〖脊髓亚急性联合变性-脊髓虚劳证〗

辨识要点：①符合脊髓亚急性联合变性诊断；②中年隐匿起病；③缓慢进展；④早期多有贫血；⑤血清维生素B12减低伴甲基丙二酸增加；⑥双下肢不完全性痉挛性瘫痪；⑦双手动作笨拙；⑧步态不稳、踩棉花感，步态蹒跚、步基增宽；⑨Romberg征阳性等；⑩手足末端对称性持续刺痛、麻木和烧灼感；⑪双下肢振动觉及位置觉障碍；⑫腱反射亢进和病理征阳性；⑬周围神经病变较重时则肌张力减低、腱反射减弱；⑭视神经萎缩及中心暗点；⑮括约肌功能障碍；⑯胃液分析抗组胺性胃酸缺乏；⑰ MRI示脊髓病变部位呈条形与点片状病灶，T1低信号T2高信号；⑱舌红苔薄脉细。

临床决策：补髓养血通痹。

治疗推荐：①《太平惠民和剂局方》鹿茸大补汤。鹿茸、黄芪、当归、茯苓、肉苁蓉、杜仲、人参、白芍、肉桂、石斛、附子、五味子、半夏、白术、甘草、熟地，常规剂量每日2次水煎送服虎潜丸30丸。②《医宗金鉴》虎潜丸：龟甲、黄柏、知母、熟地、牛膝、芍药、锁阳、虎骨、当归、陈皮，常规剂量为末，煮羯羊肉捣丸如梧桐子大，每次30丸，每日2次淡盐汤下。③维生素B12每日500～1 000μg肌内注射，连续2～4周后每周2～3次连续2～3个月后改为500μg口服，每日2次，总疗程6个月。(https://www.daowen.com)

常用药物：鳖肉，大马哈鱼，黄羊肉，鸡肉，零余子，鹿角胶，鹿茸，鹿肉，麋茸，牛肉，牛髓，人乳汁，乌骨鸡，羊骨，羊肉，羊乳，猪肚，紫河车。

思路拓展：《删补名医方论·虎潜丸》。肾为作强之官，有精血以为之强也。若肾虚精枯，而血必随之，精血交败，湿热风毒遂乘而袭焉。此不能步履、腰酸筋缩之证作矣。且肾兼水火，火胜烁阴，湿热相搏，筋骨不用宜也。方用黄柏清阴中之火，燥骨间之湿，且苦能坚肾，为治痿要药，故以为君。虎骨去风毒。健筋骨为臣。因高源之水不下，母虚而子亦虚，肝藏之血不归，子病而母愈病，故用知母清肺原，归芍养肝血，使归于肾。龟禀天地之阴独浓，茹而不吐，使之坐镇北方。更以熟地、牛膝、锁阳、羊肉群队补水之品，使精血交补。若陈皮者，疏血行气。兹又有气化血行之妙，其为筋骨壮盛，有力如虎也必矣。《道经》云：虎向水中生，以斯为潜之义焉夫！是以名之曰虎潜丸。叶仲坚曰：痿原虽分五脏，然其本在肾，其标在肺。《内经》云：五脏因肺热叶焦，发为痿躄。又曰：阳气内伐，水不胜火，则骨痿髓虚，故足不任身。骨痿者生于大热也，若视为虚寒而投以桂、附，多致不救。是方以虎名者，虎于兽中禀金气之至刚，风生一啸，特为肺金取象焉。其潜之云者，金从水养，母隐子胎，故生金者必丽水，意在纳气归肾也。龟应北方之象，禀阴最浓，首常向腹，善通任脉，能大补真阴，深得夫潜之意者。黄柏味浓，为阴中之阴，专补肾膀之阴不足，能使足膝中气力涌出，故痿家必用二者为君，一以固本，一以治标，恐奇之不去，则偶之也。熟地填少阴之精，用以佐龟版、知母清太阴之气；用以佐黄柏、牛膝入肝舒筋。归、芍佐之，肝血有归；陈皮疏之，气血以流，骨正筋柔矣。又虑热则生风，逗留关节，用虎骨所以驱之；纯阴无阳不能发生，佐锁阳以温之。羊肉为丸，补之以味。淡盐汤下，急于入肾。斯皆潜之为义。