〖抑郁障碍巩固期-肝郁肾虚证〗

辨识要点：①符合抑郁障碍巩固期诊断；②情绪低落，忧愁善感；③兴趣索然；④善忘；⑤胁肋胀痛，喜太息；⑥腰酸背痛；⑦性欲低下；⑧舌红苔白脉沉细弱或沉弦。

临床决策：补肾疏肝。

治疗推荐：①《医宗己任篇》滋水清肝饮。熟地、当归、白芍、酸枣仁、山茱萸、茯苓、山药、柴胡、栀子、牡丹皮、泽泻，常规剂量，每日2次水煎送服舒肝解郁胶囊每次3粒或乌灵胶囊3粒或解郁丸6 g。②《不居集》畅郁汤：丹参、谷芽、荷叶各一钱，白芍、茯苓、扁豆、钩藤、菊花、连翘、甘草各八分，每日2次水煎服。③《金匮要略方论》百合知母汤：百合七枚、知母三两，先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓；别以泉水二升，煎知母，取一升，去滓；后会和，煎取一升五合，分温再服。④《金匮要略方论》百合地黄汤：百合七枚、生地黄汁一升，以水洗百合，渍一宿，当白沫出，出其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内地黄汁，煎取一升五合，分温再服。中病，勿更取。大便当如漆。(https://www.daowen.com)

常用药物：生地，牡丹皮，茯苓，山药，山茱萸，泽泻，柴胡，白术，当归，白芍，栀子，刺五加，巴戟天，贯叶连翘，附子。

思路拓展：《医贯·郁病论》。《内经》曰木郁则达之，火郁则发之，土郁则夺之，金郁则泄之，水郁则折之。然调其气，过者折之以其畏也。所谓泻之，注《内经》者谓达之吐之也，令其条达也；发之汗之也，令其疏散也；夺之下之也，令其无壅凝也；泄之谓渗泄解表利小便也，折之谓制其冲逆也。予谓凡病之起多由于郁，郁者抑而不通之义。《内经》五法为因五运之气所乘而致郁，不必作忧郁之郁。忧乃七情之病，但忧亦在其中。丹溪先生云：气血冲和百病不生，一有怫郁诸病生焉。又制为六郁之论，立越鞠丸以治郁。曰气、曰湿、曰热、曰痰、曰血、曰食，而以香附、抚芎、苍术开郁利气为主。谓气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不消化，此六者相因为病者也。此说出而《内经》之旨始晦，《内经》之旨又因释注之误而复晦，此郁病之不明于世久矣。苟能神而明之，扩而充之，其于天下之病，思过半矣。且以注《内经》之误言之，其曰达之谓吐之，吐中有发散之义。盖凡木郁乃少阳胆经半表半里之病，多呕酸吞酸证，虽吐亦有发散之益，但谓无害耳。焉可便以吐字该达字耶？达者畅茂调达之义，王安道曰肝性急怒气逆，胠胁或胀，火时上炎，治以苦寒辛散而不愈者，则用升发之药加以厥阴报使而从治之。又如久风入中为飧泄及不因外风之入而清气在下为飧泄，则以轻扬之剂举而散之。凡此之类皆达之之法也。此王氏推展达之之义甚好。火郁则发之，发之汗之也，东垣升阳散火汤是也，使势穷则止。其实发与达不相远，盖火在木中，木郁则火郁相因之理，达之即所以发之，即以达之之药发之，无有不应者，但非汗之谓也。汗固能愈，然火郁于中，未有不蒸蒸汗出，须发之得其术耳。土郁夺之谓下夺之，如中满腹胀，势甚而不能顿除者，非力轻之剂可愈，则用咸寒峻下之剂以劫夺其势而使之平，此下夺之义也。愚意谓夺不止下，如胃亦土也，食塞胃中，下部有脉，上部无脉，法当吐，不吐则死，《内经》所谓高者因而越之，以吐为上夺而衰其胃土之郁，亦无不可。东垣书引木郁于食填肺分，为金克木，何其牵强。金郁泄之如肺气满，胸凭仰息，非解利肺气之剂，不足以疏通之。只解表二字，足以尽泄金郁之义，不必更渗泄利小便，而渗利自在其中，况利小便是涉水郁之治法矣。独水郁折之难解。愚意然调其气四句，非总结上文也，乃为折之二字，恐人不明，特说此四句，以申明之耳，然犹可也。水之郁而不通者，可调其气而愈，如《经》曰膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。肺为肾水上源，凡水道不通者，升举肺气，使上窍通则下窍通，若水注之法，自然之理，其过者淫溢于四肢，四肢浮肿，如水之泛滥，须折之以其畏也。盖水之所畏者土也，土衰不能制之而寡于畏故妄行，兹惟补其脾土，俾能制水，则水道自通，不利之利，即所谓泻之也。如此说则折字与泻字，于上文接续而折之之义益明矣。《内经》五法之注乃出自张子和之注，非王启玄旧文，故多误。予既改释其误，又推展其义，以一法代五法，神而明之，屡获其效，故表而书之。盖东方先生木，木者，生生之气，即火气，空中之火附于木中，木郁则火亦郁于木中矣。不特此也，火郁则土自郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁，五行相因，自然之理。唯其相因也，予以一方治其木郁而诸郁皆因而愈。一方者何？逍遥散是也。方中唯柴胡、薄荷二味最妙。盖人身之胆木乃甲木少阳之气，气尚柔嫩，象草穿地始出而未伸。此时如被寒风一郁，即萎软抑遏而不能上伸，不上伸则下克脾土，而金水并病矣。唯得温风一吹，郁气即畅达，盖木喜风，风摇则舒畅，寒风则畏，温风者所谓吹面不寒杨柳风也，木之所喜。柴胡、薄荷辛而温者，辛也故能发散，温也故入少阳，古人立方之妙如此，其甚者方中加左金丸，左金丸止黄连、吴茱萸二味。黄连但治心火，加吴茱萸气燥，肝之气亦燥，同气相求，故入肝以平木，木平则不生心火，火不刑金而金能制木，不直伐木，而佐金以制木，此左金之所以得名也。此又法之巧者，然犹未也。一服之后，继用六味地黄加柴胡、芍药服之，以滋肾水，俾水能生木。逍遥散者，风以散之也；地黄饮者，雨以润之也。木有不得其天者乎。此法一立，木火之郁既舒，木不下克脾土，且土亦滋润，无燥之病。金水自相生，予谓一法可通五法者如此，岂惟是哉。推之大之，千之万之，其益无穷。凡寒热往来、似疟非疟、恶寒、发热、呕吐、吞酸、嘈杂、胸痛、胁痛、小腹胀闷、头晕盗汗、黄胆、温疫、疝气、飧泄等证，皆对证之方。推而伤风、伤寒、伤湿，除直中外，凡外感者俱作郁看，以逍遥散加减出入无不获效。如小柴胡汤、四逆散、羌活汤、大同小异，然不若此方之附应也。神而明之，变而通之，存乎人耳。倘一服即愈，少顷即发，或半日或一日又发，发之愈频愈甚，此必属下寒上热之假证，此方不宜复投，当改用温补之剂，如阳虚以四君子汤加温热药，阴虚者则以六味汤中加温热药，其甚者尤须寒因热用，少以冷药从之，用热药冷探之法。否则拒格不入，非惟无益而反害之，病有微甚，治有逆从，玄机之士，不须予赘。