三、主要特点
（一）理论方面
脊骨神经医学有自己独特的哲学概念和原理，这些概念从根本上影响着整脊师的医疗观念和想法。大部分职业者坚守而不局限于脊骨神经医学的哲学内涵。其包括：整体观、自然观、活力论、自愈力、保守性、人文主义和伦理学等［9］。
1.“半脱位”概念和“自愈能力”理念 于19世纪末期，Daniel David Palmer提出。尽管整脊疗法在临床实践中效果突出，但其核心病理概念“半脱位”所蕴含的哲学思想一直遭到主流医学的质疑［7，10］。
2.“结构路径”的理念 由Willard Carver提出，他认为脊柱关节间关系紊乱是半脱位代偿和适应的结果，并倡导运用物理疗法等矫正技术之外的治疗程序等。20世纪末期后，现代整脊行业业内较为统一的观点认为：结构和功能上的失常会损害到健康与身体舒适的感觉。尤其是肌肉骨骼系统、神经系统与全身结构和能量供应上的关系。人的肌肉骨骼系统是最大的能量消耗者，体积占人体总体积的一半以上。肌肉骨骼系统所需的大量能量，需要身体其他系统的供应，一旦肌肉骨骼系统出现功能障碍或疾病，会导致其他系统负荷增大而出现各种问题［11］。而神经系统在人体内高度发达，无论是维持内环境还是对抗疾病、免疫应答等都发挥作用。只是肌肉骨骼系统与神经向体内其他系统传导过程之间的准确关系尚未可知。
3.手法矫正理论 手法治疗改善肌肉骨骼系统，会引起内部神经系统的改变，之后可能对其他神经肌肉骨骼系统、器官的功能障碍、组织病理条件或是复杂症状产生积极影响［12，13］，支持此理论的反射机制已被真实记录，而手法对于反射机制的影响，早已得到了充分的科学评定与证明［14］。
（二）临证方面
脊骨神经医学研究的核心是结构与功能直接的关系，尤其是脊柱和肌肉骨骼系统的结构与神经系统调节功能之间的关系，并运用适当的方式恢复或维持健康［9］。关节错位和脊柱关节错位综合征是脊骨神经医师描述脊柱力学的功能障碍可能会引起显著的神经生理改变的理论假说。
美国对整脊疗法的首次评估意见来自专业委托的1992年度的RAND报告［15］。此次项目的专家小组认为：应用脊柱疗法治疗急性机械源性的无神经根受累症状的腰背痛，有明确临床疗效。脊骨神经医学的临床实践强调对神经-肌肉-骨骼系统病症的保守治疗，不使用药物和手术。生物—心理—社会原因及其后果也是脊骨神经医学治疗时考虑的重要因素。
临证涉及的方面包括诊断和治疗。诊断以关节评估为主要内容；治疗以矫正技术为主。在治疗部位上又分为脊柱和非脊柱治疗。常用的手法有推力治疗（手法治疗）和非推力治疗（关节松动术、牵引、软组织矫形技术等）。
1.病因 整脊医疗作用的对象是针对包括脊柱或关节在内的神经-肌肉-骨骼系统，任何可以导致此系统的异常原因都可能成为此类疾病的原因。由于有不同部位不同情况下的神经-骨骼-肌肉系统的异常情况，病因也有多种说法，举例如下。
（1）内外部因素：参见图4- 1。
图4-1 病因的内外部因素
（2）肌筋膜循环障碍病因：肌筋膜循环在疼痛的刺激下能够引发持续肌肉收缩，这些将限制关节活动度。肌肉收缩一旦激发，便有可能成为一个自我持续疼痛和肌肉紧张的根源。反应性的肌肉僵硬可能会进一步加剧这一过程，它主要是通过限制关节被动运动和关节机械性刺激感受器对疼痛的抑制能力来实现的［16］。长时间的持续收缩可能会导致肌肉顺应性下降和弹性的丧失，最终使功能丧失或减弱。虽然目前还缺乏直接证据证实持续的肌肉收缩是引起椎间功能障碍的一个原因，但应提前预防肌肉僵硬［17］。很多疾病能产生急性肌肉收缩，包括创伤、肢体缺陷、内脏疾病、情绪抑郁、受寒［18］。
