损伤的修复
致病因素引起机体局部细胞和组织损伤丧失后，有邻近健康细胞再生、填充、修补的过程称为修复(repair)。组织的修复是通过细胞的再生来完成的。
一、再生
局部组织损伤后，由周围健康存活的同种组织、细胞通过分裂增殖，以恢复原有组织的结构和功能的过程称再生(regeneration)。
(一) 再生的类型
再生可分为生理性再生和病理性再生。
1. 生理性再生
在生理过程中，有些细胞衰老、死亡后由新生的同种细胞分裂增殖来补充，保持原有组织的结构和功能。如表皮角化细胞脱落，基底细胞不断增生、补充；月经期子宫内膜周期性脱落，又由基底部细胞增生加以恢复。
2. 病理性再生
病理状态下，细胞、组织损伤后所发生的再生，称为病理性再生。病理性再生根据能否恢复原有的结构和功能，又分为完全性再生和不完全性再生。若细胞和组织的损伤由周围同种细胞来修复，并完全恢复了原组织的结构及功能，称为完全性再生；若实质细胞不能再生或仅部分再生，组织缺损则通过纤维结缔组织来修复、填补缺损并形成瘢痕，称为纤维性修复，又称瘢痕修复，属于不完全再生。在多数情况下，损伤往往同时发生于多种组织，故上述两种再生与修复过程常同时存在。
(二) 组织、细胞的再生能力
不同的组织、细胞其再生能力不同。一般而言，幼稚组织比高分化组织再生能力强，平时易遭受损伤的组织、细胞及生理情况下经常更新的细胞再生能力较强。按再生能力强弱的不同，将人体细胞分以下三类。
1. 不稳定细胞
不稳定细胞又称持续分裂细胞，即再生能力强的短寿命细胞，如表皮细胞、胃肠道和呼吸道的黏膜上皮细胞、腺体的导管上皮细胞、淋巴造血细胞等。这类细胞在生理状态下不断地分裂增生，取代衰老的细胞。
2. 稳定细胞
稳定细胞又称静止细胞，即有较强再生潜能的长寿命的细胞。这类细胞在生理状态下处于静止期，但在损伤刺激后则进入增殖期，表现出较强的再生能力。见于各种腺体的实质细胞，如肝、胰、汗腺、皮脂腺、内分泌腺、涎腺及肾小管等的上皮细胞。此外，原始的间叶细胞及其衍生细胞，如成纤维细胞、血管内皮细胞、骨细胞、软骨细胞都属于稳定细胞。
3. 永久性细胞
永久性细胞又称非分裂性细胞，即再生能力微弱或没有再生能力的细胞。中枢神经细胞和周围神经细胞的神经节细胞缺乏再生能力，一旦损伤便不能再生修复。但神经纤维则具有较强的再生能力，在有神经细胞存活的情况下，受损的神经纤维可通过再生得以修复。心肌和横纹肌再生能力微弱，损伤后一般由瘢痕组织所代替。
(三) 各种组织的再生过程
1. 被覆上皮的再生
鳞状上皮受损后，由创缘或底部的基底层细胞分裂、增生向缺损中心移动，先形成单层上皮，完全覆盖缺损后，进一步增生分化为鳞状上皮。黏膜(如胃黏膜)的上皮也以同样的再生方式修复，新生的黏膜细胞初为立方形，以后增高演变为柱状上皮。
2. 腺上皮再生
腺上皮受损后，残留的腺上皮分裂、补充。腺体损伤后，若基底膜完好，可恢复原有结构与功能。若腺体损伤累及基底膜，腺上皮虽可增生，但恢复原有结构则非常困难，如病毒性肝炎可导致肝组织网状支架塌陷破坏，再生的肝细胞不能恢复肝小叶原有结构，形成结构紊乱的肝细胞团，即导致肝硬化的发生。
3. 血管的再生
小血管多以出芽方式再生，首先由内皮细胞肥大、分裂增生开始，形成向外突起的实心内皮细胞条索，进而由于血流的冲击形成管腔并相互吻合构成毛细血管网，以后为适应功能需要，新生的毛细血管可进一步改建成小动脉或小静脉。大血管离断后需手术吻合，吻合两端的内皮细胞分裂、增生，互相连接，恢复内膜结构，而离端的肌层则难以再生，通过瘢痕修复。
4. 纤维组织的再生
