引言

脊髓是椎管内的脑干向下延伸部分。脊髓由神经细胞的灰质和传导束的白质组成。脊髓全长42～45 cm，上端于枕骨大孔处与延髓相接，下端至第一腰椎下缘。脊髓发出31对脊神经分布到四肢和躯干：8个颈节，12个胸节，5个腰节，5个骶节和1个尾节。每个节段有前根和后根两对神经根。颈髓节段较颈椎高1个椎骨；上中段胸髓较相应的胸椎高2个椎骨，下胸髓则高出3个椎骨；腰髓位于第10～12胸椎；骶髓位于第12胸椎和第1腰椎水平。由于脊髓和脊柱长度不等，神经根由相应椎间孔穿出椎管时，愈下位脊髓节段的神经根愈向下倾斜，腰段的神经根几乎垂直下降，形成马尾，由L2至尾节10对神经根组成。脊髓有三层膜，最外层为硬脊膜，硬脊膜下面是薄而透明的蛛网膜，最内层是富有血管的软脊膜。硬脊膜外面与脊椎骨膜之间的间隙为硬膜外腔，硬脊膜与蛛网膜之间为硬膜下腔，蛛网膜与软脊膜之间为蛛网膜下腔，其间充满脑脊液。脊髓由白质和灰质组成。灰质呈灰红色，主要由神经细胞核团和部分胶质细胞组成，横切面上呈蝴蝶形或“H”形居于脊髓中央，其中心有中央管；白质主要由上下行传导束及大量的胶质细胞组成，包绕在灰质的外周。脊髓的灰质可分为前部的前角、后部的后角及C8-L2和S2-4的侧角。此外还包括中央管前后的灰质前连合和灰质后连合，它们合称中央灰质。灰质内含有各种不同大小、形态和功能的神经细胞，是脊髓接受和发出冲动的关键结构。前角主要参与躯干和四肢的运动支配；后角参与感觉信息的中转；C8-L2侧角是脊髓交感神经中枢，支配血管、内脏及腺体的活动。其中C8 T1侧角发出的交感纤维支配同侧的瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌、面部血管和汗腺。S2-4侧角为脊髓副交感神经中枢，支配膀胱、直肠和性腺。脊髓的白质分为前索、侧索和后索三部，前索位于前角及前根的内侧，侧索位于前后角之间，后索位于后正中裂与后角、后根之间。此外灰质前连合前方有白质前连合，灰质后角基底部的灰白质相间的部分为网状结构。白质由上行感觉传导束、下行运动传导束及大量胶质细胞组成，上行纤维束将不同的感觉信息上传到脑，下行纤维束从脑的不同部位将神经冲动下传到脊髓。上行纤维束将躯干和四肢的痛温觉与精细触觉和深感觉传至大脑皮质感觉中枢进行加工和整合。①位于后索的薄束和楔束传导肌肉、肌腱、关节的深感觉和皮肤的精细触觉至延髓的薄束核和楔束核进而传至大脑皮质。②位于外侧索周边的前后部脊髓小脑束将下肢和躯干下部的深感觉信息经小脑上、下脚传至小脑皮质。③位于外侧索的前半部和前索的脊髓丘脑束将后根的传入信息向上传至丘脑腹后外侧核进而传至中央后回和旁中央小叶后部，是感觉传导通路的重要部分。下行纤维束将大脑皮质运动区、红核、前庭核、脑干网状结构及上丘的冲动传至脊髓前角或侧角，继而支配躯干肌和四肢肌，参与锥体束和锥体外系的形成，与肌肉的随意运动、姿势和平衡有关。①位于脊髓侧索和前索的皮质脊髓束将大脑皮质运动区的冲动传至脊髓前角运动神经元支配躯干和肢体的运动。②位于脊髓侧索的红核脊髓束将红核发出的冲动传至脊髓前角支配屈肌运动神经元协调肢体运动。③位于前索的前庭脊髓束将前庭外侧核冲动传至脊髓中间带及前角底部兴奋躯干和肢体的伸肌调节身体平衡。④位于前索及外侧索的网状脊髓束连接脑桥和延髓的网状结构与脊髓中间带神经元参与躯干和肢体近端肌肉运动的控制。⑤在对侧前索下行的顶盖脊髓束将中脑上丘冲动传至上颈髓中间带及前角基底部兴奋对侧颈肌及抑制同侧颈肌活动，是头颈反射及视听反射的结构基础。⑥位于前索的内侧纵束将中脑及前庭神经核的冲动传至脊髓上颈段中间带，继而支配前角运动神经元，协同眼球的运动和头颈部的运动，是眼震和头眼反射的结构基础。脊髓是许多肌肉与腺体和内脏反射的初级中枢。①骨骼肌因牵引发生肌肉收缩和肌张力增高称牵张反射。如突然牵伸骨骼肌引起骨骼肌快速收缩的膝反射，如持续牵伸骨骼肌出现肌张力增高以维持身体姿势的姿势反射。皮质脊髓束的抑制作用被阻断出现肌张力增高、腱反射亢进和病理反射是锥体束损害的主要征象。②肢体受到伤害性刺激引发屈肌快速收缩称屈曲反射。脊髓的功能主要表现在上行传导通路及下行传导通路的中继站与初级反射中枢。