四、现代发展
（一）传播范围
经过120多年的发展，整脊可用于治疗肌肉骨骼系统疾病和部分内科疾病，西方整脊的各项技术日趋成熟，安全性较好，事故率较低。目前，美式整脊医学在加拿大、德国、英国等许多发达国家非常流行，在韩国、日本、新加坡，以及中国的香港、台湾等地区也有很大的发展。欧洲及澳大利亚有类似美国的整脊医学专业，沿袭历史流传下来的手法［9］。
（二）管理机构
1974年8月26日，美国教育专员正式将整脊教育委员会（the Council of Chiropractic Education，CCE）列为“国家认可的认证机构”。自此，整脊医师拥有政府认可的执照考取制度。1995年成立的整脊指南和实践参数委员会（CCGPP），被授权检验所有的整脊指导方针、参数和协议，以及在美国和其他国家对整脊指南的最佳实践。2001年成立的国际脊椎医学教育理事会（CCEI）是一个全球脊椎按摩治疗认证机构。CCEI致力于通过强调“脊椎按摩教育和认证国际框架”的质量，以及协助开发和认可目前尚未认可这些机构地区的新认证机构，实现脊椎医学教育的卓越发展。
（三）教育科研
1.教育 1971年，CCE成为独立的机构。除了CCE和美国教育部这样的全国性认证机构，区域认证机构也已经接受并对整脊学院进行审核。CCE的理念要求每一个学院都必须将特定的专业知识传播到每一个学生个体，并为之建立有效的监督和引导机制。如今，所有经CCE认证过的机构都要求学生为入学考试提供至少3年的院学分（90学分课时或134学季时）。必修课程包括24学分课时的基础科学，即生物、化学、物理，以及24学分时的人文社会科学。所有CCE认证的机构教授的内容综合涵盖了基础科学（如生理学、解剖和生物化学）、临床科学（如实验室诊断、影像学诊断、矫形术、神经病学和营养学），以及实习医生临床实践［11］。整脊疗法的教育规划至少为4年，总计4 800个课时。第一年和第二年主要学习的是基础科学、整脊疗法总原则和技术技能发展。第三年着重于临床和整脊疗法科学，让学生为进入四年级做准备并积累在学校诊所治疗患者时学到的实用临床经验。政府调查和比较评价表明，整脊学院和医学院在基础科学上的课程和教学时间是非常接近的。一般的整脊专业的学生会在解剖和生理学上花更多的时间，而在公共卫生课程上花的时间较少。在临床领域，整脊专业的学生所接受的药理学和急救护理方面的培训非常有限，但在临床生物力学、NMS诊断、手法治疗和运动康复方面，接受了更为专业的培训。1968年脊椎矫正博士学位成为被认可的专业学位。
目前美国共有17所整脊学院或大学，招收的学生要求具有学士学位，学制为4年，毕业时授予整脊博士学位，毕业后要经过4个部分的国家级考试，通过后才有资格参加各州的执照考试，通过州考试后，获得行医执照，方可独立行医［11］。美国军方医疗机构以及体育界中，均有相当数量的整脊医师。
1999年，美国国家补充替代医学中心（NCCAM）建立了一项“R25教育项目资助计划”，以鼓励在医学教育方面拓展补充和替代医学（CAM）的相关知识。一期投资集中在医学院校，要求其在医学课程发展方面与CAM专业保持同步一致。这有助于增加CAM在医学院毕业生和住院医生中的认知度。新一轮NCCAM的“R25教育项目资助计划”拨款开始于2005年，通过CAM从业者科研教育项目资助合伙企业，将投资重点放在CAM的健康护理机构，并着重提高课程中循证临床研究内容的数量和质量。此次拨款旨在将CAM机构打造成研究型机构，以提高CAM学生的循证实践能力。
2.科研 1910年palmer就在其著作《整脊的哲学思想、理论基础和操作技术》一书中总结了整脊疗法的核心技术和理论，即通过短杠杆的调整手法矫正椎体半脱位以治愈疾病［7］。20世纪60至70年代，整脊行业内部深刻地认识到必须用科学研究的方法向世人证实“手法治疗半脱位”的科学性，整脊学科的学术研究从此起步［9］。20世纪70年代初，整脊疗法展开了手法生物力学研究。世界整脊联合会（International Chiro-practic Association，ICA）与科罗拉多州大学工程设计与经济评价系主任Chung-Ha Suh博士进行了生物力学研究合作，并于1973年获得美国参议院的基金资助［24］。1975年，美国国家卫生研究院（NIH）召开脊柱手法治疗（SMT）的多学科会议，确立了脊柱调整手法有关的基础和临床研究内容［7］。在20世纪90年代，政府对整脊技术的认可度和资金支持急剧增加，这些经费被用于整脊研究中心的发展和资助一些研究工作室。1996年夏天，召开了整脊疗法发展研讨会，从临床研究、基础研究、教育研究、成果研究和卫生服务研究五个具体方面探讨整脊疗法。1998年，国会成立了NIH资助的美国国家补充替代医学中心（NCCAM），该中心的目的是为公众的利益刺激、开发CAM研究，并提供经费支持。补充和替代医疗的实质是健康保健和医疗实践。随着CAM的实践和疗法的不断变化，它已被证明是安全有效的、“主流”的健康保健医学。NCCAM致力于在科学领域探索CAM实践和疗法的不断变化，培训CAM疗法研究者和传播权威的信息。NIH为NCCAM提供研究资金，并由其转授给整脊机构。2006年，专业研究人员对过去10年整脊疗法研究的成果和状态进行了全面回顾。他们的结论是，在过去的10年中，整脊医师已经积累了相当数量和质量的诊治下腰痛、颈痛、头痛和其他脊柱病的证据。他们建议，从业者和职业教育机构应努力加强对整脊疗法的研究，并将研究结果付诸实践。(https://www.daowen.com)
