〖抑郁障碍急性期-肝郁气滞证〗

辨识要点：①符合抑郁障碍急性期诊断；②情绪低落；③兴趣下降；④疲劳乏力；⑤体重减轻；⑥默默不欲饮食；⑦失眠健忘；⑧多疑善虑；⑨烦躁易怒；⑩舌红舌白脉弦涩。

临床决策：疏肝解郁。

治疗推荐：①《医学统旨》柴胡疏肝散。陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草，常规剂量，每日2次水煎送服舒肝解郁胶囊3粒或解郁丸每次6 g。②《易氏医按》畅卫舒中汤：香附八分，苏梗五分，苍术五分，贝母八分，连翘五分，川芎六分，神曲一钱，沙参一钱，桔梗四分，南木香半分，每日2次水煎服。③《丹溪心法》卷3越鞠丸：香附、川芎、苍术、神曲、栀子，常规剂量，每日2次水煎服。④《中国药典》逍遥丸：柴胡、当归、白芍、炒白术、茯苓、炙甘草、薄荷、生姜，常规剂量为末，炼蜜为丸如梧桐子大，每次20粒，每日2次，温水送服。⑤《医醇剩义》解郁合欢汤：合欢花、郁金、沉香、当归、白芍、丹参、柏子仁、栀子、柴胡、薄荷、茯神、红枣、橘饼，常规剂量，每日2次水煎服舒肝解郁胶囊，每次3粒，或解郁丸每次6 g。⑥舒肝解郁胶囊：贯叶金丝桃、刺五加。⑦解郁丸：每次6 g。(https://www.daowen.com)

