，膀胱癌根治术最大的特点是手术时间长，因此缩短手术时间包括麻醉时间是至关重要的。合并骶管麻醉，麻醉过程是不是增加了麻醉的时间？其次，机器人膀胱根治术麻醉最关键的是保持良好的肌肉松弛，尤其是肠道的松弛，而膀胱区的阻滞其实并不重要。恰恰全身麻醉时保持肌肉松弛是非常良好的，而骶管麻醉尤其是对于肠道的松弛并不理想。还有一点病例中没有提到的，有些麻醉药物有一定的利尿作用，如右美托咪定。手术过程中，有时要夹闭双侧输尿管，如果尿液增多，而远端又夹闭，有时会形成人为的肾后性梗阻，会出现急性肾功能衰竭。所以麻醉时应避免使用右美托咪定一类的麻醉药。良好的麻醉过程是手术成功的关键，也是获得术后ERAS的关键。
（空军军医大学西京医院泌尿外科 杨晓剑）
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第十节 子宫手术ERAS管理
病例概述
本节介绍一个通过多学科协作的ERAS路径进行治疗的腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术病例的围手术期管理。在本病例中，多学科协作的ERAS路径旨在解决不同的因素，如术前宣教、减轻应激反应、减少并发症、降低成本、缩短住院时间和降低发病率。
一、病例介绍
1.现病史 女性，57岁，教师。ECOG 评分：0分。主诉：绝经后阴道不规则流血1月余。患者绝经两年余，自述1个月前开始无明显诱因出现阴道流血，血量少于月经量，色暗红，无凝血块，伴有轻微下腹部疼痛，无明显加重缓解因素，不影响活动。无头晕、乏力、恶心和呕吐等，无心慌气短，无发热，伴尿频，无尿急、尿痛。曾就诊于当地某医院，行彩超检查提示：子宫肌瘤，宫颈积液，宫腔积液。未予治疗。遂就诊于我院，行刮宫术，术后病理回报：子宫内膜样腺癌。门诊以“子宫内膜癌”收入院，患病以来精神状态尚可，饮食正常，睡眠欠佳，大便正常，尿频，自述体重无明显改变。
2.既往病史 患者既往体格健康，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染性疾病病史，否认外伤史、手术史、输血史，否认吸烟、嗜酒，否认药物过敏史。月经史：初潮13岁，周期5／30天，经量中等，绝经年龄：55岁，孕3产1。
3.体格检查 入院时监测生命体征，T 36.5℃，P 78次／分，呼吸18次／分，无创血压（non-invasive blood pressure，NIBP）129／89 mm Hg。身高152 cm，体重54.5 kg，BMI 23.6。体格检查无著特征。
4.影像学检查
（1）盆腔超声显示：子宫增大，子宫肌瘤，宫腔内低回声斑块，考虑子宫内膜癌。
（2）液基薄层细胞检测（thinprep cytology test，TCT）检查显示：轻度炎症。
（3）人乳头状瘤病毒（human papillomavirus，HPV）检查显示：阴性。
（4）核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查显示：①宫腔内异常信号影，建议结合镜检。②子宫多发肌瘤。③盆腔少量积液。
5.实验室检查 血常规、尿液分析、尿沉渣试验、凝血象、生化系列、肝炎系列、梅毒、艾滋抗体等各项实验室检查未见异常。
二、麻醉及手术过程
（一）麻醉过程
1.术前访视
（1）常规访视：术前一天访视时详细了解患者的现病史、既往病史、手术史、麻醉史、用药史、过敏史等，均未见特殊。气道评估无气管插管困难相关风险。肿瘤大小对邻近脏器膀胱有轻度压迫，无血管压迫，界限不清晰。ASA 分级Ⅰ级。无手术及麻醉禁忌证。拟行全身麻醉复合腹横肌平面阻滞麻醉（transversus abdominis plane block，TAPB）。
（2）ERAS方案访视：患者一般情况良好。无吸烟、嗜酒等不良嗜好。未见困难气道征象。术前静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的危险评估：Caprini评分记5分（年龄41～60岁，1分；腹腔镜手术＞45分钟，2分；恶性肿瘤，2分），判断该患者VTE的风险等级为高危。一般情况良好，无低蛋白血症，无血糖异常，无贫血，近半年无明显体重下降。术前营养风险筛查（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）评分0分，无须进行营养支持治疗。初步确定该患者具备实施ERAS相关路径的基础和条件。
（3）ERAS宣教：利用展板、宣传手册及面对面交流形式，由病房医师、麻醉医师及护士，分别向患者和家属介绍病情、讲解手术方案及麻醉方案、术中术后可能出现的并发症及应对措施、术前和术后护理要点等，使患者和家属了解手术、麻醉及护理的相关内容，了解ERAS的相关知识，以减轻患者对手术和麻醉的恐惧心理，减轻其生理和心理应激反应，指导患者术后尽早经口进饮进食，尽早活动，尽早下床。护理人员指导患者对疼痛程度进行正确地评分。告知患者对术后疼痛及其他不适的处理措施，告知患者如何预防术后并发症、加快术后恢复的方法和意义。
对患者和家属讲解ERAS方案的具体实施方法及其意义，使患者和家属充分理解并积极配合，以便ERAS方案顺利进行，并鼓励他们积极主动地参与到ERAS的整个实施过程。
术前向妇科ERAS小组成员了解并确认ERAS方案各个项目的术前具体实施的情况。不行常规机械性肠道准备，不口服泻药，不做灌肠。患者术前宫腔镜检查提示：子宫内膜腺癌，拟行腹腔镜下子宫内膜癌分期手术。
2.术前禁食、禁饮情况 嘱患者术前一天晚餐可食用少量清淡半流质食物。嘱患者术前一天晚20∶00饮用麦芽糊精溶液800 mL；手术当天早9∶30饮用麦芽糊精溶液300 mL。术前禁饮2小时。
3.麻醉过程
（1）入手术室的生命体征监测：患者入手术室后，开放上肢静脉通道，连接监测仪进行心电图、无创血压、外周血氧饱和度监测。连接医用物理升降温仪保持体温。全身麻醉插管前监测腋下体温，全身麻醉插管后监测鼻咽腔体温。术中使鼻咽腔体温维持在36.0℃以上。术中连续监测血压、心率等，每3分钟进行一次无创血压监测，并连续记录心率。入室心电图正常窦性，NIBP 143／93 mm Hg，HR 73次／分，Sp O2 98%，腋下体温34.3℃，脑电双频谱指数（bi-spectral index，BIS）97。
（2）麻醉诱导、插管：用100%纯氧（6 L／min）吸氧去氮3分钟。麻醉前给予盐酸戊乙奎醚0.5 mg、地塞米松磷酸钠注射液5 mg、氟比洛芬酯50 mg，静脉泵注右美托咪定20μg（泵注时间大于10分钟）。全身麻醉诱导：利多卡因1 mg／kg、依托咪酯0.3 mg／kg、瑞芬太尼1μg／kg（泵注时间大于1分钟）、顺阿曲库铵0.2 mg／kg。待意识消失、呼吸停止、肌肉松弛满意时可视喉镜下行气管内插管。插管后NIBP 114／72 mm Hg，HR 55次／分。
（3）超声引导下行TAPB：全身麻醉气管插管后，在超声引导下进行双侧TAPB。采用线性阵列超声探头（5～10 MHz），患者取仰卧位，超声探头置于腋中线，与侧腹壁呈横向平面。随后，在超声引导下采用平面内进针至腹内斜肌与腹横肌筋膜之间，仔细回吸以排除穿刺入血管的可能性。左右两侧分别给予0.375%罗哌卡因复合1%利多卡因混合液20 mL，致使腹横肌平面膨胀，形成一个低回声的空间，两侧共计用药40 mL。
（4）麻醉维持：全身麻醉插管后，连接麻醉机，行机械通气。参数设置：潮气量360 mL，呼吸频率14次／分，吸呼比1∶2，空气流量1.0 L／min，氧流量1.0 L／min，氧气浓度50%，开气腹前维持术中气道峰压（peak）14 mm Hg，平台压（plat）11 mm Hg，术中患者采取头低足高位，PetCO2 28 cm H2 O，气腹形成后气道峰压（peak）24 mm Hg，平台压（plat）20 mm Hg，PetCO2 38 cm H2 O，SpO2 100%，鼻咽腔温度37.6℃。
麻醉维持药物：丙泊酚注射液复合瑞芬太尼。术中依据BIS值调整麻醉药物的速度，维持BIS在40～60。调整使循环指标保持在±20%的基线值水平。
手术开皮时患者NIBP 108／64 mm Hg，HR 70次／分，无明显变化，术中气腹压力15 mm Hg，术中血压、心率未见明显波动，手术结束前30分钟左右静脉注射盐酸格拉司琼3 mg。手术结束前10分钟减少麻醉药用量，减浅麻醉，直至停药。患者自主呼吸恢复后静脉推注硫酸阿托品注射液0.5 mg，当心率升至约90次／分时，甲硫酸新斯的明注射液1 mg拮抗残余肌肉松弛药作用。待患者潮气量及呼吸频率满意，完全清醒时，拔除气管内导管。此时患者NIBP 116／75 mm Hg，HR 82次／分，Sp O2 100%，腋下温度36.7℃。术中循环指标平稳。手术历时120分钟（12∶30～14∶30），麻醉时间170分钟（11∶50～14∶40）。麻醉药用量共计：丙泊酚注射液275 mg，注射用盐酸瑞芬太尼415μg。共用CO2气体610 L，术中补液量共计1 000 mL，尿量100 mL。
（二）手术过程
患者全身麻醉下，膀胱截石位，术区常规消毒铺巾，待麻醉满意后，腹部消毒穿刺，气腹形成顺利，置镜探查，见腹膜、肝大、网膜及肠管表面光滑，盆底组织粘连，分离后见子宫稍大，表面可见数枚子宫肌瘤，大小不等，双侧卵巢常大，灰白色，光滑。双输卵管未见异常。遂行腹腔镜下次广泛子宫切除术，双附件切除术，盆腔淋巴结清扫术，腹主动脉旁淋巴结取样术，粘连松解术，经腹腹腔引流术。举宫杯上举子宫，超声刀钳断左侧子宫圆韧带，同法处理对侧。超声刀高位钳断左侧卵巢动静脉，同法处理对侧。暴露右髂血管区，自髂总动脉分叉上3 cm，下至旋髂深静脉，内至髂内动脉，外至腰大肌内侧缘外2 cm，底至闭孔神经下1 cm，依次清扫髂总、髂外、股深、闭孔淋巴结，同法处理对侧。打开肠系膜下动脉水平后腹膜，切除腹主动脉与下腔静脉之间腹主动脉旁淋巴结。打开子宫直肠窝，下推直肠至宫颈下2 cm，打开直肠侧窝，暴露骶韧带，距宫颈约2 cm 分次钳断左骶韧带浅层、深层，同法处理对侧。打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈外口水平，于右侧输尿管外子宫动脉起始部，钳断右子宫动静脉，同法处理对侧。钳断右侧膀胱膀胱宫颈韧带，同法处理对侧。继续下推膀胱至宫颈下2 cm，距宫颈2 cm 钳断右侧主韧带，同法处理对侧。距阴道侧壁2 cm 钳断右侧阴道旁组织至阴道壁，同法处理对侧。距宫颈外口2 cm 环切阴道壁，经阴道取出子宫及双附件。双附件送检术中快速病理，结果回报“双附件良性”。止血，查无出血，盐水冲洗盆腹腔，停气腹，撤镜。经阴道可吸收线连续缝合阴道断端，腹腔内放置引流管1根，远端经腹壁引出体外，腹腔内留置雷替曲塞1支，双侧闭孔窝填塞明胶海绵，喷涂止血材料。手术经过顺利，术中失血50 mL，尿量100 mL，术后患者安返病房。