损伤处的成纤维细胞分裂、增生，形成纤维组织。成纤维细胞可由局部静止状态的纤维细胞转变而来，或由该处未分化的间叶细胞分化而来。幼稚的成纤维细胞体积较大、细胞核呈圆形、细胞质两端突起。当成纤维细胞停止分裂后，开始合成并分泌前胶原蛋白，在细胞周围形成大量胶原纤维，而成纤维细胞逐渐恢复到静止状态成为纤维细胞。
5. 神经组织的再生
脑和脊髓的神经细胞破坏后不能再生，由神经胶质细胞及其纤维修补，形成胶质瘢痕。外周神经损伤时，如果与其连接的神经细胞仍然存活，则可完全再生。若断离的两端相隔太远(超过2.5 cm时)或因截肢失去远端，再生的轴索均不能达到远端，而与增生的结缔组织混合在一起，卷曲成团并形成创伤性神经瘤，可发生顽固性疼痛。
二、肉芽组织
组织、细胞损伤后，机体通过纤维组织增生对缺损进行修补恢复的过程，称为纤维性修复。纤维性修复开始于肉芽组织的增生，以后肉芽组织转变为瘢痕组织。
(一) 肉芽组织的成分与形态
肉芽组织(granulation tissue)是指由新生的毛细血管和增生的成纤维细胞构成的幼稚结缔组织，并伴有炎细胞浸润。肉眼观，呈鲜红色，颗粒状，柔软湿润，触之易出血，似鲜嫩的肉芽故而得名(图3-3-1)。镜下观，新生的毛细血管垂直于创面，毛细血管间是大量成纤维细胞及数量不等的炎细胞。炎细胞中以巨噬细胞为主，也有中性粒细胞及淋巴细胞(图3-3-2)。
图3-3-1 手外伤肉芽组织
注：肉眼观察肉芽组织呈鲜红色，表面颗粒状，柔软湿润。
灰白色部分是生长不良的肉芽组织，表面有炎性渗出物。
图3-3-2 肉芽组织
注：(a)低倍镜下观察肉芽组织，新生的毛细血管与创面垂直生长；
(b)高倍镜下观察肉芽组织内主要为成纤维细胞，细胞体积较大，两端有突起，细胞质丰富。
(二) 肉芽组织的作用与结局
1. 肉芽组织的作用
①抗感染和保护创面；②填补伤口及其他组织缺损；③机化或包裹坏死组织、血栓、炎性渗出物、异物等。
2. 肉芽组织的结局
随着肉芽组织的成熟，细胞间质中的炎细胞减少并逐步消失。多数毛细血管闭合消失，少数演变成小动脉及小静脉；成纤维细胞转变为纤维细胞，同时产生大量胶原纤维，组织发生胶原化而形成瘢痕组织。
(三) 瘢痕组织的形成及作用
瘢痕组织的形成是指肉芽组织经改建形成的纤维结缔组织。瘢痕组织内含有大量玻璃样变性的胶原纤维束，血管和纤维细胞很少，色灰白或半透明，质地坚韧，缺乏弹性，呈收缩状态。
1. 对机体有利的一面
(1) 瘢痕组织能长期填补并连接损伤的创口或其他缺损，保持组织器官的完整性。
(2) 瘢痕组织中含大量的胶原纤维，有较强的抗拉力。保持组织器官的坚固性。
2. 对机体不利的一面
(1) 瘢痕收缩：特别是发生于关节附近和重要器官的瘢痕，常引起关节挛缩或活动受限。
(2) 瘢痕性粘连：常影响组织、器官功能，如心包粘连可影响心脏搏动。
(3) 器官硬化：器官广泛损伤导致广泛纤维化、玻璃样变性，可导致器官硬化。
(4) 瘢痕组织增生过度，又称肥大性瘢痕，发生于皮肤的肥大性瘢痕可向周围不规则扩展并高出皮肤表面，称为瘢痕疙瘩。
三、创伤愈合
机体遭受外力作用后，皮肤等组织出现离断或缺损后的修复、愈合过程，称为创伤愈合(wound healing)。创伤愈合包括各种组织的再生、肉芽组织增生以及瘢痕形成等复杂过程。
(一) 创伤愈合的基本过程
1. 创伤早期的机型炎症
伤口的早期，伤口局部有不同程度的组织坏死和血管断裂出血，数小时后伤口内出现炎症反应，表现为局部充血、浆液渗出及白细胞游出(主要中性粒细胞浸润为主)，故局部红肿、出血和渗出物凝结成块，临时填充缺口，部分凝块表面干燥结成痂皮，凝块的痂皮起着保护伤口的作用。
2. 伤口收缩