常用药物：柴胡，陈皮，川芎，香附，枳壳，当归，白芍，白术，茯苓，薄荷，合欢花，郁金，沉香，丹参，栀子，茯神，橘饼，连翘，巴戟天，附子。

思路拓展：《辨证录·五郁门》。人有心腹饱满作胀，时或肠鸣，数欲大便，甚则心疼，两胁填实，为呕为吐，或吐痰涎，如呕清水，或泻利暴注，以致两足面跗肿，渐渐身亦重大。此等之病，初起之时，必杂然乱治，及其后也，未有不作蛊胀治之，谁知乃是土郁之病乎？土郁者脾胃之气郁也。《内经》将土郁属之五运之气，而不知人身五脏之中，原有土郁之病，正不可徒咎之岁气，而不消息其脏腑之气也。夫土气喜于升腾不喜下降，肝木来侮，则土气不升；肺金来窃，则土气反降，不升且降，而土气抑郁而不伸，势必反克夫水矣。水既受克，不敢直走于长川大河，自然泛滥于溪涧路径，遇浅则泻，逢窍必钻，流于何经，既于何经受病。治法宜疏通其土，使脾胃之气升腾，则郁气可解。然而脾胃之所以成郁者，虽因于肝木之有余，与肺金之不足，然亦因脾胃之气素虚，则肝得而侮，肺得而耗也。倘脾胃之气旺，何患成郁哉！故开郁必须补脾胃之气，补脾胃而后用夺之之法，则土郁易解耳。方用善夺汤：茯苓一两、车前子三钱、白术三钱、柴胡一钱、白芍五钱、陈皮三分、半夏一钱，水煎服，连服四剂而诸症渐愈。此方利水而不走气，舒郁而兼补正。不夺之夺，更神于夺也，何必开鬼门、泄净府始谓之夺哉！此症用疏土汤亦佳。白术一两、茯苓一两、肉桂三分、柴胡五分、白芍三钱、枳壳三分、半夏五分，水煎服，四剂愈。人有咳嗽气逆，心胁胀满，痛引小腹，身不能反侧，舌干嗌燥，面陈色白，喘不能卧，吐痰稠密，皮毛焦枯，人以为肺气之燥也，而不知乃是肺气之郁。夫肺气之郁，未有不先为心火所逼而成。然而火旺由于水衰，肾水不足不能为肺母复仇，则肺金受亏，而抑郁之病起。然则治肺金之郁，可不泄肺金之气乎！虽然未可径泄肺金之气也，必须大补肾水，水足而心火有取资之乐，必不再来犯肺，是补肾水正所以泄肺金也。方用善泄汤：熟地一两、山茱萸五钱、玄参一两、荆芥三钱、牛膝三钱、炒枣仁三钱、沙参三钱、贝母一钱、丹皮二钱，水煎服，一剂轻，二剂又轻，十剂全愈。此方滋肾水以制心火，实滋肾水以救肺金也。肺金得肾水之泄而肺安，肾水得肺金之泄而水壮，子母同心，外侮易制，又何愤懑哉！此金郁泄之之义，实有微旨也。此症用和金汤亦效。麦冬五钱、苏叶一钱、桔梗二钱、甘草一钱、茯苓三钱、黄芩一钱、半夏五分、百合三钱。人有遇寒心痛，腰沉重，关节不利，难于屈伸，有时厥逆，痞坚腹满，面色黄黑，人以为寒邪侵犯也，谁知是水郁之症乎？水郁之症，成于土胜木复之岁者居多，然而脾胃之气过盛，肝胆之血太燥，皆能成水郁之症也。然则治法何可舍脾、胃、肝、胆四经而他治水郁哉！虽然水郁成于水虚，而水虚不同，水有因火而虚者，真火虚也；有因水而虚者，真水虚也。真水虚而邪水自旺，真火虚而真水益衰。大约无论真火、真水之虚，要在于水中补火，火足而水自旺，水旺而郁不能成也。方用补火解郁汤：熟地一两、山药五钱、巴戟天五钱、肉桂五分、杜仲五钱、薏仁五钱，水煎服，连服四剂自愈。此方于补火之中，仍是补水之味，自然火能生水，而水且生火，水火两济，何郁之有，正不必滋肝胆而调脾胃也。此症用浚水汤亦效：白术一两、杜仲三钱、山药一两、薏仁、芡实各五钱、防己、桂枝各五分，水煎服，四剂愈。人有少气，胁腹、胸背、面目、四肢䐜胀愤懑，时而呕逆，咽喉肿痛，口干舌苦，胃脘上下忽时作痛，或腹中暴疼，目赤头晕，心热烦闷，懊善暴死，汗濡皮毛，痰多稠浊，两颧红赤，身生痱疮，人以为痰火作祟也，谁知是火郁之病乎？夫火性炎上，火郁则不能炎上而违其性矣。五脏之火不同，有虚火、实火、君火、相火之异。然火之成郁者，大约皆虚火、相火，即龙雷之火也。雷火不郁，则不发动，过于郁则又不能发动。非若君火、实火虽郁而仍能发动也。故治火之郁者，治虚火相火而已矣。既曰虚火，则不可用泻；既曰相火，则不可用寒，所当因其性而发之耳。方用发火汤：柴胡一钱、甘草一钱、茯神三钱、炒枣仁三钱、当归三钱、陈皮三分、神曲、炒栀子各一钱、白芥子二钱、白术二钱、广木香末五分、远志一钱，水煎服。一剂而火郁解，再剂而诸症愈矣。此方直入胞络之中，以解其郁闷之气，又不直泻其火，而反补其气血，消痰去滞，火遂其炎上之性也。或疑龙雷之火在肾、肝而不在心包，今治心包恐不能解龙雷之火郁也。殊不知心包之火，下通于肝、肾，心包之火不解，则龙雷之火郁何能解哉！吾解心包之郁火，正所以解龙雷之郁火也。不然心包之郁未解，徒解其龙雷之火，则龙雷欲上腾，而心包阻抑，劈木焚林之祸，必且更大。惟解其心包之火，则上火既达，而下火可以渐升；且上火既达，而下火亦可以相安，而不必升矣，此治法之最巧者也。此症用通火汤亦妙：白芍、玄参、麦冬各一两，生地五钱，甘草一钱，陈皮五分，荆芥一钱，白芥子二钱，茯苓三钱，半夏八分，水煎服。一剂而郁解矣，二剂全愈。人有畏寒畏热，似风非风，头痛颊疼，胃脘饱闷，甚则心胁相连䐜胀，膈咽不通，吞酸吐食，见食则喜，食完作楚，甚则耳鸣如沸，昏眩欲仆，目不识人，人以为风邪之病，谁知是木郁之症也。夫木属肝胆，肝胆之气一郁，上不能行于心包，下必至刑于脾胃。人身后天以脾胃为主，木克脾土，则脾不能化矣；木克胃土，则胃不能受矣。脾胃空虚，则津液枯槁何能分布于五脏七腑哉！且木尤喜水，脾胃既成焦干之土，则木无水养，克土益深，土益病矣。土益病，则土不生肺，而肺金必弱，何能制肝！肝木过燥，愈不自安而作祟矣！治法宜急舒肝胆之本气。然徒舒肝胆之气，而不滋肝胆之血，则血不能润，而木中之郁未能尽解也。方用开郁至神汤：人参一钱、香附三钱、茯苓二钱、白术一钱、当归二钱、白芍五钱、陈皮五分、甘草五分、炒栀子一钱、柴胡五分，水煎服。一剂而郁少解，再剂而郁尽解也。此方无刻削之品，而又能去滞结之气，胜于逍遥散多矣。或疑郁病，宜用解散之剂，不宜用补益之味，如人参之类，似宜斟酌。殊不知人之境遇不常，拂抑之事常多，愁闷之心易结，而木郁之病不尽得之岁运者也。故治法亦宜更改，不可执郁难用补之说，弃人参而单用解散之药，况人参用入于解散药中，正既无伤，而郁又易解者也。此症用舒木汤亦效：白芍、当归各三钱，川芎、荆芥、郁金、苍术各二钱，香附、车前子、猪苓、甘草各一钱，青皮五分，天花粉一钱，水煎服。四剂愈。人之郁病，妇女最多，而又苦最不能解，倘有困卧终日，痴痴不语，人以为呆病之将成也，谁知是思想结于心、中气郁而不舒乎？此等之症，欲全恃药饵，本非治法，然不恃药饵，听其自愈，亦非治法也。大约思想郁症，得喜可解，其次使之大怒，则亦可解。盖脾主思，思之太甚则脾气闭塞而不开，必至见食则恶矣；喜则心火发越，火生胃土，而胃气大开，胃气既开，而脾气安得而闭乎？怒属肝木，木能克土，怒则气旺，气旺必能冲开脾气矣。脾气一开，易于消食，食消而所用饮馔必能化精以养身，亦何畏于郁乎！故见此等之症，必动之以怒，后引之以喜，而徐以药饵继之，实治法之善也。方用解郁开结汤：白芍一两、当归五钱、白芥子三钱、白术五钱、生枣仁三钱、甘草五分、神曲二钱、陈皮五分、薄荷一钱、丹皮三钱、玄参三钱、茯神二钱，水煎服，十剂而结开，郁亦尽解也。此方即逍遥散之变方，最善解郁。凡郁怒而不甚者，服此方无不心旷神怡。正不必动之以怒，引之以喜之多事耳。此症亦可用抒木汤加栀子一钱、神曲五分，殊效。