三、术后转归
（一）术后麻醉恢复室
手术结束后，患者进入术后麻醉恢复室（postanesthesia care unit，PACU），监测疼痛管理、清醒程度和生命体征，观察时长25分钟。NIBP 142／82 mm Hg，HR 78次／分，SpO2 100%，无寒战，神志清楚，可正确回答问题，四肢可正常活动，无术后恶心和呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV），视觉模拟疼评分（visual analogue scale，VAS）1～2分，Ramsey评分2分，改良Aldrete评分10分，送回病房。
（二）术后镇痛
术后回病房，病房给予注射用盐酸丙帕他莫1.0 g，加入0.9%氯化钠注射液中，必要时，静脉滴注。注射用帕瑞昔布钠40 mg，每12小时一次，静脉推注。术后患者自控静脉镇痛（patient control intravenous analgesia，PCIA）：枸橼酸舒芬太尼注射液补充镇痛bolus 2μg，锁时15分钟，无背景输注量。术后恢复室、2小时、4小时、8小时、24小时、48小时记录疼痛评分，VAS评分分别为2分、2分、2分、1分、1分、0分。术后两天，患者共使用镇痛泵两次。第一次在术后12小时，VAS评分为3分时，患者自控给药，电子镇痛泵输注bolus剂量2μg，自述10分钟后疼痛缓解；第二次使用在术后65小时（术后第二天8∶00），VAS评分为2分，自述10分钟后疼痛缓解。
（三）术后恶心和呕吐
该患者术中应用地塞米松磷酸钠注射液复合盐酸格拉司琼注射液双联止吐药物，术后16小时（术后第一天7∶00）出现轻微恶心症状，未吐，持续1小时左右，未给予处理。
（四）术后饮食补液
患者术后1小时（15∶30）完全清醒，并尝试第一次饮水，每次10～20 mL，间隔30分钟以上。患者自述感觉良好，于术后2小时（16∶30）饮用能量合剂（麦芽糊精溶液），并于术后6小时（20∶30）进半流食，无恶心和呕吐。患者术后第一天晨起开始正常饮水、进半流食，无恶心和呕吐。
（五）围手术期血糖监测
围手术期血糖值不超过10.0 mmol／L对于患者的切口愈合，一年期并发症及生存率均具有意义。术前患者血糖值：4.5 mmol／L，无糖尿病病史。术中测指尖血糖一次，血糖值为8.2 mmol／L，术后每天6∶00测指尖血糖一次，所测得血糖值均未超过10.0 mmol／L。
（六）术后抗凝治疗
术后Caprini评分：5分，于术后第一天和第二天9∶00皮下注射低分子量肝素钙5 000 U行抗凝治疗，术后当天（15∶30）及术后第一天（8∶30）使用间歇性充气压缩泵按压双下肢1小时。
（七）术后早期活动
患者术后当晚翻身7～8次；术后18小时（术后第一天8∶30）拔除尿管，术后19小时（术后第一天9∶30）下床活动，行走约800 m，术后12小时（术后第一天2∶30）排气；术后41小时（术后第二天8∶00）拔除腹腔引流管，患者间断下床活动，共步行约3 000 m。
（八）出院随访
1.出院后48小时电话随访 患者已逐渐恢复固体饮食；无须静脉补液；无须口服镇痛药物止痛；体温正常；伤口愈合良好，无感染迹象；轻度日常活动不受限。
2.患者出院后7天随访 正常饮食、活动，伤口愈合良好，未出现任何不适；向患者和家属告知术后病理结果，告知进一步治疗方案。
3.出院后30天随访 正常饮食、活动。复查超声结果显示：膀胱充盈良好，未见异常，子宫缺如，未探查到双附件，盆腔内无异常包块影，盆腔少量积液。血常规、凝血象、生化系列无异常。无并发症和再次住院事件。
ERAS 管理分析
子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，好发于围绝经期和绝经后女性，是最常见的女性生殖系统肿瘤之一。2015年美国子宫内膜癌的新发病例高达5万例，自2008年以后，我国子宫内膜癌的发病率已跃居女性生殖道恶性肿瘤的第一位。虽然子宫内膜癌的发病率呈上升趋势，但大多数确诊为早期疾病的患者手术后预后良好。有关子宫内膜癌的治疗的进展不多，但争议一直存在。2019年指南指出，该病手术前无分期，需要手术后分期。子宫内膜癌发现大多为早期，手术是其基本的治疗方式。随着技术的进步，越来越多的手术采用微创腹腔镜的方式。
为了减轻手术创伤对患者造成的生理及心理应激反应、减少并发症、降低住院成本、缩短住院时间和降低再住院率，早在1997年丹麦Henrik Kehlet教授提出了ERAS的理念。
ERAS是基于一系列循证医学证据提出的关于围手术期处理的一系列优化措施，该患者ERAS的成功实施有赖于妇科、麻醉科、护理学科等多个学科的密切合作，严格参考可供临床遵循的规范和流程。同时，在充分结合我院实际条件以及患者身体情况、经济实力等因素后，在标准化的同时，做到个体化、最优化，使患者实际获益。
一、术前宣教
术前对患者的宣教，是ERAS的重要组成部分。多数患者由于对麻醉和手术安全性的未知，害怕术后疼痛，担忧疾病转归等因素，会产生紧张、焦虑甚至恐惧等负面情绪，甚至出现循环波动等生理表现，这些都影响手术的顺利进行，影响着患者的术后康复。为了减少术前焦虑、紧张等情绪对患者生理及心理的应激，术前一天妇科医师、麻醉医师、护士相约与该患者进行了沟通。我们向患者及其家属详细地介绍了麻醉方案，告知采取全身麻醉复合神经阻滞的麻醉方式，介绍了这种复合麻醉方式的优势，使患者能更好地配合，以减轻患者对麻醉的恐惧心理，减轻其心理和生理应激。
麻醉护理人员对患者进行了疼痛控制、术后经口进食、早期活动等的宣教。教患者对疼痛的程度如何识别，如何进行疼痛程度的量化，我们在围手术期采取了怎样的多模式的镇痛措施。将VAS评分在0～10分疼痛的评估向患者解释其意义。介绍了术后早期经口进食、早期活动的重要意义。麻醉护理人员会按时到病房访视，术后有任何不适，可以随时拨打24小时镇痛小组电话。
二、营养支持及围手术期血糖监测
患者无胃食管反流、无胃排空延迟、血糖正常，营养状态良好，结合病史及体格检查，无须进行术前营养支持治疗。一项前瞻性队列研究显示，葡萄糖利用率每降低1 mg／（kg·min）［葡萄糖利用率低于4.93 mg／（kg·min）］即可判断为胰岛素抵抗，主要并发症的总体发生率就会增加，包括死亡、主动脉内球囊泵的需要、血液透析、中风或感染。也有研究表明，随着胰岛素敏感性的降低，严重感染的风险显著升高（OR 4.98）。胰岛素抵抗还会导致术后高血糖，而正常血糖每升高40 个点，术后感染的风险就会增加30%（＜110 mg／dL）。确定围手术期血糖范围不超过10.0 mmol／L，这对患者切口愈合，远期复发率及生存率均有意义。
该患者术前未长时间禁食，术前饮食同其平日饮食习惯。术前一天流食，术前6小时禁食固体食物、2小时禁食清流质食物，术前2小时摄入麦芽糖糊精溶液。我们使用的口服补充剂是麦芽糖糊精溶液。晚上剂量的碳水化合物意味着产生糖原储备。而早晨剂量意味着改变糖原储存，缓解患者术前口渴、紧张及焦虑情绪，减轻围手术期胰岛素抵抗，减少术后恶心、呕吐及其他并发症的发生，增加机体能量储备。
三、术前禁食禁饮和肠道准备
以往认为，长时间禁食禁饮可以确保避免反流、误吸，但ERAS理念指出，长时间的禁食禁饮会导致患者处于应激状态，造成胰岛素抵抗，机械性肠道准备不仅造成明显的不舒适感，还有可能导致水电解质平衡失调，使患者术前就已经处于疲惫不堪状态。
麻醉学会建议在麻醉前2小时内摄入清亮液体，6小时前摄入固体。麻醉诱导前2～3小时饮用的等渗碳水化合物饮料可减少术后胰岛素抵抗的发生，减少术后氮、蛋白的损失，维持瘦体重。这种做法也与显著缩短住院时间有关。
该患者术前未进行清洁灌肠，未口服导泄药物及抗生素，避免了常规机械性肠道准备导致的患者焦虑、脱水及电解质紊乱，减少了对患者的生理和心理的应激反应。
四、感染防治
子宫内膜癌手术为清洁-污染切口，预防性使用抗菌药物有助于减少外科手术部位感染（surgical site infection，SSI）。因此，按照原则选择抗生素，本病例中选择注射用盐酸头孢替安2 g，于切皮前30分钟至1小时内，加入0.9%氯化钠注射液中静脉滴注。另外，术区备皮，皮肤消毒，腹腔冲洗等过程均无疏漏。
五、疼痛管理
近年来，越来越多的证据表明，阿片类药物对肿瘤细胞的生物学行为、肿瘤进展、抗肿瘤免疫等产生影响，存在抑制肿瘤患者免疫功能的风险，可能影响肿瘤患者的转归，所以TAPB的使用大大减少围手术期阿片类药物的用量，术后镇痛方案也采用定时给予非甾体抗炎药物（NSAID）为主，患者自控静脉镇痛泵中阿片类药物为辅的多模式镇痛方式，这也降低了阿片类药物的副作用，如恶心、肠蠕动减弱等。
多模式镇痛疼痛管理（multi-modal analgesia，MMA）和ERAS的管理路径已成为减少阿片类药物使用和减少相关副作用、改善预后的标准方法。MMA 被认为是ERAS路径的重要组成部分。一直被证明可以最大限度地减少阿片类药物的消耗和相关副作用。减少阿片类药物的摄入与肠功能的早期恢复和较短的住院时间有关。
右美托咪定是一种具有中枢作用的选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，具有一定的辅助镇静、镇痛作用。可减少肾上腺素的释放，减弱交感肾上腺对手术刺激的反应、维持术中血流动力学稳定。右美托咪定可以减少早期术后疼痛评分和阿片类药物的消耗。联合静脉利多卡因1.5 mg／kg，降低插管反应，稳定循环。术前氟比洛芬酯50 mg，起到预防镇痛的作用。地塞米松磷酸钠注射液5 mg，具有预防恶心和呕吐和加强镇痛的双重作用。
在腹部手术中，TAPB是一种较好的减少术中阿片类药物的应用、减轻术后疼痛的技术。TAPB是阻滞位于腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜平面上的T7～L1脊神经前支，阻滞正中及下腹壁。公认的TAPB适应证广泛。在有抗凝血或凝血缺陷的患者中，也报道了这种阻滞的安全性。大量相关数据表明，超声引导下腹部区域镇痛效果最佳，为围手术期镇痛提供了有效手段。TAPB被认为是腹部手术阿片类药物节约方案的黄金标准。
六、麻醉深度监测