（3）椎间侵占和神经根受压理论：整脊行业发展史上，强调脊神经根受压是椎体半脱位伴随神经失调的标志，脊柱半脱位在椎间孔内直接压迫神经组成（基于无神经冲动模型），造成神经根受压。神经根功能失调导致其所支配的躯体部分或内脏组织产生功能障碍，重度或长期的压迫能造成功能丧失，中度的压迫会导致神经活动的活跃和疼痛的增加、感觉异常、肌肉和肌张力的亢进［19］。
（4）躯体和内脏反射理论：整脊行业建立了一个“半脱位综合征诱导神经改建模型（神经冲动模型）”。神经功能障碍的神经冲动模型已经在Homewood和Korr的工作中进一步发展。
躯体组织（肌肉骨骼系统和皮肤的真皮）受到刺激后出现躯体自主反射，这是自主神经系统功能改变的表现。脊柱内脏反射是躯体自主反射的一个类型，即对脊柱的刺激可以改变内脏的功能。这一假说认为椎间关节功能障碍作为一种损伤诱导，会长期改变疼痛和本体感觉的传入。力学改变、疼痛和潜在的局部炎症，这三者的持续传入，会触发一个节段性脊髓反应，这反过来又导致病理躯体反射或躯体内脏反射的发展。这种持续感觉改变的传入，会激活局部脊神经元池并且建立异常躯体或躯体内脏反射。这种反射一旦建立，就会成为改变躯体和内脏功能的潜在驱动力。如果这些反射持续存在，很可能会诱导其所支配的躯体或内脏在结构或功能上发生改变。
2.诊断 在开始治疗之前，医生一定要进行详细的病史采集、物理查体和其他适当的影像学或实验室流程检查，以排除矫正治疗的禁忌证。无禁忌情况下，对于一种健康紊乱是否适合采用矫正治疗的评估和决定，很大程度上取决于医生的临床检查经验和技能。医生要判断患者的主诉适合应用何种整脊治疗和矫正疗法，其根据患者的主诉、体格检查和任何有指征的实验室检查，形成一个临床印象。评估和选择NMS系统（即神经肌肉骨骼系统）紊乱的治疗方法的能力，辨别哪些状况适合整脊治疗，区别物理和非物理的状况，如关节功能障碍是否伴随着关节的高移动性或者低移动性及关节固定、异常活动、评定现有症状的根源，理解潜在的病理学和病理生理学的失调等被认为是整脊治疗成功的重要因素。正确的治疗根据的是对紊乱症病史的理解，及对治疗方案的风险与优势的评估。如果认为患者的状况适合用整脊疗法治疗，其他的禁忌证已排除，就为矫正治疗提供了充分的理由。治疗开始时必须持续观察患者的现有状况与治疗预期是否一致，如果治疗没有达到预期的结果，那么治疗应暂缓进行，选择其他治疗手段。
脊柱手法治疗的禁忌证包括手法干预的非适应证和绝对禁忌证，对于非适应证来说，手法或松动术可能既无疗效但也不会造成损伤；而绝对禁忌证，手法或松动术的使用可能是致残甚至致命的［9］。
脊柱手法的绝对禁忌证：必须明确知道脊骨神经医学的脊柱手法治疗的目的是纠正关节受限或关节功能障碍，若就诊时发现其他病症，手法治疗不一定会对该病症产生影响。如果患者有以下这些情况，需转诊或协同治疗：①异常情况如齿突发育不全、不稳定齿状突等。②急性骨折。③脊髓肿瘤。④急性感染如脊髓炎、化脓性椎间盘炎和脊柱结核等。⑤硬脊髓膜肿瘤。⑥脊髓或椎管内血肿。⑦脊柱恶性肿瘤。⑧严重椎间盘突出伴有进行性神经缺损体征。⑨上颈椎颅底凹陷症。⑩小脑扁桃体下疝畸形。○11椎体脱位。○12侵袭性良性瘤如动脉瘤样骨囊肿、巨细胞瘤、成骨细胞瘤或骨样骨髓。○13植有内固定或稳定装置。○14肌肉或其他软组织的赘瘤性疾病。○15凯尔尼格征或莱尔米特征阳性。○16先天性、广泛性活动过度。○17脊柱失稳体征。○18脊髓空洞症。○19不明原因性脑积水。○20脊髓纵裂。○21马尾综合征。