2～3天后边缘的整层皮肤及皮下组织向中心移动，于是伤口迅速缩小。伤口收缩与伤口边缘新生的肌成纤维细胞的牵拉作用有关。
3. 肉芽组织增生和瘢痕形成
大约从第3天开始，从伤口底部及边缘长出肉芽组织填平伤口。第5～6天起，成纤维细胞产生胶原纤维，其后1周胶原纤维形成最为活跃，以后逐渐趋缓。随着胶原纤维越来越多，开始出现瘢痕形成，大约在伤后1个月瘢痕完全形成。
4. 表皮及其他组织再生
创伤发生的24 h内，伤口边缘的基底细胞开始增生，并向创面中心移动，形成单层上皮，被覆于肉芽组织表面，以后进一步分化为鳞状上皮，修复过程结束。在这一过程中，肉芽组织的生长十分重要。如果肉芽组织太少，不能填平创口，上皮再生将延迟，但如果肉芽组织过多，高出皮肤表面，也会妨碍表皮再生。
(二) 创伤愈合的类型
根据伤口程度、有无感染等，创伤愈合可分为以下三种类型。
1. 一期愈合
一期愈合(healing by first intention)见于组织缺损少、无感染、创缘整齐、经黏合或缝合后创面对合严密的伤口，如手术切口。此类伤口内只有少量血凝块，炎症反应轻，愈合时间短，一般为7天左右。伤口数月后形成一条白线状瘢痕(图3-3-3(a)、(b)、(c))。
图3-3-3 创伤愈合模式图
注：(1)一期愈合如图(a)、(b)、(c)。(a)创缘边缘整齐，组织破坏少；
(b)经缝合，创缘对合，炎症反应轻，少量肉芽组织从伤口缘长入；(c)表皮再生，愈合后有少量瘢痕形成。
(2)二期愈合如图(d)、(e)、(f)。(d)创口大，创缘不整，组织破坏多；
(e)伤口收缩，炎症反应重，肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平；(f)表皮再生，愈合后形成的瘢痕大。
2. 二期愈合
二期愈合(healing by second intention)见于组织缺损较大、有感染、创缘不整齐、无法整齐对合或伴有感染的伤口。这类伤口往往需要通过清创术清除坏死组织及异物，控制感染后才能愈合，因此说，有感染的伤口必然是二期愈合。由于伤口较大，需从伤口底部和边缘长出多量的肉芽组织，才能将伤口填平。因此，愈合时间长，形成瘢痕较大(图3-3-3(d)、(e)、(f))。
3. 痂下愈合
痂下愈合(healing under scar)见于皮肤擦伤或较轻的烫伤、烧伤。创伤表面的血液、渗出物及坏死组织干燥后形成痂皮并覆盖于创口表面，愈合过程在痂下进行，待上皮再生完成后痂皮脱落，其痂下愈合时间一般较无痂皮者长。痂皮干燥不利于细菌生长，故痂皮对伤口有一定保护作用，但如果痂皮下渗出液较多易继发感染，不利于愈合。
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正常肉芽组织、不良肉芽组织和清创术
在临床工作中，每天都有可能遇到各种各样的伤口，如何处理这些伤口，是医护人员必须掌握的知识与技能。特别是对肉芽组织生长好坏的判定非常重要。正常肉芽组织呈鲜红色、表面颗粒状、柔软湿润，触碰出血，不疼。而不良肉芽组织却颜色苍白，无弹性，表面颗粒不均匀，有分泌物，用刀割之不出血，说明组织已经坏死，必须清除。
临床上对感染的伤口或肉芽组织要进行清理，即用生理盐水或消毒液体冲洗，剪除坏死组织和不良肉芽等，然后才可包扎或缝合创口，此过程称为清创。清创是外科外伤时非常重要的治疗手段。对于陈旧性不良肉芽创面来说，再生能力差与周围组织不易愈合，以刮匙将表面陈旧肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏，此为中医去腐生肌之说，西医则以双氧水冲洗达到去腐的目的。有渗出的组织，用高渗盐水、双氧水冲洗，敷以抗炎药物达到消毒灭菌的目的，促进伤口早日愈合。