术中采用脑电双频指数（bi-spectral index，BIS）进行麻醉深度监测，避免麻醉过浅导致患者术中知晓，或麻醉过深导致苏醒延迟及麻醉药品不良反应增加。维持脑电双频指数BIS在40～60。术中丙泊酚注射液持续量为3 mg／（kg·h），注射用瑞芬太尼持续量为0.1μg／（kg·min），仅在外科经阴取出子宫时，因TAP无法阻滞阴部神经，导致BIS值激增，最高达72。快速加深麻醉，待阴部处理结束后，调节麻醉药用量恢复如前。
七、保护性通气策略
妇科腹腔镜手术多在头低臀高截石位下进行，加上二氧化碳气腹等因素，造成膈肌上移，肺功能残气量减低，气道压升高。采用肺保护性通气策略，6～8 mL／kg潮气量，吸入气体中的氧浓度分数＜60%，呼吸频率13次／分，必要时使用PEEP 5 cm H2 O，维持动脉血二氧化碳分介于35～45 mm Hg，必要时允许性高碳酸血症。在气腹关闭后患者苏醒前逐渐加大肺通气以纠正PetCO2。使用肺功能保护通气策略可减少术后呼吸系统并发症。
八、液体管理
液体管理是ERAS路径的重要组成部分。一个把围手术期液体管理作为独立预测改善预后的因素的研究发现，术后当天每额外增加1 L的静脉输液，就增加16%术后延迟恢复的风险，术后并发症的风险增加了32%。因此，最佳液体管理应从术前开始，并持续到术中和术后阶段。术前，鼓励患者在麻醉诱导前2小时补充水分，并加入含碳水化合物的清液。术中，液体治疗以个体化的方法维持零平衡的限制性输液目标。虽然一些患者可能受益于目标导向液体治疗，但有研究认为对术中液体管理采用限制性的零平衡方法可能是更合理的。术后，尽早开始经口摄入饮食和停止静脉输液。
该患者术前未长时间禁食，于术前2～3小时口服麦芽糖糊精溶液300 mL，未进行灌肠及导泄。结合平均动脉压及脉压变异度（pulse pressure variation，PPV）值≤10，监测尿量以指导输液。但由于腹腔镜手术中的头低臀高截石位以及气腹可干扰血流动力学监测结果的判断，因此该类手术中补液量常少于开腹手术。并且目前的文献资料对于术中使用胶体液或晶体液的术后转归并无定论，在考虑到该患者术中出血量少的情况下，本次术中输液仅输注晶体液1 000 mL。
九、围手术期深静脉血栓的预防
患者年龄57岁，为妇科恶性肿瘤，拟行腹腔镜子宫内膜癌全面分期手术，该手术时长超过60分钟。Caprini评分5分（年龄40～59岁，1分；腹腔镜手术＞45分钟，2分；恶性肿瘤，2分），深静脉血栓形成风险高。我们在术前2小时皮下注射注射用低分子量肝素钙5 000 U，术后当天和术后第一天使用间歇性充气压缩泵1小时，促进下肢静脉回流。术后第一天开始到出院每天皮下注射注射用低分子量肝素钙5 000 U。
十、体温管理
体温是重要的生命体征，维持正常体温是维持机体内稳态的一个重要措施。术中体温下降时，尤其是当体温低于36℃时，麻醉药物的代谢速度会减慢，造成苏醒延迟，切口感染发生率也将增加，且心脏并发症及出血并发症增加。在苏醒期间，低体温患者发生寒战的概率增加，氧耗量将增加。无低体温的患者疼痛评分也更低。我们术中使用医用物理升降温仪保温，冲洗液选择温盐水，输注液体均经温箱预先加热后输注，持续监测鼻咽体温，维持在37.4～37.7℃。体温监测无明显波动。
十一、恶心、呕吐的预防
PONV 的病因是多因素的，包括三方面因素：患者自身因素、手术因素和麻醉因素。该患者存在的自身的高危因素包括：女性患者，非吸烟者，且手术结束前行腹腔内化疗药物雷替曲塞灌注；手术因素包括：腹腔镜气腹、手术时间长；患者自身的因素无法避免，手术方面采用尽量低的气腹压力。麻醉因素包括麻醉方法和麻醉药物。我们采用静脉全身麻醉联合TAPB，减少了阿片类药物的用量，避免了具有高危风险的吸入麻醉药物的应用，使用了具有镇吐作用的静脉麻醉药丙泊酚注射液。该患者具有两种以上PONV高风险因素，因此，我们采用了多模式的镇吐方案，联合应用药物和非药物方法。术中尽量减少高危因素，避免使用吸入性麻醉剂、使用静脉麻醉药丙泊酚注射液诱导和维持，与吸入麻醉药相比，丙泊酚注射液可降低术后6小时内恶心、呕吐的发生率。联合应用区域神经阻滞TAPB，并控制血压波动范围。在术后完全清醒后即开始少量饮水，防止在麻醉药物完全代谢前加重胃肠道负担。
十二、引流管和其他管路的管理
该患者行下腹部手术，未放置鼻胃管。术中行经阴取出子宫，腹腔与阴道相通，存在腹腔污染的可能性，外科为保险起见留置腹腔引流。患者术后自引流管流出引流液共70 mL左右，颜色清亮，下床活动后无引流量及引流性质改变，遂在术后41小时拔除腹腔引流管。长期留置尿管给患者造成巨大的不适感，影响患者术后活动的同时增加了尿路感染的风险，延长住院时间。该病例中患者经阴道取出子宫，需要排空膀胱避免影响子宫取出，此过程中对膀胱的压迫也有术后膀胱功能障碍的风险，另外留置导尿可用于术中监测尿量指导补液，故实施留置导尿。但在排除尿潴留可能后，在术后18小时拔除尿管。
十三、早期活动
早期拔除尿管避免了因下床活动携带不便，减少了患者的顾虑。及时补充能量合剂确保了患者的营养供应，患者术后6小时即开始进行床上翻身，术后19小时尝试下床在病房、走廊内走动，步行约800 m。预防性、按时、多模式的镇痛明显地减少了阿片类药物的使用，保证镇痛效果，使患者克服了对下地活动会引起疼痛的恐惧，早期下床活动，预防下肢深静脉血栓，降低了发生呼吸系统并发症的风险，大大促进了消化系统功能的恢复，加快了排气速度，术后仅12小时便恢复了排气功能。
患者于术后第二天晚出院，根据ERAS康复评价指标，符合出院条件：恢复了固体饮食，停止一切静脉输液治疗，口服止痛药物即可满足疼痛管理，可以自由活动至卫生间如厕。
由于患者住院时间较短，尿管拔除时间以及腹腔引流管拔出时间都较早，患者下床活动时间较早，这些管理方法在带给患者加速康复的同时，也增加了术后并发症，如出血、尿潴留、胃肠功能障碍等的风险。为尽量避免术后并发症的发生，向患者及家属详细交代出院后的注意事项。患者经阴取出子宫，阴道断端愈合情况仍需关注，嘱患者出院后坚持阴道上药，1个月内避免深蹲等增加气腹压力的动作，禁止性生活、盆浴、游泳3个月。
患者住院天数为4天，与未使用ERAS管理的患者住院天数6～7天相比较，住院时间明显缩短，这有赖于简洁的术前准备，如无须肠道准备，无须长时间禁食禁饮。同时，术后患者尽早拔除各管路，尽早恢复饮食，尽早下床活动等，都使患者的各项身体功能尽快地恢复如前，所以，住院天数相应减少，加快了病房的周转率，同时也减少了患者在院时间，利于患者更早地回归正常的家庭环境，加速康复。
按照ERAS协议管理的患者，更早地独立，不需要一对一的护理。此外，术后并发症的减少和患者提前出院减少了护理投入，降低了诊疗的成本。实施ERAS的潜在好处还包括由于早期康复而提高患者满意度，患者早日康复，提前回归工作中所创造的社会价值。
（王国年）
专家点评（一）
子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤，开放性手术方式和传统围手术期管理模式下患者术后恢复往往较慢，微创腹腔镜子宫内膜癌根治技术的日益成熟和普及，为在该类患者推行ERAS方案奠定了很好的基础。该病例患者围手术期管理充分体现了ERAS理念。
良好的术前宣教，对于恶性肿瘤患者非常重要，有助于缓解患者精神压力，增加患者的配合度和依从性。术前准备上摒弃了过去常规使用的肠道准备措施，大大减少了不必要的刺激和对机体生理功能的干扰。缩短禁食时间，大手术前给予碳水化合物，能有效减轻术后胰岛素抵抗，改善机体应激反应。除了精准的麻醉深度管理、循环和液体管理、体温管理外，该病例患者在围手术期抗应激反应上做了很多细致的考虑，如插管时静脉输注利多卡因降低插管反应，术中输注右美托咪定辅助镇静镇痛，减少肾上腺素释放，联合NSAID和腹壁神经阻滞多模式镇痛，通过这些综合措施，大大减少了围手术期阿片的用量，在实现良好抗应激反应同时避免了过于依赖阿片类药物而引起的不良反应。该病例患者手术时间偏长，术中积极采用了保护性肺通气策略，有利于减少术后肺不张。由于该病例患者深静脉血栓形成风险高，因此采取了药物和非药物的深静脉血栓预防措施。各种引流管的管理也根据大手术特点做了调整，在保证安全的前提下做到了尽早拔出。大手术后实现早期下床活动往往面临很多实际困难，通过上述系列措施，该病例患者做到了术后19小时下床。住院时间为4天，较过去未使用ERAS管理的患者住院时间大大缩短。
从该病例的成功实施来看，大手术并非ERAS禁区，通过多学科合作，在围手术期管理上做了一系方案改良和流程优化，也能取得良好效果。
（华中科技大学同济医学院附属同济医院 梅伟）
专家点评（二）
ERAS最初诞生于结直肠外科，后范围逐渐扩展到了妇科领域。本病例就是一例ERAS应用于腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术的例子。
在妇科恶性肿瘤中，子宫内膜癌是非常常见的。手术作为子宫内膜癌的主要治疗手段，让很多患者心生惧怕。我们这个病例中，由病房医师、麻醉医师及护士，分别向患者和家属开展术前宣教，使其了解手术、麻醉及护理的相关内容，了解ERAS的相关知识，以减轻患者对手术和麻醉的恐惧心理，减轻其生理和心理应激反应。多学科合作，进行术中、术后的各种管理，如术中麻醉的管理，术后疼痛的管理，液体的管理，术前术后饮食的管理等等。通过这样的方式，使患者和家属充分理解并积极配合，以便ERAS方案顺利进行，并鼓励他们积极主动地参与到ERAS的整个实施过程。
ERAS在妇科的应用，通过一系列多学科合作的优化有效的干预措施，极大地减少了患者围手术期的身心应激，取得了良好的效果，值得广泛的推广。
（华中科技大学同济医学院附属同济医院 高庆蕾）
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第十一节 卵巢手术ERAS管理
病例概述
卵巢肿瘤原则上需手术治疗，现在普遍采用微创的腹腔镜手术，虽然手术切口小，但患者术后疼痛的问题依然存在，可能造成术后痛苦、焦虑，生活质量下降。ERAS通过多学科协作，制订一系列完善的围手术期优化措施，最大限度减少患者心理、生理应激反应，以期在患者术后早期恢复其生理功能，投入正常生活，并减少其再入院率。目前，ERAS已在结直肠外科、心胸外科、泌尿外科等多领域应用，并取得了良好效果。
这是一个通过多学科协作的ERAS路径进行治疗的腹腔镜下卵巢部分切除术的病例。通过ERAS理念的加入，使患者在围手术期尽可能无痛、安全、舒适。
一、病例介绍