脊髓损害的临床表现主要为运动障碍、感觉障碍、反射异常及自主神经功能障碍。①脊髓前角损害呈节段性下运动神经元性瘫痪，表现为病变前角支配的肌肉萎缩，腱反射消失，无感觉障碍和病理反射，常伴有肌束震颤，肌电图上出现巨大综合电位。常见于进行性脊肌萎缩、脊髓前角灰质炎等。②脊髓后角损害呈节段性病侧痛温觉缺失、触觉保留的分离性感觉障碍，常见于脊髓空洞症、早期髓内胶质瘤等疾病。③脊髓中央管附近损害出现双侧对称分离性感觉障碍，痛温觉减弱或消失，触觉保留，常见于脊髄空洞症，脊髓中央管积水或出血等疾病。④C8-L2脊髓侧角是脊髓交感神经中枢，此处损害出现血管舒缩功能障碍、泌汗障碍和营养障碍等；C8-T1脊髓侧角病变产生Horner征；S2-4脊髓侧角为副交感中枢，此处损害出现膀胱直肠功能障碍和性功能障碍。⑤脊髓丘脑前束损害出现对侧病变水平以下粗触觉障碍，刺激性病变出现病灶对侧水平以下难以形容的弥散性疼痛常伴感觉过敏。⑥脊髓后索损害出现振动觉、位置觉障碍，感觉性共济失调，由于精细触觉障碍而不能辨别在皮肤书写的字和几何图形。后索刺激性病变在相应的支配区可出现电击样剧痛。⑦脊髓侧索损害出现肢体病变水平以下同侧上运动神经元性瘫痪和对侧痛温觉障碍。⑧脊髓束性损害出现深感觉障碍，锥体束损害可见中枢性瘫痪，脊髓小脑束损害可见小脑性共济失调。⑨脊髓半侧损害引起脊髓半切综合征，病变节段以下同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍、精细触觉障碍及血管舒缩功能障碍，对侧痛温觉障碍。由于后角细胞发出的纤维先在同侧上升1～2个节段后再经白质前连合交叉至对侧组成脊髓丘脑束，故对侧传导束性感觉障碍平面较脊髓损害节段水平低。脊髓横贯性损害多见于急性脊髄炎及脊髓压迫症。主要症状为受损平面以下各种感觉缺失，上运动神经元性瘫痪及括约肌障碍等。急性期往往出现脊髓休克症状，包括损害平面以下弛缓性瘫痪，肌张力减低，腱反射减弱，病理反射阴性及尿潴留。一般持续2～4周后，反射活动逐渐恢复，转变为中枢性瘫痪，出现肌张力增高、反射亢进、病理征阳性和反射性排尿等。慢性压迫症状常因损害结构不同而症状各异。①C1-4高颈髓损害出现损害平面以下各种感觉缺失，四肢呈上运动神经元性瘫痪，括约肌障碍，四肢和躯干多无汗，常伴有枕部疼痛及头部活动受限。C3-5高颈髓损害出现膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失。三叉神经脊束核受损则出现同侧面部外侧痛、温觉丧失。副神经核受累则可见同侧胸锁乳突肌及斜方肌无力和萎缩。病变由枕骨大孔波及颅后窝可引起延髓及小脑症状如吞咽困难、饮水呛咳、共济失调和眼球震颤等。②C5-T2颈膨大损害出现双侧上肢下运动神经元性瘫痪，双侧下肢上运动神经元性瘫痪。病灶平面以下各种感觉缺失，可有肩部和上肢的放射性痛，尿便障碍。C8-T1节段侧角细胞受损产生Horner征。肱二头肌反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进提示病损在C5或C6；肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱或消失，提示病损在C7。③T4-5脊髓损害出现平面以下各种感觉缺失，双下肢呈上运动神经元性瘫痪，括约肌障碍，受损节段常伴有束带感。T10 11脊髓损害出现腹直肌下半部无力及比弗征。④L1-S2腰膨大受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部位各种感觉缺失，括约肌障碍。⑤S3-5和尾节脊髓圆锥损害肛门周围和会阴部感觉缺失，呈鞍状分布，肛门反射消失和性功能障碍。髓内病变可出现分离性感觉障碍，但无双下肢瘫痪及锥体束征。⑥马尾神经根损害时症状和体征可为单侧或不对称。根性疼痛和感觉障碍位于会阴部、股部和小腿，下肢可有下运动神经元性瘫痪，括约肌障碍常不明显。见于外伤性腰椎间盘脱出和马尾肿瘤。（据人民卫生出版社第八版《神经病学》改编）(https://www.daowen.com)