〖新型隐球菌脑膜炎-脑腑伏湿证〗

辨识要点：①符合新型隐球菌脑膜炎诊断；②起病隐匿；③进展缓慢；④发热；⑤头痛；⑥恶心呕吐；⑦颈项强直；⑧Kernig征；⑨烦躁不安；⑩肢体瘫痪；⑪共济失调；⑫意识障碍；⑬脑脊液压力常增高，淋巴细胞数轻中度增多以淋巴细胞为主；蛋白质含量增高，糖含量降低。⑭脑脊液离心沉淀后涂片检出隐球菌；⑮舌红苔腻脉濡。

临床决策：燥湿祛风。

治疗推荐：①《医宗金鉴》蛇床子汤。威灵仙、蛇床子、当归、缩砂壳、土大黄、苦参、老葱头，常规剂量，每日2次水煎送服《外科理例》神效活络丹1丸。②《外科理例》神效活络丹：肉桂、羌活、麻黄、贯众、白花蛇、炙甘草、草豆蔻、天麻、白芷、零陵香、黄连、熟地、黄芩、何首乌、大黄、木香、芍药、细辛、天竹叶、没药、朱砂、乳香、丁香、白僵蚕、虎骨、玄参、龟甲、人参、黑附子、乌药、青皮、香附、茯苓、安息香、白豆蔻、白术、骨碎补、沉香各一两，威灵仙、全蝎、葛根、当归各两半，麝香、乌梢蛇、乌犀屑、地龙、松香脂各五钱，血竭七钱半，防风二两半，牛黄二钱半，冰片二钱半，金箔为衣。上共五十二味为末，炼蜜和杵千余杵，每药两半作十丸如弹子，金箔为衣，每服一丸，细嚼，温酒漱下，临卧空心各一丸。③两性霉素B每日1～2 mg加入5%葡萄糖液500 ml内静脉滴注，6 h滴完；以后每日增加剂量2～5 mg，直至每日每千克体重1 mg维持12周。④氟康唑每日200～400 mg，每日1次口服，5～10日血药浓度可达稳态，疗程一般6～12个月。⑤5-氟胞嘧啶每日每千克体重50～150 mg分3～4次口服，1个疗程为数周至数月。(https://www.daowen.com)

常用方药：附子，川乌，白附子，白蒺藜，白僵蚕，没药，白矾，麝香，羌活，麻黄，贯众，白花蛇，草豆蔻，天麻，白芷，黄连，黄芩，大黄，木香，细辛，天竹叶，乳香，丁香，乌药，香附，安息香，白豆蔻，沉香，威灵仙，全蝎，葛根，当归，乌梢蛇，乌犀屑，地龙，血竭，防风，牛黄。