1.现病史 女性，45岁，工人。ECOG评分：0分。主诉：腹痛两月余。该患者两月前无明显诱因出现腹痛伴月经周期改变，月经期后出现月经淋漓不尽，持续1月余，量少，色暗红，无明显加重缓解因素，不影响活动。无头晕、乏力、恶心和呕吐等，无心慌气短，无发热，伴尿频，无尿急、尿痛，无腰背部疼痛。遂于我院行彩超检查显示：左侧附件区混合回声占位大小约50 mm×44 mm 大小（考虑畸胎瘤可能），宫颈多发纳囊，子宫体、右附件区未见明显占位。未予任何治疗。患者为求进一步治疗，门诊以“卵巢肿物”收入院。病程中饮食、睡眠尚可，二便无特殊，体重无明显变化。
2.既往病史 既往体格健康，曾行乳腺纤维瘤切除术。否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病病史。否认肝炎、肺结核等传染性疾病病史。否认外伤史、输血史。否认吸烟、嗜酒。否认药物过敏史。月经史：初潮16岁，周期7／23天，月经规律，经量中等，色深红，偶有血块无痛经。孕2产1。
3.体格检查 入院时监测生命体征，体温36.2℃，脉搏80次／分，呼吸18次／分，NIBP 111／75 mm Hg。身高163 cm，体重53.5 kg，BMI 20.14。体格检查无显著特征。
4.影像学检查 盆腔超声显示：左侧附件区混合回声占位，大小约50 mm×44 mm（考虑畸胎瘤可能），宫颈多发纳囊，子宫体、右附件区未见明显占位。
5.实验室检查 血常规、尿液分析、尿沉渣试验、凝血象、生化系列、肝炎系列、梅毒、艾滋抗体等各项实验室检查未见异常。
二、麻醉及手术过程
（一）麻醉过程
1.术前访视
（1）常规访视：术前一天访视时详细了解患者的现病史、既往病史、手术史、麻醉史、用药史、过敏史等，均未见特殊。患者一般情况良好，无营养不良，无慢性基础疾病，无贫血，无嗜烟、酗酒史，检查气道情况，无气管插管困难相关风险。肿瘤大小对邻近脏器、血管无压迫，界限清晰。ASA分级Ⅰ级。麻醉方法拟定为全身麻醉复合超声引导下腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）联合麻醉。
（2）ERAS方案访视：患者无吸烟、嗜酒等不良嗜好，无经常服用的药物。术前静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的危险性评估：Caprini评分3分（年龄41～60岁，1分；腹腔镜手术＞45分钟，2分）。VTE的风险等级属于中危，计划使用间歇气囊压迫（intermittent pneumatic compression，IPC）。患者一般状态佳，术前营养风险筛查（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）评分0分，无须进行营养支持治疗。
（3）ERAS宣教：术前一日由主管医师、麻醉医师以及护士采用口头、文字、展板、宣传手册等多种形式共同完成理想的术前宣教，向患者和家属介绍ERAS预期目的、围手术期处理流程、麻醉方案及护理要点、患者需要配合完成的步骤等内容，并给每位患者发放宣传手册。护理人员向患者讲解视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）的使用方法及意义，告知患者对术后疼痛和其他不适的预防措施和管理措施，减轻患者对疼痛的恐惧。告知患者如何进行术前准备、术前术后护理等不同于常规认知的护理方法及其意义。
向妇科ERAS小组成员了解ERAS方案各个项目的术前具体实施的情况。不行常规机械性肠道准备、不口服泻药、不做灌肠。术前考虑为卵巢良性畸胎瘤肿物，拟于第2天行腹腔镜下左卵巢囊肿剥除术。
2.术前禁食、禁饮情况 嘱患者术前一天晚可进食少量清淡半流质食物；20∶00服用麦芽糊精溶液800 mL；术晨9∶00服用麦芽糊精溶液300 mL。
3.麻醉过程
（1）入手术室的生命体征监测：患者入手术室后，开放上肢静脉通道，连接监测仪，进行心电图、无创血压、外周血氧饱和度监测，监测各项生命体征。入手术室为正常窦性心电图。NIBP 128／79 mm Hg，HR 73 次／分，Sp O2 100%，脑电双频谱指数（bi-spectral index，BIS）94。术中连续监测血压、脉搏。每3分钟进行一次无创血压监测，并连续记录心率。连接医用物理升降温仪保持体温，腋下温度36.7℃。全身麻醉插管前监测腋下体温，全身麻醉插管后监测鼻咽腔体温。术中使鼻咽腔体温维持在36.0℃以上。
（2）麻醉诱导、插管：用100%纯氧（6 L／min）吸氧去氮3分钟。麻醉前给予盐酸戊乙奎醚0.5 mg，地塞米松磷酸钠注射液5 mg，氟比洛芬酯50 mg，静脉泵注右美托咪定20μg（泵注时间大于10分钟）。全身麻醉诱导：利多卡因1 mg／kg，依托咪酯0.3 mg／kg，瑞芬太尼1μg／kg（泵注时间大于1分钟），顺阿曲库铵0.2 mg／kg。待意识消失、肌肉松弛满意时行气管内插管。插管后NIBP 103／68 mm Hg，HR 66次／分。
（3）超声引导下行TAPB：全身麻醉气管插管后，在超声引导下进行双侧TAPB。采用线性阵列超声探头（5～10 MHz），患者仰卧位，超声探头置于腋中线，与侧腹壁呈横向平面。随后，在超声引导下采用平面内进针至腹内斜肌与腹横肌筋膜之间，仔细回吸以排除穿刺入血管的可能性。左右两侧分别给予0.375%罗哌卡因复合1%利多卡因混合液20 mL，致使腹横肌平面膨胀，形成一个低回声的空间，两侧共计用药40 mL。
（4）麻醉维持：全身麻醉插管后，连接麻醉机，行机械通气。参数设置：潮气量420 mL，呼吸频率14次／分，吸呼比1∶2，空气流量0.8 L／min，氧流量0.6 L／min，氧气浓度49%，气道峰压（peak）10 mm Hg，平台压（plat）8 mm Hg，PetCO2 28 cm H2 O，SpO2 100%。
麻醉维持药物：丙泊酚注射液复合瑞芬太尼。术中依据BIS值调整麻醉药物的速度，维持BIS在40～60。调整使循环指标保持在±20%的基线值水平，必要时使用血管活性药物。
手术开皮时患者NIBP 103／71 mm Hg，HR 65次／分，无明显变化，术中采取臀高头低截石位，气腹压力12 mm Hg，气腹后气道峰压20 mm Hg，平台压18 mm Hg。术中生命体征平稳，血压、心率未见明显波动，鼻腔温度维持在37.1～37.3℃。手术结束前30分钟给予格拉司琼3 mg、氟比洛芬酯50 mg。手术结束前10分钟减少麻醉药用量，减浅麻醉，直至停药。患者自主呼吸恢复后静脉推注硫酸阿托品注射液0.5 mg，当心率升至约90次／分时，静脉推注甲硫酸新斯的明注射液1 mg拮抗残余肌肉松弛药作用。待患者潮气量满意，呼吸频率满意，完全清醒时，拔除气管内导管。此时患者NIBP 126／77 mm Hg，HR 79次／分，SpO2 100%，腋下体温36.7℃。手术历时70分钟（11∶40～12∶50），麻醉时间115分钟（11∶05～13∶00）。麻醉药用量共计：丙泊酚263 mg，瑞芬太尼350μg。气腹时间50分钟，气腹CO2气体量共用93 L。术中补液量晶体共计500 mL，未补充胶体。出血量20 mL，尿量200 mL。
（二）手术过程
患者全身麻醉后，取膀胱截石位。术区常规消毒铺巾，待麻醉效果满意后，脐部消毒，一次性套管自脐穿刺置入。顺套管置镜可见大网膜，已达腹腔。连接二氧化碳充气管道，气腹形成顺利。置镜探查，见腹膜、肝、大网膜、肠管表面光滑，盆底组织粘连，分离粘连后见子宫常大，表面光滑。右侧卵巢大小30 mm×30 mm×20 mm，灰白色，光滑。左侧卵巢增大，大小50 mm×50 mm×40 mm，囊实混合性，白色，表面欠光滑。双输卵管未见异常。遂行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除术+粘连松解术。直视下做二、三、四穿刺口。松解粘连，剪刀剪开左卵巢皮质，暴露卵巢囊肿，弯钳分离，完整剥离左卵巢肿物。腹腔内置入取物袋，将标本完整置入取物袋内，自左侧下腹穿刺口取出。囊肿内可见白色油脂及毛发，另可见少量骨质，符合畸胎瘤形态。囊皮送检术中快速病理，结果显示“（左卵巢）良性畸胎瘤”，可吸收线间断缝合再塑左侧卵巢。止血，查无出血，蒸馏水冲洗盆腹腔。腹腔内局部喷涂防粘连剂及止血材料。停气腹，撤镜。可吸收线关腹。手术经过顺利，术中出血20 mL，无皮下气肿。术后患者安返病房。
三、术后转归
（一）术后麻醉恢复室
手术结束后，患者进入术后麻醉恢复室（postanesthesia care unit，PACU），监测疼痛程度、清醒程度和生命体征，观察时长为25分钟。测得NIBP 113／77 mm Hg，HR 88次／分，Sp O2 100%，Ramsey评分2分，腋下体温36.6℃，无寒战，但患者自觉寒冷，遂给予温毯机行体表加温治疗，5分钟后患者自述寒冷缓解，神志清楚，可正确回答问题，四肢可正常活动，无恶心和呕吐，VAS 1分，改良Aldrete评分10分，送入病房。
（二）术后镇痛
送回病房，按时给予注射用盐酸丙帕他莫1 g，静脉滴注，一次。氟比洛芬酯50 mg，每12小时一次。按需术后患者自控静脉镇痛泵（patient control intravenous analgesia，PCIA）：舒芬太尼补充镇痛bolus 2μg，锁时15分钟，背景输注量0。术后2小时、4小时、8小时、12小时、24小时、48小时评估疼痛程度，VAS评分分别为2分、2分、3分、3分、2分、0分。在术后4小时及术后8小时，患者自觉下腹部疼痛，VAS评分为3分，患者自控给药，电子镇痛泵输注bolus剂量2μg，自述10分钟左右疼痛缓解，VAS评分约为1分。术后24小时、48小时评估疼痛程度，VAS评分分别为2分、0分，按时给予NSAID，无其他特殊处置。
（三）术后恶心、呕吐
该患者术中应用地塞米松磷酸钠注射液复合盐酸格拉司琼注射液双联止吐药物。术后出现短暂的轻度恶心症状，持续约1小时左右，未给予处理。
（四）术后饮食补液
术后当天完全清醒后，约术后0.5小时（13∶30）患者第一次尝试饮水，每次20～30 mL，间隔30分钟以上，无不适后于术后4小时（17∶00）饮用麦芽糊精溶液，并于术后6小时（19∶00）进半流食，无恶心和呕吐。患者术后第一天晨起开始正常饮水、进半流食，无恶心和呕吐。
（五）围手术期血糖监测
围手术期血糖值不超过10.0 mmol／L对于患者的切口愈合，1年期并发症及生存率均具有意义。术前患者血糖值：5.6 mmol／L，无糖尿病病史。术中测指尖血糖一次，血糖值为8.0 mmol／L。术后所测得血糖值均未超过10.0 mmol／L。
（六）术后抗凝治疗
术后Caprini评分：3分，未使用药物抗凝治疗，术后当天（14∶00～15∶00）及术后第一天（9∶00～10∶00）使用间歇性充气压缩泵进行双下肢加压1小时，促进下肢静脉回流。