(三) 影响创伤愈合的因素
创伤愈合时间的长短和愈合的好坏，除与受损伤程度、组织的再生能力强弱有关外，也与机体的全身因素和局部因素有密切关系。(https://www.daowen.com)
1. 全身因素
(1) 年龄因素：青少年的组织再生能力强于老年人。
(2) 营养状况：蛋白质、维生素、钙、磷、锌等严重缺乏，可影响胶原的合成而使创伤愈合延缓。在微量元素中，锌对创伤愈合也有重要作用，因此补锌能促进愈合。维生素C缺乏时前胶原分子难以形成，可影响胶原纤维的形成，进而影响创伤愈合。
(3) 激素或药物的作用：大量使用促肾上腺皮质激素及糖皮质激素，能抑制炎症反应，不利于消除伤口的感染。某些抗癌药物的细胞毒作用也可以延缓伤口愈合。
2. 局部因素
(1) 感染与异物：感染对再生修复的妨碍甚大，许多化脓性细菌产生的毒素和酶能引起组织坏死、基质或胶原纤维溶解，这不仅加重局部组织损伤，也妨碍愈合；伤口感染时，渗出物很多，可增加局部伤口的张力，常使正在愈合的伤口或已缝合的伤口裂开，或者导致感染扩散而加重损伤。因此对感染和有异物的伤口，必须首先外科清创并控制感染，在确保没有感染的情况下缝合创口，以缩短伤口的愈合时间。
(2) 局部血液循环：局部动脉血液供应不足或静脉回流障碍均可导致氧和营养物质的供应减少，一方面影响肉芽组织的生长，另一方面不利于坏死物质的吸收及感染控制。因此，局部动脉粥样硬化，静脉曲张，伤口包扎过紧或缝合过紧等均不利于伤口愈合。
(3) 神经支配：完整的神经支配对组织再生有一定的作用，例如麻风引起的溃疡不易愈合，就是因为神经受累致使局部神经性营养不良的缘故；自主神经的损伤，使局部血液供应发生变化，对再生的影响更为明显。
(4) 电离辐射：电离辐射能破坏细胞、损伤小血管、抑制组织再生，因而影响创伤的愈合。
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压疮及其处理原则
压疮是身体局部因长期受压，血液循环障碍，不能及时地供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织持续性缺血及缺氧、营养不良而发生溃烂和坏死，并继发细菌感染所致。临床上压疮多见于骶部、臀部和足跟等处，表现为局部皮肤红肿，如果压疮处继续受压，局部皮肤的颜色则由红变紫，并产生大小不等的水疱，水疱破裂可形成溃烂和继发感染。压疮多在病人营养不良、长期卧床等情况下才会发生。因此必须及时地实施预防和治疗措施。
第一期压疮的判定与处理：皮肤完整，局部发红，压之不褪色。此期护理需加强翻身与监测皮肤变化，使用减压床垫，避免局部再受压。
第二期压疮的判定与护理：皮肤表皮和真皮已有损伤，局部呈粉红色，可见水疱和表浅的溃疡，此期需进行常规生理盐水冲洗，对症换药。
第三期压疮的判定与护理：创口已侵至皮下组织，有组织坏死发生。此期需做清创处理，剪除坏死组织，加强局部敷药。
第四期压疮的判定与护理：皮下组织全部破坏并发展至肌肉或骨骼，有潜行窦道。此期对伤口需做确定级别评估和整体身体状况的评估，积极控制感染。
小结
在环境改变时，组织、细胞通过调整其自身的功能代谢和形态结构得以存活，这个过程称为适应。适应在形态上表现为萎缩、肥大、增生和化生。