思路拓展：①《广瘟疫论·发热》。发热表证居多，亦有里证发热，半表半里发热，余邪不尽复出于表发热，邪退正虚发热。而表证发热，脉不浮、不沉而数，寸大于关尺，热在皮肤，扪之烙手，久按反轻，必兼头痛、项强、腰痛、胫酸，或头面、身体、皮肤有红肿疼痛。诸证不必全现，有一于此，便是表证发热，九味羌活汤、人参败毒散、六神通解散选用。冬月严寒及恶寒甚者，大青龙汤、葳蕤汤、越婢汤、阳旦汤可借用。全不恶寒者，白虎汤、黄芩汤可加减用。里证发热，脉或滑，或沉数，或洪滑，关尺盛于寸，热必在肌肉、筋骨，初扪热轻，久按热甚，必兼烦渴，胸腹满，大便或不通，或自利，或便血及脓，小便黄赤，或谵妄、狂昏。诸证虽不必全现，必兼二三证方是里证发热，栀子豉汤、黄连解毒汤、小陷胸汤、三承气汤、导赤散、泻心汤、猪苓汤、天水散选用。半表半里发热，脉多弦，胸胁满，或热或止，或口苦咽干，目眩耳聋，或目赤，或喜呕心烦，或兼见表里证，达原饮、柴葛解肌汤、小柴胡汤选用。时疫发热时，用药最要清楚，此处头绪不差，后传变多危，救援亦易，不然难于收拾矣。凡见发热，即当辨其气、色、神、脉、舌苔，为风寒，为时疫。系时疫，又当辨在表、在里、在半表半里。然时疫见证，纯表纯里者少，表里夹杂者多。表里夹杂，吴氏达原饮为主。表证多，加羌活；里证多，加大黄；半表半里证多，加柴胡、葛根、淡豉；或表里证均见，则诸药全用，即三消饮取效最多，诚时疫主剂。至已愈数日而复发热者，乃募原伏有不尽之邪，复出于表，当察其证之表里多寡，以前法治之。大抵愈后复发，则里热多而表热少，虽有当用表药之证，不过葛根、柴胡、淡豉而已，无更用羌活之理。若愈后另受风寒，发热、无汗、舌上无苔者，不在此例。时疫愈后复热、无汗，重用葛根五钱最妙，以其性凉而解肌发汗，既不碍无汗之表，又不碍烦热之里。更有平素虚损，或老人，或大病后复染时疫，屡经汗、下、清解，其热转甚，或全无表、里实证，或六脉豁豁然空，或较初起洪滑更甚，或用表药而身痛更甚，或屡用清热药而烦躁、昏沉更甚，或屡用下药而舌燥更甚，此皆邪退正虚之发热也。王太仆所谓：大虚有盛候，反泻含冤也。此时须略去证状，而消息阴阳、虚实。阴虚则热渴、枯竭之证多，责在肾，宜六味地黄汤；兼气虚，合生脉散，须大作汤液，昼夜频进效始捷。阳虚则呕利、悸眩之证多，责在脾，宜六君子汤；兼血虚，归脾汤、参胡三白散、清燥汤选用。若遇此等证，仍用汗、下、凉解、宣伐，断无生理矣。又发热之为表、为里、为半表半里、为复、为虚，证状明显有据者，自易施治。若脉证夹杂模糊，难于分辨者，须以舌苔为据。初起舌苔薄白，或无苔而润，属在表。白苔而浓，或兼微黄，或中黄边白，中黄尖白，或二三色，属在半表半里。黄苔、酱色苔、黑苔属里。舌苔燥则不论何色皆属里证。屡经汗、下后，舌苔润而发热者，属阳虚；无苔而燥者，属阴虚。发热之表、里、虚、实，根据此辨之，思过半矣。惟虚证发热有似实证，即舌苔亦难凭据，又当从病之来路探讨。②《广瘟疫论》4卷，瘟疫学名著，戴天章撰于清康熙乙卯1675年。戴天章，字麟郊，晚号北山，康熙年间江苏上元人。恽铁樵谓：温病以戴北山之书为最，其好处在于详言病状为主，不以侈谈模糊影响之病程为主。其言治法，能以公开经验所得，使人共喻为主，不以引证古籍炫博炫能为事。戴天章自序曰：瘟疫一证，历代明哲具有成方，如仲景有大青龙汤、阳旦汤、越婢汤、黄芩汤、白虎汤、大小柴胡汤、三承气汤、麻黄升麻汤；诸条列瘟疫之见症，为散法、下法、和法、双解法，轻重深浅，纤毫备具；特散见于诸经条中而未尝直指其名为瘟疫，非不欲明言也。其书本伤寒立论而互为区别之书，非专论瘟疫之书。且上古文辞简易，详于辨证而不详于立名，欲人从证上细辨，则不必名上区别，而自无混治之失。嗣是而后，河间有《宣明五气论》，则论瘟疫较详，立法更备。如桂苓甘露饮、黄连解毒汤、三已效方、凉膈散、人参石膏汤、双解散诸方皆是，而亦未正其名。易老、东垣大羌活汤、九味羌活汤，立方更备，而亦无专书、无特名。至吴又可先生贯串古今，融以心得，著时行《瘟疫》一论，真可谓独辟鸿蒙，揭日月于中天矣。顾其书具在，而时贤有未见而不用其法，或虽见其书而不能信者，无怪矣！有口诵其书，啧啧称道，而对证施方，仍多不用其法。口则曰：此时证也；而手则仍用伤寒之方，拘伤寒之法者，比比皆然。愚揣其情，必非知而不用也，知其名而未得其辨证之法耳！愚目击心伤，不揣固陋，而取吴子之原本，或注释，或增订，或删改，意在辨温疫之体异于伤寒，而尤慎辨于见症之始。故首增辨气、辨色、辨脉、辨舌、辨神诸论于开卷，使阅者一见了然，则吴子之书人人可用，而瘟疫之横夭者少生全者多。诚斯世斯民之幸也。