（七）术后早期活动
患者术后当晚床上翻身3～4次；术后当天17∶00排气（术后4小时），术后第一天8∶00撤尿管（术后19小时），术后第一天10∶00（术后21小时）后下床活动，在病房及走廊中行走共计约1 000 m。术后第二天间歇性爬楼梯11楼，并行走1 500 m，停止一切静脉输液治疗，VAS评分0～1分，患者具备出院指证。
（八）出院随访
患者恢复半流质饮食，无须静脉补液，无须镇痛药物，体温正常，伤口愈合良好，无感染迹象，可自由活动，予以出院。向患者及家属详细交代出院注意事项：坚持阴道上药，1个月内避免深蹲等增加气腹压力的动作，禁止性生活、盆浴、游泳3个月。
患者出院后7天随访：正常饮食、活动，伤口愈合良好，未出现任何不适。
ERAS 管理分析
卵巢畸胎瘤是常见的生殖细胞肿瘤，根据病理组织学类型可分为成熟性畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和卵巢甲状腺肿等。成熟性畸胎瘤约占卵巢肿瘤的20%，其中最常见的是成熟性囊性畸胎瘤，又称皮样囊肿。未成熟畸胎瘤具有恶性生物学行为。成熟性囊性畸胎瘤临床症状无特异性，主要表现是盆腔包块。卵巢畸胎瘤患者应选择手术治疗。
为减少手术本身所带来的并发症，体现微创理念并带给患者更多的人文关怀，妇科腹腔镜手术技术的发展至今日益完善与成熟，它力求以最小的组织器官创伤，最轻的全身炎症反应，最理想的瘢痕愈合，保持最佳的内环境稳定状态，达到最好的医疗效果。其微创外科理念是医学界新潮流所提倡的ERAS主要依托的技术手段。ERAS理念最早由丹麦哥本哈根大学的Kehlet教授于1997年提出，其基于在结直肠手术中的临床实践，通过优化一系列围手术期处理措施如取消机械性肠道准备、完善的围手术期镇痛、早期下床活动、早期恢复饮食等，减少患者心理和生理应激反应，促进术后康复、缩短住院时间，减少住院费用，取得了显著成效［3］。近年来，ERAS理念在我国得到迅速普及和应用，但在妇科手术中，目前只有初步的临床实践和经验，本病例在参考了国内外临床研究文献并结合其他学科ERAS指南的情况下进行，以期推动ERAS理念在我国妇科手术领域规范、有序地开展。
一、术前宣教
妇科医师向患者及家属介绍了病情，告知卵巢畸胎瘤属于多为良性疾病，手术效果较好，复发及恶变率低。根据病史及术前检查，考虑可以行微创腹腔镜手术。妇科微创腹腔镜手术是一种安全、有效、耐受性好的手术方法，具有手术时间短、创伤小、周转快等优点。但术后仍可能出现包括切口、内脏、肩部疼痛、CO2气腹刺激恶心和呕吐等这些不良反应。为了最大限度地减少这些不适，增加围手术期的舒适性，决定对其采取一系列的优化措施，进行加强康复管理［4］。
麻醉医师术前详细了解病情。该患者一般状况良好，无并存疾病。向患者和家属详细地介绍了麻醉方案，告知采取全身麻醉复合神经阻滞的麻醉方式，介绍了这种复合麻醉方式的优势，使患者和家属对麻醉的某些具体细节有了一定程度的了解，便于患者能更好地配合，以减轻患者对麻醉的恐惧心理，减轻其心理和生理应激。并利用宣传手册，用通俗的语言对患者及其家属讲解ERAS管理的理念、ERAS管理所采取的一系列措施及围手术期的流程，讲明区别于传统的围手术期护理的理念。ERAS具有颠覆既往认知的全新的围手术期管理思路，并具有循证医学支持。使其充分理解并配合，使ERAS方案顺利进行，并鼓励他们积极参与。
二、术前营养评估
术前营养不良和体重减轻会对各种范围手术的术后结果产生负面影响，体重损失明显的患者出现更多的整体并发症以及更长的住院时间［5］。本病例患者无营养不良，半年内无明显体重减轻，无须营养支持。
三、围手术期饮食与液体管理
1.围手术期饮食管理 传统观点认为，择期手术患者应禁食12小时、禁饮4小时，以使胃充分排空、避免反流误吸发生。但有研究表明，术前长时间禁食会加重手术应激反应、增加术后胰岛素抵抗、加速蛋白质分解并损伤胃肠功能，还会导致患者口渴、饥饿、头痛和焦虑等。麻醉诱导前2小时饮用清流质液体并不增加胃内容量、误吸风险，且能刺激胃排空。目前，美国麻醉医师协会推荐术前2小时禁清饮料，术前6小时禁食淀粉类固体食物，油炸、脂肪及肉类食物需要8小时以上。ERAS路径提倡术后尽早进食，目的不仅是提供营养底物滋养肠黏膜、促进胃肠功能恢复，同时还可降低机体高分解代谢和胰岛素抵抗，减少炎症介质释放，促进合成代谢和机体恢复。欧洲临床营养和代谢协会推荐早期经口喂养作为术后患者营养的首选方式。
在本病例中嘱患者术前6小时禁食，术前2小时禁饮，并于术前2小时口服麦芽糊精溶液饮料300 mL，缓解其术前口渴、紧张及焦虑情绪，减轻围手术期胰岛素抵抗，减少术后恶心、呕吐及其他并发症的发生。由于该患者术前未长时间禁饮食，术中结合循环稳定、尿量及出血等情况，综合考虑，给予患者输注500 mL平衡盐溶液，术中未使用血管活性药。术毕30分钟，患者完全清醒，即刻饮水，20～30 mL／次，间隔时间30分钟，术后4小时开始饮用麦芽糊精溶液饮料，术后6小时开始进半流食。并于术后24小时撤除静脉管路。围手术期中，患者自述感觉良好，未出现明显的口渴、饥饿、焦虑等情况。
2.液体管理 术前液体管理的目标是让患者在入手术室时无明显脱水，血容量基本正常，需避免从静脉留置针中补充大量液体。术中液体治疗的目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，以及输液过多引起的心功能不全和组织水肿，保证组织灌注满意、电解质正常、酸碱平衡、内环境稳定、器官功能正常。因此，术中应根据患者的血压、呼吸频率、心率和血氧饱和度调整补液量及补液速度以维持体液等容量。对于术中区域阻滞引起血管扩张导致的低血压，可使用血管活性药物（麻黄碱）进行纠正，避免盲目补液。腹腔镜手术中的臀高头低位以及气腹可干扰血流动力学监测结果的判断，该类手术中补液量常少于开腹手术。术后患者静脉液体输注也应在48小时内停止。应注意术前术后饮食与围手术期液体管理密切相关，ERAS理念提倡最大限度减少禁饮食时间，这便减少了围手术期液体的用量，并促进了患者术后胃肠功能的快速恢复。
四、术前禁食禁饮和肠道准备
根据ERAS的建议，只有在特殊需要的情况下，才使用机械肠道准备，由于术前机械性肠道准备，即口服泻剂或清洁灌肠，可导致患者焦虑、脱水及电解质紊乱。在妇科良性疾病手术中，应取消常规肠道准备；当预计有肠道损伤可能时，如深部浸润型子宫内膜异位症、晚期卵巢恶性肿瘤、病变可能侵及肠管，或患者存在长期便秘时，可给予短期肠道准备，建议同时口服广谱抗生素。该患者为良性卵巢肿瘤，无特殊情况，手术范围小，因此术前不行胃肠道准备、不口服泻药、不做灌肠。
五、术前镇静药物的使用
术前12小时内应避免使用长效镇静药物，因其可延迟术后快速苏醒；对于存在严重焦虑症状的患者，可使用短效镇静药物，但需注意短效镇静药物作用时间可持续至术后4小时，可影响患者早期进食及活动。该患者未表现出严重焦虑情绪，因此术前未使用镇静药物。
六、预防性抗凝治疗
该患者为良性卵巢肿瘤，其VTE风险评分Caprini评分3分，属中高危，于术后当天（14∶00～15∶00）及术后第一天（9∶00～10∶00）腿部使用IPC。
鼓励患者早期活动，术后当晚翻身3～4次；术后第一天10∶00下地活动（术后21小时），步行约1 000 m；术后第二天，患者间断下床活动，因术后复查彩超需要，间歇性行走11层楼。
七、各种管路的管理
由于术前机械肠道准备可引起术前脱水、电解质紊乱，影响患者的睡眠，造成患者的不舒适感觉。且该患者为良性卵巢肿瘤，手术范围较小，因此术前未行机械性肠道准备。
越来越多的证据表明，鼻胃管的使用并非必要，因为鼻胃管易引起患者的恶性呕吐，有诱发吸入性肺炎的风险，增加患者的应激反应。因此，未放置鼻胃管。
同样，该患者术中止血充分，冲洗彻底，未见活动性出血及渗血，考虑肿物剥离完整，卵巢再造良好，创口小，未留置腹腔引流。
由于留置导尿管可影响患者术后活动，增加下尿路感染风险，因此该患者于术后19小时即拔除尿管。
八、疼痛管理
对患者围手术期疼痛管理是ERAS方案的核心要素之一，在外科患者术后康复、缩短住院时间和改善术后生活质量方面发挥重要作用。按照ERAS指南推荐的疼痛管理，在时间上，从术前疼痛宣教和药物的预防、术中和术后采用多模式镇痛疼痛管理（multimodal analgesia，MMA）镇痛和按时镇痛方案到出院后口服镇痛药物镇痛；在镇痛方式上，采用术前预防性镇痛、术中MMA到术后的按时镇痛方式，并结合个体化追加镇痛方案；在药物的选择上，从术前的α2肾上腺素能受体激动剂、长效糖皮质激素、NSAID和阿片类镇痛药［9］；在方法上，从镇痛药物到神经阻滞的非药物镇痛方法，对患者的围手术期疼痛进行了全面的管理。
麻醉维持是在TAPB基础上，辅以小剂量的短效阿片类镇痛药瑞芬太尼。为避免患者外周及中枢敏化，减轻患者术后疼痛，采用多模式按时镇痛加预防性镇痛，术前静脉给予氟比洛芬酯50 mg，并在手术结束前给予负荷剂量的氟比洛芬酯50 mg进行预防性镇痛，术毕回病房后也立即给予对乙酰氨基酚的前体药物丙帕他莫，选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布按时给药，避免血药浓度下降造成患者镇痛中断，结合PCIA小剂量舒芬太尼补充镇痛。如此完善的MMA，取得良好的术后镇痛效果，有利于术后早期活动；同时，大大减少了阿片类镇痛药物的应用。
阿片类药物可影响患者的术后转归，包括术后肠功能的早期恢复、住院时间。与ERAS组比较，在非ERAS组的患者行宫腔镜和腹腔镜手术附件及盆腔手术中阿片类药物的平均使用量有统计学意义上的增加。非ERAS组患者可能对术后疼痛的预期有所不同，由于规定的处方量多，非ERAS组患者可能认为他们需要更多的阿片类药物。本病例由于应用全身麻醉联合TAPB复合麻醉，使阿片类药物的用量大大减少，因此术后快速复苏，术后0.5小时即可经口摄入进饮，术后排气时间在术后4小时，加快了术后康复进程。
本病例麻醉的选择采用全身麻醉复合超声引导下TAPB联合麻醉。在手术开始前建立TAPB，可以提供术中至术后的镇痛。于麻醉诱导前静脉滴注右美托嘧啶20μg，使患者处于轻度镇静状态。并静脉注射地塞米松5 mg复合利多卡因100 mg，减轻患者的插管反应，加强术中的镇痛效果，并有预防PONV的作用，减轻患者的应激反应。术前和术中应用非甾体抗炎药氟比洛芬酯被多种指南推荐为MMA 的基础用药，可以减少阿片类药物的需求量，减少其相关副作用。PCIA属于系统性镇痛，具有快速、稳定的镇痛作用，并具有个体化的效果。在本病例中，起到补充加强NSAID的镇痛作用，利于患者早期下床活动，减少术后深静脉血栓形成，减少呼吸道感染的作用。联合围手术期的不用作用机制的药物，比单一的药物和方法产生更好的减轻应激反应、减少并发症及副作用的作用。本病例中采用的多种方法和多种药物的联合应用，减少阿片类药物和镇静药物的用量，使术后快速复苏；也可加强术后早期的镇痛作用，使术后胃肠功能恢复时间较短。