注：如果植有内固定或稳定装置，虽然软组织手法可能是安全的，但不可使用骨骼手法治疗。在有病理改变、异常的或植入性装置的脊柱相关区域或邻近区域，脊柱手法治疗可能是绝对禁止使用的［9］。
（1）常见诊断术语
1）半脱位：①两个相连关节结构之间的一种异常的关联，可能是功能性或病理性的移位，并导致这些关节结构的生物力学或神经生理学反射的改变，其邻近的结构及身体系统可能直接或间接受其影响。②动力学、解剖学或生理学上相邻关节结构正常关联的改变。③直线性、运动完整性、生物力学或这三项任何组合改变，导致关节节段的正常动态结构变化，而关节表面的关联仍保持完整［20］。
2）半脱位复合体：一种理论上的关节节段动态功能障碍的模式（半脱位），由神经、肌肉、切带、血管及相关组织的病理综合改变导致［21］。
3）半脱位综合征：与脊椎、骨盆的动态节段或外围关节有关的病理生理学或功能学障碍的一组症状。
4）关节错位综合征：关于活动节段障碍的理论模型和描述，包括神经、肌肉、韧带、血管和结缔组织病理改变的交互作用。
5）骨性损伤：在肌肉框架结构或者功能障碍的基础上，同时伴随着其他生物力学的功能障碍。骨性损伤是个通常用来描述局部肌肉紧张或者僵硬及失序并影响到其他生物系统的词汇（例如，其会影响神经反射通路，包括与脊柱节段相关器官之间的自主神经传导）。
6）关节功障：关节生物力学揭示了没有结构改变的功能障碍区——影响关节的运动和范围的微关节功能障碍。功能障碍体征以运动减小、运动增加或运动异常为代表。(https://www.daowen.com)
7）关节错位：关节或活动节段的损伤或功能障碍，其关节面接触虽然完整，但损伤或功能障碍可以导致关节排列、运动的完整性或生理功能的改变。关节错位本质上是一个功能实体，可能会改变人体的生物力学和神经的完整性（关节错位不同于目前医学半脱位的定义：半脱位有明显的结构性移位，可以在静态的影像上显示出来）［9］。
8）关节功能障碍：在关节结构未改变的情况下出现的关节的机械功能紊乱；细微的关节功能紊乱影响着关节运动的质量与范围。关节功能障碍可通过运动触诊、压迫以及X线检查来诊断。功能紊乱的具体表现为关节运动范围的减少、增加或者关节活动异常。
9）关节低移动性：关节运动的范围与角度的减少。
10）关节高移动性：关节运动的范围与角度的增加，而并不表现为异常关节活动。
11）临床关节失稳：关节线性和异常活动的增加。旋转的瞬时轴（重心）与运动模式发生紊乱。
12）关节固定：关节在任意一个生理运动阶段发生的，维持在一个位置上并逐渐丧失运动能力的状态。关节固定发生在关节休息位或者关节运动时所在的某个位置。
13）关节运动：独立于主动肌群以外的非连续的小范围的关节运动，由每个椎体在中立位时的移动性所决定。
（2）常用诊断方式
1）触诊：运用不同指压力，透过身体的表面，判断皮下组织的柔软度、形状、大小、和周围组织的一致性、位置和内在的活动度。它能充当患者和医生之间交流的重要工具，触诊步骤常被划分为静态与动态触诊两方面。静态触诊被进一步划分为骨性及软组织触诊，触诊时患者处于静止的状态。动态触诊通过患者的主动或被动运动来完成并且涉及附属关节运动的评估。
2）视诊：从对体表有无创伤和炎症等症状的观察开始，这些症状包括皮擦伤、伤口、瘢痕、污点、挫伤、红斑、苍白、肿胀或对位不良、异常姿势及步态。
3）特殊检查：主要包括两个主要部分。一部分检查程序是针对整脊系统的体格检查，像下肢长度检查和肌肉检查（如臂窝试验）。另一部分是实验室检查程序，如X线检查、肌电图检查和热成像检查等。
