〖结核性脑膜炎Ⅲ期-脑腑瘵虫阴竭证〗

辨识要点：①符合结核性脑膜炎Ⅲ期诊断；②精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想；③部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态；④昏睡或意识模糊；⑤肢体瘫痪；⑥完全或不完全性梗阻性脑积水；⑦颅内压明显增高；⑧头痛、呕吐和视乳头水肿；⑨视力减退、复视和面神经麻痹；⑩血沉增高；⑪皮肤结核菌素试验阳性；⑫胸部X线片可见活动性或陈旧性结核感染证据；⑬脑脊液压力增高可达400 mm H2 O或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成；淋巴细胞数显著增多，蛋白质增高，糖及氯化物下降；⑭脑脊液培养出结核菌；⑮舌红苔少脉细。

临床决策：养阴抗痨。

治疗推荐：①《备急千金要方》卷18懊散。萹蓄半两，雚芦、雷丸、青葙、女青、桃仁各三两，上药治下筛，每服2匕，粥汁送下，每日3次。②《种痘新书》卷12黄连除汤：黄连二钱，使君子肉二钱五分，芜荑一钱五分，蝉蜕二分，川楝子一钱，芦荟一钱二分，上为细末，以乌梅捣膏和匀为丸，米饮送下。③《备急千金要方》大薯蓣丸：山药、附子、人参、泽泻各八分，天冬、地黄、黄芩、当归各十分，干漆、杏仁、阿胶各二分，白术、白蔹、芍药、石膏、前胡各三分，桔梗、干姜、桂心各四分，大黄六分，五味子十六分，甘草二十分，大豆卷五分，研为细末，炼蜜为丸如弹子大，每次1粒，每日2次温水送服。④异烟肼600 mg每日1次，静脉滴注或口服，用药1～2年。⑤利福平600 mg每日1次口服，用药6～12个月。⑥吡嗪酰胺500 mg每日3次口服，用药2～3个月。⑦乙胺丁醇750 mg每日1次口服，用药2～3个月。(https://www.daowen.com)