九、术中低体温预防
术中体温持续监测，并采用主动保暖措施，保证核心体温大于36℃。妇科手术中，鼻咽部是测量中心体温的理想部位。该患者术中采用物理升降温仪进行保温，静脉补液前对液体适当加温，手术结束后继续行保温措施，保证患者离开手术室时体温大于36℃。患者在恢复室恢复期间，自觉发冷，未出现寒战，恢复室护士使用加盖棉被、使用温毯机为患者加温，5分钟后患者自觉寒冷感觉缓解，无其他不适主诉，送回病房。
十、术后恶心、呕吐（PONV）的预防
控制PONV对于患者恢复经口饮食很重要。妇科肿瘤患者的PONV 风险较高，部分原因是患者和手术风险因素。根据最新的PONV管理指南，推荐采用多模式止吐预防方案。
早期（小于24小时）进食加速了胃肠功能的恢复，缩短了住院时间。并发症和病死率也随着早期进食而降低。ERAS指南支持患者早期进食，然而，实施者同时要认识到早期进食患者恶心、呕吐的风险将增加［5］。因此，应进行预防性PONV 治疗。该患者具备PONV的危险因素，包括女性、年龄50岁以下、非吸烟者。手术因素包括：腹腔镜气腹，妇科腹腔镜手术患者是PONV 的高危人群。其术后一个24小时内PONV 的发生率接近70%。PONV是导致手术患者不适和延迟出院的第一大因素。患者自身的因素无法避免，手术方面采用尽量低的气腹压力。为预防PONV 的发生，麻醉过程中使用丙泊酚维持降低了PONV的发生率，TAPB的使用降低了丙泊酚、瑞芬太尼及术后镇痛药物的用量。格拉司琼属5-HT3受体拮抗剂，具有中枢及外周的双重抑制呕吐作用。糖皮质激素预防恶心、呕吐的机制尚不明确，但文献报道地塞米松可减轻PONV 的发生风险，另外，地塞米松还与住院时间缩短有关，且未增加术后相关的感染率。该患者术中应用地塞米松复合格拉司琼双联止吐药物，该患仅在术后第一天出现短暂的轻微恶心，未出现呕吐等表现。术后镇痛以NSAID类药物为主，帕瑞昔布40 mg，静脉推注，每12小时一次。辅以阿片类镇痛药物舒芬太尼作为补充，舒芬太尼仅给予2次，每次2μg。阿片类镇痛药物的使用量明显减少。
十一、住院天数及费用
患者术后第二天复查彩超后未见明显的盆腔积液潴留，已拔除各管路，术后第二天恢复固体饮食，且活动量足以保证患者自行如厕，拟行出院。住院天数为4天，住院时间明显缩短，加快了病房床位的周转率，每位患者所均摊的病房维护产生的间接费用，如电费，供暖费，空调费等均降低，同时也减少了患者在院时间，患者能够更早地回归正常生活并投入社会工作当中，这对患者的身心都产生了巨大的益处，同时降低了医疗费用，为社会创造了更多价值。在国际经济困难的时候，实行ERAS管理节省了大量成本。这是一种创新的方法，既能优化稀缺的医疗资源，又能改善患者的住院体验。然后可以将资金重新分配给其他医院和社区服务机构，从而改善社会整体医疗环境。
（王国年）
专家点评（一）
总体来讲，这是一例非常经典的妇科腔镜手术ERAS案例。
术前加强宣教，增进了患者对医疗过程的了解，提高了患者配合度。根据指南简化术前肠道准备过程，缩短术前禁食时间，进行碳水化合物补充，这些措施有利于减少对患者自然生理状态的干扰，减轻术前患者的焦虑和应激。
术中管理体现了精准麻醉的理念，从麻醉深度的控制，循环和容量的管理，体温的管理多个方面入手，将患者的各项生理指标维持在自然生理状态。特别是采用了多模式预防性镇痛策略，联合NSAID类药物和区域阻滞技术，以节约阿片用量和减少阿片相关不良反应，其中NSAID类药物主要针对二氧化碳气腹引起的内脏痛，TAPB主要针对腹腔镜切口躯体痛，保证了充分的围手术期抗应激反应和术后镇痛效果，为术后加速康复和早期下床活动创造条件。
女性患者接收腹腔镜手术具有较高的PONV 风险，本例采用了积极的PONV 预防措施，包括麻醉诱导前给予地塞米松，使用全凭静脉麻醉，术毕使用格拉司琼，以及采用低阿片多模式镇痛策略，取得了良好的PONV 预防效果，为术后早期经口补液和进食创造了条件。
积极的术后深部血栓预防措施和血糖管理，为进一步减少术后并发症提供保障。
从外科的角度来讲，采用腹腔镜手术减少组织创伤和出血（出血20 mL），熟练操作缩短手术时间（气腹时间50分钟），无管化或尽早去管化管理（胃管、腹腔引流管和尿管）大大减轻了患者的不适，是加速术后康复的基础。
该病例患者围手术期管理充分体现了ERAS的理念，体现了外科和麻醉科的密切配合，通过对术前准备、术中和术后管理上多个细节的改进和流程优化，取得了非常显著的成效，实现了理想的应激控制，达到了促进术后康复、提高医疗质量和节约医疗资源的效果。
另外值得注意的是，二氧化碳气腹建立后，通气参数调整和PetCO2动态变化值得关注。腔镜手术肺不张发生率较高，该病例患者术中通气参数上可以考虑加用PEEP以期减少围手术期肺不张。
（华中科技大学同济医学院附属同济医院 梅伟）
专家点评（二）
这是一个通过多学科协作的ERAS路径进行治疗的腹腔镜下卵巢良性囊肿剥除术的病例。腹腔镜下卵巢囊肿剥除术在妇科是非常常见的手术方式，手术相对简单易行，安全有效且有较好的耐受性。
整个治疗过程都围绕ERAS展开，通过多学科协作，各个学科的ERAS小组成员各司其职，向患者及家属充分宣教ERAS的实践过程，使其充分地理解与配合，优化围手术期处理的临床路径，减少围手术期应激反应及术后并发症，最终使患者在围手术期尽可能无痛、安全、舒适，加速患者的康复。
ERAS不仅仅能让患者获益，减少其身心应激创伤的同时，也减少了住院时间，减少了疾病带来的经济支出。另一方面，加快了床位周转率，患者更早的投入社会，也创造了更大的社会价值。
（华中科技大学同济医学院附属同济医院 高庆蕾）
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第十二节 腹腔镜袖状胃切除术ERAS管理
病例一概述
一、病例介绍
1.现病史 男性，30岁。体重125 kg，BMI 43.8。因单纯性肥胖入院，拟行腹腔镜袖状胃切除术。除病态肥胖外，该患者还伴有非酒精性脂肪性肝病、脂代谢紊乱、高尿酸血症、糖耐量异常、阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）、肥胖低通气综合征（obesity hypoventilation syndrome，OHS）以及心功能不全等多种肥胖相关疾病。
2.既往病史 自2015年5月起，该患者多次因失代偿性心力衰竭于我院心内科住院治疗，回顾此期间的超声心动图：患者的心房和心室不断增大，并伴有左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）的下降（从62%将至46%）及肺动脉压力的增高。此次入院前10天，该患者再次入住我院心内科控制心力衰竭，其间经多学科会诊后，各方一致认为减重手术是逆转该患者频发心力衰竭的最有效措施。
3.入院评估 该患者当前精神状况良好，心力衰竭症状趋于稳定，血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）、β受体阻滞剂、螺内酯、呋塞米等药物持续治疗中。体格检查未见显著心力衰竭体征，美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ级，体能活动状态＞4个代谢当量（metablic equivalent，MET）。实验室检查基本正常。
4.影像学检查
（1）胸片：心影显著增大，心胸比73%。
（2）超声心动图：①双房和左心室增大伴左心室整体收缩活动减弱（左心房内径50 mm、左心室舒张末内径62 mm、左心室收缩末内径49 mm、右心房上下径72 mm）。②轻度二尖瓣反流，轻度肺动脉高压（肺动脉收缩压47 mm Hg）伴中度三尖瓣反流。③LVEF：42%。
5.手术计划 术前，减重麻醉团队对该患者进行评估后认为：患者虽近期发生失代偿性心力衰竭，但经药物治疗后其心力衰竭症状控制稳定、体能状况良好，考虑到减重手术对改善其心力衰竭病情具有积极意义，同意即日手术。
二、麻醉及手术过程
1.术前准备 患者入手术室后予面罩吸氧，行右颈内静脉及左桡动脉穿刺置管。连接Ⅱ／Ⅴ双导联心电图、脉搏血氧饱和度（Sp O2）及有创动脉血压。将患者置于斜坡位，在受压点处放置衬垫，连接下肢间歇加压装置预防深静脉血栓形成。
2.麻醉过程管理
（1）选择气管内插管全身麻醉。常规静脉诱导（丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼及罗库溴铵）并予以充分的给氧去氮，待药物效应室浓度到达高峰后，在可视喉镜暴露下顺利插入7.5 mm气管导管，确认导管位置后连接麻醉机行辅助通气。
（2）麻醉维持以吸入麻醉为主，地氟醚维持于0.8～1.0最低肺泡有效浓度（MAC），同时按需追加阿片类药物与肌肉松弛药。术中间断行动脉血气分析、血色素、血糖及血乳酸浓度的测定，未见有显著异常。
3.手术过程
（1）手术过程顺利，共历时1小时45分钟，术中出血约50 mL。术中补液2 000 mL，尿量200 mL。
（2）术毕，患者转运至麻醉恢复室（postanesthesia care unit，PACU）进行苏醒，待神经肌肉阻断药的作用完全逆转后拔除气管导管。拔管后在PACU中观察1小时，Aldrete评分＞9分后转送至外科重症监护室（surgery intensive care unit，SICU）继续监护治疗。
三、术后转归
患者转入SICU 后3小时突发胸闷气急、端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，双肺听诊布满湿啰音。SICU 考虑患者发生急性左心力衰竭，立即予强心、利尿、扩血管及机械通气等对症支持治疗。治疗期间，患者发生心搏骤停，经多轮复苏成功后，SICU 决定为其实施体外膜肺氧合技术（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）以减轻心肺负担。ECMO建立成功后，患者呼吸循环状态逐渐趋于稳定。
ECMO上机11天后，患者各项生理指标基本恢复正常，予以撤机。术后第22天转回普通病房。术后第48天康复出院。
病例二概述
一、病例介绍