下肢长度检查：医生站在整脊床的尽头，患者脱鞋或者穿鞋，仰卧或俯卧位完成治疗前的检查。医生通过触诊对比双侧内踝尖、两足底及患者足跟，评价下肢相等与否。用跟或足跟作为对比的标志时，医生应使患者踝关节处于中立位，防止因为外翻或者内翻形成的双下肢不等长的假象，这一点很重要。如果俯卧位患者下肢明显不等长，医生可让患者屈膝90°再次观察。若仍存在不等长，则考虑一侧胫骨短缩；如果两足跟接近或者达到同一高度，则考虑下肢功能性不等长。
步态评估：在体格检查过程中，对步态评估检查操作严格，患者进入检查室时评估即开始。该检查涉及运动系统的多个组成部分的相互协调，因此步态分析成为神经-肌肉-骨骼系统（NMS）功能检查的有效方法（表4- 1）。
表4-1 步态评估
脊柱姿势评估：尽管脊柱姿态的异常不能鉴别是否存在特定节段的脊柱功能失调，但这些偏差确实提供了很多潜在的与姿势症状相关的证据或者提供了NMS疼痛原因的证据（表4- 2、表4- 3）。
表4-2 脊柱姿势评估
体格检查见表4- 3。
表4-3 体格检查结果支持脊柱关节半脱位或功能障碍综合征的诊断
放射检查：常规实验室检查与国内检查无特殊之处，常用X线、透视、CT等，值得注意的是，X线平片成像在脊柱按摩领域的合理应用在于：①当有临床迹象时，帮助可行诊断确立。②排除手法操作所禁忌的病理学情况的存在。③用以鉴定一些可能影响如何做出矫正的异常或结构改变。④决定可能与患者的症状和健康有临床相关性的静态和功能性生物力学关系。不能单纯根据任何一种检查工具做出临床决定，X线表现也不例外。早期关节半脱位或功能障碍的评估是一项艰难的错综复杂的工作，通常不会出现明显的结构改变，或者目前的技术尚不能检出。到目前为止仍没有一个关于检测早期关节半脱位或功能障碍的特异性的金指标，因此，诊断主要依据当前症状和体格检查。关节半脱位或功能障碍常见的体格检查过程和结果包括疼痛、位置改变，特定的关节正常、无痛的运动范围改变，脊柱节段间的位移异常，节段间的疼痛刺激，节段的活动范围极限处的负荷引发的疼痛或改变，节段的组织结构的变化，节段的肌张力的变化，对刺激的敏感或迟钝反应。虽然X线检查是评价关节半脱位的常用方法，但判定可疑的关节半脱位或功能障碍的临床定义必须与体格检查程序相结合。在确定专业的治疗标准之前，对于半脱位或功能障碍的临床判断管理，每个医生只能使用合理且保守的临床判断。
（3）治疗：现代研究结论有充足的证据支持整脊疗法在疼痛治疗中的运用，尤其在背部、颈部、机械疼痛治疗中十分适用。理论上，整脊疗法学的整体保健观点强调神经肌肉骨骼系统结构与功能之间的重要关系及其对稳态调节和养生保健的作用。然而手法治疗对内脏功能疾病的研究还不够充分，还没有适当的对照研究证实整脊疗法能为内部器官疾病提供有效的可治愈方案。整脊治疗方式可分为两种：一种是非特异性的长杠杆手法，另一种是特异性的、短杠杆、小幅度手法（脊骨神经医学最常用的矫正手法）。特异性、短杠杆、小幅度手法可使某一关节通过主、被动运动范围移动至超生理运动范围［9］。
1）推力治疗：矫正手法。手法操作是指整脊医师运用双手运动、调节、操作牵引或按摩躯体及内脏器官的整个操作过程［22］。它们被广义地定义为直接作用于人体的关节或软组织的操作（图4- 2）。
图4-2 手法操作过程
2）非推力治疗：关节松动术为一种被动运动疗法，可提升关节活动度，但不超过其解剖范围［23］。以不同力度的振幅，即压下和推出的压力，交替作用于关节活动范围的不同部分为主要形式，目的是恢复最理想的活动范围和运动质量，并使被施术的关节感到舒适。