常用药物：萹蓄，雚芦，雷丸，青葙，女青，桃仁，山药，当归，地黄，川芎，麦冬，芍药，白术，人参，柴胡，茯苓，阿胶，白蔹，防风，大枣。

思路拓展：①《医宗金鉴·痨瘵总括》。痨瘵阴虚虫干血，积热骨蒸咳嗽痰，肌肤甲错目黯黑，始健不泻下为先。注：久病痨疾而名曰瘵。瘵者，败也，气血两败之意也。有阴虚干血者，有阴虚积热者，当以诸补阴药治之。肌肤甲错，谓皮肤干涩也。目黯黑者，谓目黑无光也。始健，谓初病尚壮；不泻，谓久病不泻也，二者皆可以攻下为先治也。痨瘵至泻则必死，不泻能食尚可痊，初取利后宜详审，次服柴胡清骨煎，虚用黄芪鳖甲散，热衰大补养荣参，皮热柴胡胡连入，骨蒸青蒿鳖甲添，阴虚补阴诸丸剂，阳虚补阳等汤圆，咳嗽自同咳嗽治，嗽血成方太平丸。注：痨瘵之人，病至大便泄泻，则必死矣。若不泻能食，尚堪任药攻治，故可痊也。初取利后，审其热之微甚，人之强弱，若热甚人强，宜用柴胡清骨散。热不甚人弱，宜用黄芪鳖甲散。热微人弱，宜用十全大补，人参养荣等汤。若皮外发热，加柴胡、胡连。骨内蒸热，加青蒿、鳖甲。午后阴虚发热，宜用补阴诸丸汤药。阳虚恶寒清瘦，宜用补阳诸丸汤药。咳嗽不已，同咳门方参而治之。嗽血者，宜用成方太平丸可也。大黄䗪虫丸、大黄青蒿煎、传尸将军丸。干血大黄䗪虫治，积热蒿黄胆便煎，癸亥腰眼灸七壮，后服传尸将军丸。注：大黄䗪虫丸有成方，大黄青蒿煎即青蒿、大黄、猪胆汁，童便煎。痨瘵日久，有生恶虫，身死之后，多遭传染，甚而灭门，名曰传尸痨，宜癸亥日炙两腰眼各七壮，后服传尸将军丸。此方载《丹溪心法》书中。柴胡清骨散：乃秦艽、知母、炙草、胡连、鳖甲、青蒿、柴胡、地骨皮、韭白、猪脊髓、猪胆汁、童便也。黄芪鳖甲散即生地、赤芍、柴胡、秦艽、炙草、知母、黄芪、紫菀、地骨皮、半夏、茯苓、人参、桂枝、桔梗、鳖甲、天冬、桑白皮也。②《推求师意》二卷，戴思恭撰于明英宗癸亥1443年。戴思恭（1324—1405年），字原礼，号肃斋，浙江诸暨人，洪武年间正八品御医，著名医学家，太祖朱元璋欣赏有加。戴思恭师从朱丹溪，尽得丹溪真传，著有《推求师意》《订正丹溪金匮钩玄》《证治要诀》《证治类方》《类证用药》等。《推求师意》本丹溪之道予以阐发。宋濂《宋学士文集·翰苑续集》中撰文称赞戴思恭医术高妙，非一般医生可及。《明史》谓无愧其师云。嘉靖甲午新安汪机省之序《推求师意》曰：夫师者，指引之功也。必须学人随事精察，真积力久；而于师之引而不发者，始得见其跃如者焉。苟或不然，师者未必能引进，学人未必能起予。二者须先之也，夫何益之有哉？故曰：不愤不启，不悱不发，举一偶不以三隅，反则不复也，其斯之谓欤！予于敛之名家，获睹是编，观其中之所语，皆本丹溪先生之意，门人弟子惟求其意，而发其所未发者，此所谓引而不发，而得其跃如者焉！予深喜之，遂录以归，后休之。率口项君恬以疚，来就予治。予邑石墅陈子桷，以医而至予馆，因出以示之。二人者心意相得，一则曰：是可以益于吾疚也；一则曰：是可以补于吾医也。乃相告于予曰：吾二人共梓之，以垂不朽，何如？予曰：医乃仁术也，笔之于书，欲天下同归于仁也。今若刻布以广其传，则天下病者有所益，而天下医者有所补，其仁惠及于天下大矣！岂特二子然哉？此予之所深嘉也，又能善推予之所欲推矣，因题之曰：《推求师意》。故僭序之，以志喜焉。王玉峰序曰：适惟宜手其《推求师意》上下卷来示，且再拜请序。予展诵之，见其所论，阴阳变状，并所原病脉，以酌厥剂者，直下膜见，参《素》《难》以出玄。详其所着，知其为丹溪未竟之意，其门人戴元礼者阐之，编而次其意者石山，校而寿其意者惟宜也。喟曰：甚矣！医理之艰也，匪医之艰，维意之艰。夫医传言也，言所弗传忘言也，以神遇弗以言遇则窍，以神批窍，以意导理，生于及慧，生于弗及，刃有余用，目无全解矣！否则糟粕也矣，胶焉而弗化也。奚其医丹溪，授千古医学之心法，弗能巧人也。元礼乃能冥会其意，而推阐其所未尽；石山会丹溪、元礼心法之精思，欲世其仁也；惟宜乃能宏拓其意，而成就其所欲为。世恒道医古今弗相及，今石山、惟宜邃厥医以传，谓为丹溪。元礼非欤！故曰：广丹溪之志者，元礼也：广元礼之志者，维石山作之，维惟宜述之也。方今阴阳有，疠繁生，世可蔑斯人也与哉？或曰：所学于丹溪者众，专其论著为元礼也者。何姬曰：丹溪之门称高第者，元礼也。理邃以玄，论微而着。微元礼，吾弗知其有也，是故以是归之也。