1.现病史 男性，26岁。因单纯性肥胖入院，拟行腹腔镜袖状胃切除术。患者近3个月夜间睡眠时打鼾明显，会憋醒，不能平卧，且稍活动后即感全身乏力不适，但否认任何系统性疾病史。
2.入院时生命体征 体温36.2℃，脉搏80 次／分，呼吸20 次／分，血压220／120 mm Hg。
3.体型检查 身高180 cm，体重163 kg，BMI 50.3。体格检查除发现双下肢凹陷性水肿外，未见其他阳性体征。患者运动耐量较差，6分钟登楼试验仅能攀升2层楼面。
4.其他检查 实验室检查基本正常。血气分析（吸空气时）：pH 7.44，PaO2 72 mm Hg，PaCO2 40 mm Hg，BE 2.8。胸片：心影明显增大。肺功能：重度限制性通气功能障碍。多导睡眠图：轻度OSA及中度夜间睡眠低氧血症（但事实上患者一夜无眠，实际结果应更为严重）。心电图：窦性心律，左心室肥大伴ST-T 改变。超声心动图：①左心房内径增大（48 mm），左心室内径增大（舒张末内径70 mm、收缩末内径57 mm），左心室壁厚度正常上限，静息状态下左心室各节段收缩活动减弱。②轻度二尖瓣反流，主动脉窦部及升主动脉增宽。③右心房内径增大（上下径72 mm），右心室内径增大（左右径52 mm），右心室收缩活动减弱，三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）约14 mm，重度肺动脉高压（肺动脉收缩压72 mm Hg）伴中度三尖瓣反流。④心包腔内中等量积液。⑤LVEF：30%。
5.手术计划 鉴于术前检查所出现的严重问题，内分泌科随即组织相关科室进行会诊，多学科团队认为：该患者虽符合减重手术指针，但其当前还合并有OSA、高血压、新发失代偿性LVEF降低型心力衰竭（NYHA Ⅲ级）等严重肥胖并发症，这些因素均可导致肥胖患者围手术期死亡风险显著增加，权衡利弊，建议推迟减重手术以允许患者获得充分的内科优化治疗。具体措施如下：①饮食控制，尽可能地减轻术前体重。②接受规范的抗心力衰竭药物治疗（ACEI、β受体阻滞剂、螺内酯、呋塞米等）。③使用持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）改善通气。④使用激励性肺量计行呼吸功能锻炼。
1个月后，患者再次入住我院评估内科治疗成效，此时其心力衰竭症状与体征已较前明显改善：夜间可平卧，无憋醒，体力活动后乏力不适症状消失；体重下降约11 kg，BMI下降至46.9；血压170／100 mm Hg，无双下肢凹陷性水肿；运动耐量恢复，6分钟登楼试验可攀爬5层楼面。复查超声心动图（表9-13）：①左心房内径增大，左心室内径增大，左心室壁厚度稍增厚，静息状态下左心室整体收缩活动减弱。②轻度二尖瓣反流，主动脉窦部及升主动脉增宽。③右心房内径正常，右心室内径正常，右心室收缩活动未见异常，TAPSE约20 mm，轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣反流。④心包腔内未见明显积液。⑤LVEF：39%。针对上述转变，多学科团队再次评估患者后认为：经合理的内科治疗优化，患者目前暂无降低围手术期风险的可逆因素，可以考虑手术，术前继续维持当前治疗并给予低分子肝素（low molecular weight heparins，LMWH）预防深静脉血栓形成。
表9-13 内科优化治疗前后超声心动图测量数据对比
二、麻醉及手术过程
1.术前准备 术前1天，麻醉医师对患者进行术前访视，再次对内科共存疾病及围手术期相关问题（譬如气道处理、术后恶心和呕吐、静脉血栓栓塞症等）进行仔细评估。同时将术前注意事项告知患者：①麻醉前6小时起禁食固体食物，手术前夜及麻醉前2小时口服碳水化合物饮品；②术晨停用ACEI类药物及利尿剂，β受体阻滞剂继续服用；③术前1小时口服普瑞巴林150 mg；④将CPAP面罩带入手术室。
2.麻醉过程管理
（1）麻醉方式选择气管内插管全身麻醉联合躯干神经阻滞。患者入手术室后，在超声引导下完成动静脉穿刺，置入斜坡枕使其处于嗅物位，同时放置衬垫避免神经损伤。诱导前连接好下肢间歇充气加压泵与电阻抗断层扫描仪（electrical impedance tomography，EIT）。
（2）使用CPAP联合呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）对患者进行预给氧，通气参数与术前方案一致。常规静脉诱导（丙泊酚、瑞芬太尼及罗库溴铵），在可视喉镜下完成气管插管，插管后立即实施肺复张手法并连接麻醉机行辅助通气。手术开始前行双侧腹横机平面与腹直肌后鞘阻滞，并给予对乙酰氨基酚与帕瑞昔布行预防性镇痛。
（3）术中，除美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologist，ASA）标准监测外，还辅以有创动脉血压、Vegileo／Flo Trac连续心排量、EIT、肌肉松弛等特殊监测，并间断行血气分析、血色素、血糖及血乳酸水平的测定。
（4）麻醉维持采用节俭阿片类药物的管理策略：以吸入麻醉为主（地氟醚0.8～1.0 MAC），同时持续静脉输注氯胺酮［负荷剂量0.5 mg／kg，维持剂量0.3 mg／（kg·h）］、右美托咪定［0.3μg／（kg·h）］及利多卡因［1.5 mg／（kg·h）］抑制应激反应（上述药物剂量均以去脂体重进行计算）。除裁胃时给予芬太尼50μg外，维持过程中未再追加任何阿片类药物。
（5）实施基于每搏量（stroke volume，SV）与每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）的围手术期液体管理流程，泵注多巴酚丁胺1.5～3.0μg／（kg·min）避免心肌抑制，血压维持于120～140 mm Hg／60～90 mm Hg。
（6）启用肺保护性通气策略对患者进行呼吸管理，具体措施有：①设定8 mL／kg理想体重的潮气量。②调整呼吸频率，尽可能地将PaCO2维持在正常范围。③避免吸入氧浓度（FiO2）＞80%。④根据EIT监测结果设置PEEP。⑤每隔1小时行肺复张操作。术中血气分析（FiO2 52%）：pH 7.33，PaO2 233 mm Hg，PaCO2 48 mm Hg，BE-1.1，乳酸1.5 mmol／L。
（7）除上述管理措施外，术中还实施了下列举措：持续泵注肌肉松弛药以维持强直后计数（post-tetanic count，PTC）0～2的深度肌肉松弛水平；给予地塞米松、氟哌利多、托烷司琼及东莨菪碱贴片预防术后恶心和呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）；使用下肢充气加压装置预防深静脉血栓形成。
3.手术过程
（1）手术过程顺利，共历时1小时34分钟。术中出血50 mL，补液1 300 mL，尿量180 mL。术毕前给予羟考酮5 mg完善镇痛。将患者置于头高位苏醒，拔管前先完成气道内吸引，之后再次实施肺复张手法并维持PEEP进行通气，待患者完全清醒且神经肌肉阻断药的作用完全逆转后拔除气管导管。
（2）拔管后，将患者转运至PACU 进行术后监护。抬高床头30°并使用CPAP进行氧疗，在无刺激状态下，患者未发生上呼吸道梗阻及临床低氧血症，出手术室时血气分析（FiO2：40%）：pH 7.35，PaO2 142 mmHg，PaCO2 39 mmHg，BE-2.5，乳酸1.8 mmol／L。配置羟考酮静脉镇痛泵为患者提供术后镇痛：不设置背景剂量，单次剂量2 mg，锁定时间6分钟，出手术室时患者疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）0分。
三、术后转归
患者转入SICU 继续监护治疗，其间未发生任何呼吸及心血管系统不良事件。术后第3天转回普通病房，术后第7天康复出院。
ERAS 管理分析
自促进患者康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案在结直肠手术中大获成功后，许多相似策略便被引入减重手术的管理模式并付诸实践。然而，减重手术患者复杂的内科病情不时动摇着医护人员为其实施ERAS路径的决心。对于这些似乎并不非常“健康”的患者，我们又该如何在ERAS理念指导下做好围手术期管理呢？
本文所涉及的两例减重手术患者均是合并有严重的失代偿性心力衰竭及其他多种肥胖相关疾病的病态肥胖患者。稍有不同的是，病例1中的患者既往便合并心力衰竭病史，此次经内科治疗后症状稳定方才1周，而病例2中的患者则是初次诊断为新发心力衰竭。对于这两位患者，在实施ERAS方案时，除了要遵循共性化的策略之外，更重要的是进行个体化的调整：即针对心力衰竭的术前评估与决策。
心力衰竭是指由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，为各种心脏疾病的严重或终末阶段。当面对此类患者时，我们应遵循以下原则进行评估：了解外科手术的紧迫性；区分患者心脏情况“稳定”或“不稳定”；明确患者围手术期发生心脏事件的风险；评估患者的运动耐量；寻找造成心力衰竭恶化的可能因素及是否可以用微创手段改善心功能，降低术后风险。
病例一中的患者术前刚发生慢性失代偿性心力衰竭，若要进行择期手术（即减重手术），应药物控制心力衰竭并稳定至少1个月后方可实施。虽从长期来看，减重术后患者的心功能可以得到明显的改善，但手术本身是导致心功能恶化的原因之一。多学科会诊时没有深入挖掘患者心功能持续恶化的原因（譬如：①饮食控制不理想。②睡眠呼吸暂停与低通气综合征没有得到足够的重视，没有及时使用CPAP改善患者的睡眠质量，缓解低氧血症与二氧化碳潴留），最终导致了术后心脏不良事件的发生。病例二同样是病态肥胖患者，慢性失代偿性心力衰竭同时伴有高血压与睡眠呼吸暂停综合征。多学科团队吸取以往的教训，采用了更为科学和理性的策略，具体措施包括药物控制、CPAP支持、饮食控制及呼吸功能锻炼。最终，患者心功能与组织氧合明显改善，体重指数也有所降低，减重手术的安全性大大提高，术后顺利康复出院。
此外，除了术前评估与优化外，在病例二中，我们还引入了许多针对减重手术患者的ERAS要素促进患者积极康复。主要措施有：①缩短禁食时间并给予碳水化合物饮品改善能量代谢。②采用节俭阿片类药物的麻醉与镇痛策略，尽可能减少对呼吸驱动的影响。③实施目标导向的液体管理流程，避免容量过负荷。④细致的气道与呼吸管理，包括全面的气道评估、适宜的插管体位、肺保护性通气策略、滴定PEEP及使用CPAP行预给氧及术后氧疗。⑤腹腔镜操作时维持深度肌肉松弛水平。⑥积极采取措施预防深静脉血栓形成。⑦给予多模式的镇吐方案。