（四）医疗服务
1.许可证的获得 要获得执照，从业者必须通过四个国家委员会的考试。第一部分考查基础科学相关知识，第二部分评估临床科学学科，第三部分是临床能力考试的笔试部分，而第四部分则是实体结构实践能力考试，即考查学生阅读和诊断X线片，以及整脊技术和病例管理的能力。除了国家委员会的考试，美国大部分州都要求考生参加法理学的考试，主要考查实践能力和行政法规。如今，整脊疗法在美国联邦法律治理下的50个州和加拿大的一些省份获得广泛应用。但是从事整脊工作要受州法令和各个州委员会整脊考官的约束。整脊疗法实践法案规范了本地的整脊治疗行为，建立了核发执照和惩罚的条例，确立了全美共计60个辖区的行医范围。然而，各个州的实践管理法案都不一样，对这些法案的定义和解释的不一致导致各个州的执业范围混乱。
2.从业范围 在全美的50个州，整脊医师被授权作为基础医疗服务的主要联络门户。他们接受患者鉴别归类、鉴别诊断及与非整脊治疗相关病例方面的培训。整脊医师在整形外科、神经病学和手法查体方面都有一套标准体检程序。同时整脊医师被授权可以在全美50个州从事X线诊断的操作工作，如有需要且州法律允许，还可以申请特殊检测（如血液学检查、其他影像学检查等）。在州与州之间，整脊治疗的范围有很大的不同，几乎所有的整脊医师都使用不同的手法治疗，尤其是一些特殊的适应性技法。其替代治疗包括手法治疗、物理治疗、脊椎调整锻炼，以及营养和膳食咨询等。整脊医师自诩为NMS护理方面的专家，以及其他慢性疾病患者群的补充替代看护者。他们常常联合应用其他干预方式，如饮食、营养及生活方式方面的咨询来处理以上情况。有时他们也会治疗或协同治疗患有高血压、糖尿病或高脂血症的患者。
（五）产业发展
整脊是最大的CAM专业，约有60000从业人员，且应用最为广泛（年度就诊率约30%），每年约有11%的人群接受整脊服务。据估计，13%的人会在其一生的某些时间就医于整脊医师。被调查的整脊医师中接近98%表示曾建议患者去看内科医生，北卡罗来纳州的研究表明，65%的内科医生在他们职业生涯的某一时刻也曾求助于整脊医师。大多数整脊医师（77%）认为，他们从内科医生那里得到了指导。整脊的保险范围是相当广泛的，根据医疗保健和医疗补助法律，它被纳入了50个州的工人偿保险范围内。约50%的健康维护和75%的私人健康保险计划涵盖了整脊治疗。2001年末，美国国会颁布了一个为军队提供整脊治疗的议案。在美国本土和世界各地由美国军事人员建立的社区中，人们都可以看到整脊服务。
在过去的几十年里，整脊疗法的医院服务范围日益扩大。CAM的应用范围在过去的几十年里急剧增大。2002年美国国民健康访问调查显示，62.1%的美国成年人在过去一年中接受过CAM疗法。在CAM的社团中，整脊疗法提供了最大的患者群和最多的就诊次数。CAM逐步扩大的数据库和服务需求使内科医学团体认识到，CAM专业应该是医学专业的必要组成部分。调查显示，绝大多数医科大学教师和学生要求在学校的课程中纳入CAM和综合治疗的相关知识。而最近的调查表明，学生们用于学习CAM的时间在增加，对CAM的理解在加深，对应用CAM治疗患者的能力也更有信心。一些有声望的综合性医学院对综合治疗和CAM疗法均产生了兴趣，其数量在过去5年中急剧增加，综合治疗的学术健康中心协会会员机构院校从11所增加到了39所。
整脊疗法正在全球范围内迅速为人们所认可，其科研能力在不断提高，临床文献报道在不断增加，并且拥有许多优秀的科学研究论文，以及高质量的著作。这个行业的从业者，不管是什么身份都必须拥有整脊教育经历、职业素养、实践能力，并且能够认清医疗市场走向。目前看来，大多数人仍把整脊行业作为一个治疗背痛的专科看待，就像牙痛看牙医一样。在加拿大、丹麦、英国，整脊行业高速发展。除美国以外，其他的一些国家的整脊院校都附属于大学，而整脊行业则属于国家的医疗系统。整脊业被定位于治疗肌肉骨骼疾病，尤其是脊柱疾病的专科。北俄亥俄大学的一项社会调查表明，整脊行业正在解决自身的一些重要问题，包括多种医疗服务的合理性、对于处方药及免疫类药物的正确态度以及特殊或常见的内科疾病是否与半脱位及其复位有关等。这项调查表明，北美整脊行业正在告别以往的陈规陋习，其从业者已经认识到他们能为患者提供有价值的服务。该调查留给人们的印象是：整脊业是一个自信、务实的行业，它有能力融入多学科综合的医疗环境中［25］。
（张明方 刘 祎）