如果各种有害因子持续作用，会引起组织细胞发生可逆性损伤，即变性，和不可逆性损伤，即坏死。变性是指细胞内或细胞质内出现异常物质或正常物质的异常蓄积，包括细胞水肿、脂肪变性、玻璃样变性、黏液样变性等。变性的细胞仍然存活但是功能降低，可进一步发展为坏死。细胞的死亡主要有两种类型：坏死和凋亡。坏死是指活体内局部组织、细胞的死亡。坏死时，细胞核的改变为主要形态学标志，表现为核浓缩、核碎裂、核溶解等三种。坏死的类型可分为凝固性坏死、液化性坏死、坏疽等。坏死的结局为溶解与吸收、分离与排出、机化与包裹、钙化等。
组织的修复是通过细胞的再生来完成的。病理性再生主要是指以肉芽组织取代坏死组织和异物的过程，肉芽组织最终变成瘢痕而完成修复的过程。
根据组织伤口程度、有无感染等，创伤愈合分为三种类型，即一期愈合、二期愈合和痂下愈合。
目标检测
一、名词解释
1. 萎缩2. 化生3. 变性4. 坏疽5. 肉芽组织6. 机化7. 再生
8. 一期愈合9. 二期愈合
二、单项选择题
(一) A1型题
1. 不属于细胞、组织适应性变化的病变是()。
A. 萎缩B. 发育不全C. 肥大D. 增生E. 化生
2. 下列哪种情况是引起脑萎缩的常见原因？()
A. 脑动脉粥样硬化B. 脑膜炎C. 脑脓肿
D. 脑硬化E. 颅内压升高
3. 关于肥大，下列表述中哪项不正确？()
A. 肥大常伴有化生B. 妊娠子宫的增大为生理性肥大
C. 组织和器官肥大后其功能增强D. 心脏肥大属代偿性肥大
E. 肥大器官超过其代偿能力常导致失代偿
4. 关于化生，下列哪项是错误的？()
A. 纤维结缔组织B. 神经细胞C. 胃黏膜上皮
D. 胆囊黏膜上皮E. 支气管黏膜
5. 肝细胞内出现红色的不规则均质物质，应诊断为()。
A. 脂肪变性B. 细胞内玻璃样变性
C. 细胞水肿及气球样变D. 淀粉样变性
E. 黏液样变性
6. 光镜判断细胞是否坏死，主要观察()。
A. 染色质形态的改变B. 核仁形态的改变
C. 细胞质形态的改变D. 细胞核形态的改变
E. 细胞形态的改变
7. 凝固性坏死好发于下列哪种组织或器官？()
A. 心肌B. 胰腺C. 脑D. 脑脓肿E. 以上都不是
8. 干酪样坏死好发于下列哪种疾病？()
A. 风湿病B. 伤寒C. 结核D. 麻风E. 梅毒
9. 液化性坏死好发于下列哪种器官？()
A. 脑B. 心C. 肝D. 脾E. 肾
(二) A4型题
病人，男，35岁，北方农民。吸烟、喝酒20年，左足疼痛3年，近一个月5个拇趾和大半脚掌逐渐变黑，表面干燥，与健康处皮肤有明显分界。
10. 应考虑诊断为()。
A. 左足脚趾坏死B. 干酪性坏死C. 湿性坏疽
D. 气性坏疽E. 干性坏疽
11. 对坏死脚趾的处理应该是()。
A. 局部敷药B. 局部冲洗
C. 给予抗生素抗感染治疗D. 清创处理
E. 截肢处理
12. 下列哪项因素与发病相关？()
A. 喝酒B. 吸烟C. 天气寒冷D. 北方人E. 农民
【答案】1. B2. A3. A4. B5. B6. D7. A8. C9. A10. E11. E
12. B
三、问答题
1. 简述化生的常见类型和部位。
2. 简述玻璃样变性的类型和发生机制。
3. 坏死细胞的形态学特征是什么？
4. 简述肉芽组织的形态特点与功能。
5. 试比较一期愈合与二期愈合的区别。
(温且木·买买提)
参考文献
［1］ 杨建平，杨德兴，杜斌. 病理学与病理生理学 ［M］. 武汉：华中科技大学出版社，2010.
［2］ 刘红，苏鸣，孟冬月. 病理学［M］. 武汉：华中科技大学出版社，2010.
［3］ 和瑞芝. 病理学［M］. 5版. 北京：人民卫生出版社，2004.
［4］ 吴继锋. 病理学 ［M］. 2版. 北京：人民卫生出版社，2007.
［5］ 唐建武. 病理学 ［M］. 2版. 北京：人民卫生出版社，2001.