虽然肥胖所引起的病理生理改变以及肥胖相关的共存疾病常给临床医师带来诸多挑战，但减重管理团队所使用的特别干预措施将是决定肥胖患者结局的重要因素。如何让一名肥胖患者安全舒适地“减重降糖、如释重负”，这不仅是一门课题，更是一门艺术。
（范羽 周荻 仓静 薛张纲）
专家点评（一）
本节中，作者非常巧妙地运用两例腹腔镜袖状胃切除术案例，不仅向读者阐明如何在ERAS理念指导下，对并存多种合并症的减重手术患者进行术前评估与决策，还详细介绍了该类手术实施ERAS时的具体措施，强调除遵循共性化的策略，更要进行个体化的调整。
文中所涉及的两例减重手术患者，均是合并有严重失代偿性心力衰竭及其他多种肥胖相关疾病的病态肥胖患者，全身情况较差。如何在ERAS理念指导下做好该类患者的术前评估，充分优化患者术前状态，降低围手术期风险，给麻醉医师带来较大挑战。如第一个病例，由于围手术期心功能恶化心的风险评估及防范不充分（多学科会诊时没有深入挖掘患者心功能持续恶化的原因），导致术后心脏不良事件，未实现ERAS。但在第二个病例，作者团队很好地吸取了前一病例的教训，采用了更为科学和理性的策略，充分评估和优化了患者术前状态，直至达到术前暂无降低围手术期风险的可逆因素，进而使患者术后加速康复出院。
本案例也是麻醉医师参与围手术期管理的很好例证。随着麻醉学向围手术期医学的转变，对麻醉科医师提出了更高的要求，麻醉医师需将专业知识不断拓展，更多时地参与患者的围手术期管理，推动ERAS理念的实施。
（四川大学华西医院麻醉科 姜春玲）
专家点评（二）
这是两例我们在减重手术开展工作中经常会遇到的减重患者，相似的病情，结局却有差异。第一例患者在治疗过程中稍显仓促，减重手术患者跟普通的手术患者还是存在非常多的差异，单是高BMI患者带来的呼吸和心脏的问题，都给医师带来不小的挑战，如果仓促应战，后期必定会出现很多难以预料的问题，所以减重手术患者围手术期的治疗尤其重要。
ERAS路径在减重手术中开展未来一定会成为主流模式，包括减重手术日间病房管理模式，不过减重手术患者个体差异大相径庭，围手术区基于指南采取不同的策略是我们开展好ERAS路径的关键。2019版中国减重手术指南里面把MDT作为可选方案，另外特别指出了围手术期OSAHS管理、饮食和营养管理，以及血糖、血压、血脂的管理均需参考相关指南进行调控，待患者情况稳定后再进行手术。围手术期如果患者饮食和营养管理，药物调控没有达到指南的要求通常需要MDT门诊进行相关治疗方案的确定，1～2个月后评估身体状况，再制订手术方案。
对于基础疾病较多的减重手术患者，术前如何有效地将患者各种情况控制在比较稳定的状态是我们开展ERAS路径的基础。通过治疗流程的优化，MDT的协助配合，在短时间内将患者各类代谢相关问题调整到最佳的状态还是能够到达的。希望未来ERAS理念在减重手术的开展中能大放异彩。
（四川大学华西医院胃肠外科 陈亿）
第十三节 小儿腹腔镜手术ERAS管理
病例概述
一、病例介绍
1.一般情况 患儿，男性，5岁，主因发现左上腹包块1天入院。
2.既往病史 既往无哮喘及先心病史，否认食物及药物过敏史。
3.查体 身高125 cm，体重25 kg，发育良好，心肺无阳性体征，左上腹可触及一大小约20 cm×15 cm 包块，无触痛，质韧，边界清。
4.腹部超声 ①左上腹部（腹膜外）异常包块（缘于左侧肾上腺可能，左肾占位待排）左肾受压积水。②肝、胆、胰、脾、右肾未见占位性病变。
5.实验室检查 未见明显异常。
6.初步诊断 左肾肿瘤。
7.手术计划 腹腔镜左肾肿瘤切除术。
二、麻醉及手术过程
1.术前访视 术前一天浏览病历后，至病房访视患儿。再次详细询问病史，患儿近期饮食正常，无上呼吸道感染史。查体：除外科情况外，无阳性体征。患儿通气及插管条件良好。向患儿父母详细交代麻醉过程，简要介绍麻醉相关风险，及麻醉应急预案；交代术前禁食、禁饮要求，签署麻醉知情同意书。宽慰患儿家长，缓解其焦虑情绪。与患儿交流其感兴趣话题，增加熟悉度及亲切感。
2.麻醉过程 术日，患儿于病房建立静脉液路，术前半小时输注抗生素后，由手术室护士带患儿及父母入手术室准备间。提前为患儿准备了儿童玩具以分散患儿注意力，缓解焦虑情绪。静脉给予咪达唑仑0.1 mg／kg，镇静、抗焦虑，待患儿安静配合，由术前访视的麻醉医师、外科医师、手术室护士共同接患儿入手术室。
3.麻醉过程 入手术室后常规连接监测，泵注右美托咪定0.4μg／（kg·h），先后给予地塞米松2.5 mg，酮咯酸氨丁三醇12.5 mg，丙泊酚50 mg，待患儿入睡后，紧闭面罩吸氧，给予顺式阿曲库铵5 mg，枸橼酸舒芬太尼10μg，插管前给予瑞芬太尼50μg，可视喉镜下行气管插管。静脉持续泵注丙泊酚4～5 mg／（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2μg／（kg·min），右美托咪定0.4μg／（kg·h），七氟烷2%持续吸入。
麻醉诱导结束后行超声引导下左侧腰方肌阻滞（外侧入路），给予0.2%罗哌卡因10 mL。手术结束前半小时停用七氟烷，冲洗呼吸回路，缝皮前给予静脉地佐辛3 mg，曲马多50 mg。行腹腔镜左肾肿瘤根治性切除术，手术持续2.5小时，术中失血20 mL，尿量150 mL。术中总入量500 mL（钠钾镁钙葡萄糖注射液）。
三、术后转归
（1）术后15分钟自主呼吸恢复良好，未苏醒，送至麻醉恢复室。入恢复室10分钟后苏醒，拔出气管插管。继续观察30分钟，患儿安静无哭闹，送回病房。
（2）术后2小时，12小时随访患儿，未诉明显疼痛，VAS评分2分，术后24小时随访患儿，患儿VAS评分2分，访视前4小时，病房给予酮咯酸氨丁三醇12.5 mg。
（3）术后第1天拔出尿管，由于患儿未排气，给予胃肠外营养。
（4）术后第2天，患儿排气，准予进食。口服镇痛药。未诉明显疼痛。
（5）术后第3天，换药，切口愈合良好，无渗液、渗血，无明显引流，予拔出引流管。
（6）术后第4天出院。交代注意事项，伤口护理及拆线、复诊时间。
ERAS 管理分析
（1）术前访视至关重要，缓解患儿及其父母紧张焦虑情绪，建立信任关系，签署麻醉知情同意书。交代术前禁食禁饮。
（2）麻醉前父母陪同入手术准备间，静脉给予抗焦虑药物，待患儿安静配合后入手术室。
（3）麻醉中给予右美托咪定，减少患儿术后躁动的发生。
（4）麻醉前给予小剂量地塞米松，减轻术后恶心和呕吐。
（5）术前给予非甾体抗炎药，超前镇痛。
（6）麻醉方法采用全身麻醉联合区域阻滞，减少患儿全身麻醉药的暴露，减少阿片类药物用量，进而减少相关并发症。
（7）术后镇痛采用多模式镇痛，减轻患儿痛苦，加速患儿康复。
（8）早期拔除尿管、引流管。
（9）确定患儿恢复良好的前提下，尽早让患儿出院，并详细交代注意事项及复诊拆线时间。
（高金贵）
专家点评（一）
儿科患者围手术期的管理和成人有着很大的不同，临床工作中，不能简单地将儿科患者看成是“小号”的成人。除了生理发育的差别外，儿童术前的焦虑往往被忽略。而过度的术前焦虑往往会导致患儿术后各种不良行为学的改变。因此对于不同年龄阶段的患儿采用不同的方法来降低患儿术前的焦虑状态无疑对患儿的术后早期康复，有着不可忽略的积极作用。本案例中，麻醉医师在术前通过对患儿家属的沟通，教育以及跟患儿的耐心交流都可以降低患儿术前对手术、麻醉的恐惧和焦虑。术前再结合一些药物的辅助（咪唑安定，右美托咪定等）进一步降低患儿术前的焦虑，对于麻醉和手术的顺利开展以及患儿术后的早期康复有着积极的作用。
小儿术后疼痛是每一位儿科麻醉医师需要关注但却常常被忽略的问题。研究表明，30%以上的儿童在术后感受到中到重度的疼痛。特别是婴幼儿，由于不能进行有效的语言表达，术后疼痛往往被忽视。很多麻醉医师因为担心阿片类镇痛药物可能会造成患儿术后的呼吸抑制，因此术中阿片类的药物的使用非常谨慎，从而造成患儿术后疼痛的不能得到很好的控制。急性疼痛管理对于儿童的早期康复有着至关重要的作用。目前国际上儿科术中以及术后镇痛的方法为多模式镇痛，包括阿片类，非阿片类药物的联合使用以及复合多种形式的神经阻滞或者区域阻滞，从而达到在减少阿片类药物使用的同时，给患儿提供更加完善的镇痛。本案例中，作者联合使用的多种镇痛药物，同时复合了腰方肌阻滞，很好地控制了患儿术后的疼痛，对与患儿能早期康复起到了积极的作用。
但是本案例中，作者还可以在该类患儿的麻醉过程中使用BIS监测，维持术中适当的麻醉深度。因为在本病例的麻醉过程中，作者联合使用了异丙酚，右美托咪定以及七氟醚，而且还复合了神经阻滞，有可能存在麻醉过深的情况。
另外对于儿科患者的麻醉，对于患儿术中体温的监测以及管理也是每一位儿科麻醉医师需要关注的。避免患儿在术中出现低体温或者高热。本病例并未对患儿的体温管理进行相应的描述和处理。
最后，儿科患者的药物使用应该严格遵循药典。尽量避免超说明书用药。关于地佐辛对于18岁以下的儿童的应用的安全性和有效性并未确定。因此建议选择其他药物进行术后镇痛。
（四川大学华西医院麻醉科 杜彬）
专家点评（二）
肾错构瘤因组织成分包括脂肪组织、平滑肌、血管，又称为肾血管平滑肌脂肪瘤。经典的手术方法是经腹或经腰开放手术肾错构瘤剜出或肾部分切除。随着儿童麻醉技术、腹腔镜技术的提高、腹腔镜能量系统的普及，很多单位开展腹腔镜手术治疗肾错构瘤。
手术的难点和对策：①肿瘤的大小；肿瘤位于肾脏的一侧还是内生于肾脏；肿瘤位于肾脏的背侧还是腹侧，决定手术是经腹腔镜还是经后腹腔镜入路，经后腹腔镜入路对腹腔干扰小，术后胃肠道功能恢复更快。②腹腔气压维持在8～10 mm Hg，不宜过大，影响患儿通气。③肿瘤组织较脆，易出血，需要提前合血，建立深静脉置管，静脉双通道，关注术中出血情况，必要时输血。④肾蒂血管需要提前解剖暴露，已备阻断，使用超声刀剜出肿瘤或部分切除肾脏，如果出血可用Ligasure或双极电凝止血。⑤可以选用倒刺线缝合肾脏创面，如无倒刺线也可用可吸收线配合合成夹缝合关闭创面。⑥术后多模式镇痛、伤口浸润罗哌卡因，到达术后无痛。⑦一般无须安置胃管，尿管术后1天拔除，引流管根据引流量24～48小时拔除。
总之由于儿童腹腔操作空间小，组织娇嫩、血容量小、腹腔镜手术还是存在一定难度和风险，需要充分术前准备，由具有相当开放手术经验和腹腔镜手术经验的医师谨慎开展。
该病例麻醉术前准备是比较充分的，围手术期镇痛非常到位，由于手术很顺利，术中出血很少，对患儿循环系统的影响较小，患儿生命体征在整个手术过程中是比较稳定的。但是考虑到腹腔镜错构瘤手术有一定出血风险，还是建议今后术前建立静脉双通道，以策安全。
（四川大学华西医院小儿外科 黄一东）
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