肿瘤的防治与护理
一、肿瘤的治疗原则
恶性肿瘤目前的治疗原则是以手术为主的综合治疗。一般原则是，早期以手术切除原发灶为主；中期以手术切除原发灶或局部放疗为主，并辅以有效的全身化疗；晚期宜采取综合治疗，如放疗或化疗、姑息性手术，辅以全身治疗和对症处理。
1. 手术疗法
手术切除实体肿瘤是一种最有效的治疗方法，是治疗肿瘤首选的局部治疗方式。良性和临界性肿瘤仅进行肿瘤的完整切除。用于治疗恶性肿瘤的手术方式如下。①根治手术：将肿瘤所在器官的大部或全部连同肿瘤周围的正常组织和区域淋巴结整块切除，适用于早、中期肿瘤。②姑息手术：仅做原发灶切除，辅以其他治疗措施。
2. 化学疗法
化学疗法是一种全身性的治疗，在预防和消除肿瘤远处转移方面优于手术和放疗，适用于大多数中、晚期肿瘤和手术后的选择。一般经过静脉滴注或注射、口服、肌内注射等途径提供，为提高肿瘤局部的药物浓度，有时可行肿瘤内注射、腔内注射、动脉内灌注等。目前还特别强调联合用药方案，目的是减少药物毒性，提高疗效。传统的抗癌药物分类法是根据药物的化学结构、来源及作用机制分为许多种类，包括烷化剂、抗代谢类、抗生素类、生物碱类、激素类等。化疗的禁忌证有：①年老、体衰、营养状况差、恶病质者；②末梢血白细胞和血小板过低者；③肝功能障碍或严重心血管疾病者；④骨髓转移的病人；⑤贫血及血浆蛋白低下者。化学疗法虽然能杀死肿瘤细胞，但是机体正常的组织细胞也会受到相当大的损害，很多病人在化疗中，由于身体损害严重而不得不停药放弃化疗，有的病人最后可能死于化疗的毒副作用。
3. 放射疗法
放射线对增殖状态的肿瘤细胞有抑制和杀伤作用。常用的放射线有深度X射线、γ射线、放射性核素(如镭、钴等)。放射线治疗的方法有外照射和内照射，外照射如钴治疗机、电子加速器、深部X射线机。放射线治疗可单独使用，也可作为手术前后的配合治疗。肿瘤的生长部位和范围、对放射线的敏感度，直接影响放疗的效果：①造血系统肿瘤、性腺肿瘤、淋巴肉瘤、霍奇金病、小脑髓母细胞瘤、多发性骨髓瘤等，对放射线敏感；②鼻咽癌、食管癌、乳癌、肺癌、皮肤癌等，对放射线中度敏感；③胃癌、大肠癌、软组织肉瘤等对放射线敏感性差，但低敏感性并非无治疗价值，术前照射、术后辅以放疗，往往能提高疗效。
4. 免疫治疗
肿瘤免疫治疗的目的是激发或调动机体的免疫系统，增强肿瘤微环境抗肿瘤免疫力，从而控制和杀伤肿瘤细胞。肿瘤免疫治疗的方法种类很多，传统的肿瘤免疫治疗是以肿瘤细胞、肿瘤提取物或肿瘤的某一成分为抗原，给肿瘤病人进行接种，通过所激发机体的特异性肿瘤免疫反应，以达到控制肿瘤的目的。现在是直接以肿瘤细胞为抗原，利用杂交瘤技术将其与抗原递呈细胞融合，产生有多种肿瘤抗原成分，具有更多的优越性。抗体抗肿瘤免疫是以T淋巴细胞为主的细胞免疫过程，在此过程中，T淋巴细胞的活化不仅需要肿瘤抗原的刺激，同时还要有共刺激分子B7等多种因子第二信号的参与。在科技高度发展的今天，已经有了免疫导向疗法，即将具有细胞毒作用的杀伤因子与单克隆抗体耦联制成“生物导弹”，并利用单克隆抗体能特异性结合肿瘤抗原的特性，使杀伤因子“导向”集中到肿瘤病灶，杀伤肿瘤细胞。
5. 基因治疗
基因是染色体上的一段DNA序列，用于产生功能产物多肽或功能RNA分子。基因治疗一般是指将限定的遗传物质转入病人特定的靶细胞，以达到预防或治疗疾病的目的。肿瘤基因治疗研究中，通常采用基因转移和基因灭活方法。基因转移是指将外源性目的基因导入病变细胞或其他细胞，目的基因的表达产物修饰缺陷细胞，使其恢复功能或使原有的功能得到加强，故又称为基因修饰。基因灭活是应用反义技术特异性封闭某些基因的表达。近10年来，随着人们对肿瘤免疫、肿瘤病因及分子机制等研究的深入，肿瘤基因治疗获得了突飞猛进的发展，并逐渐走向成熟，批准进入临床试验的基因药物逐年增多。
6. 分子靶向治疗
分子靶向治疗是指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点(该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白质分子，也可以是一个基因片段)，来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异性地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。分子靶向治疗主要有两种方式：一种是用静脉注射，另外一种是用可以口服的小分子药物。靶向治疗抗肿瘤药物发展迅速，种类很多。
二、肿瘤的预防
1. 一级预防
一级预防为病因预防，目的是消除或减少可致癌的因素，降低癌症发病率，防止癌症发生。针对已知病因所采取的措施包括：①加强放射防护；②治疗慢性炎症；③保护和净化生活、工作环境，消除环境中的致癌因素；④讲究卫生，注意营养，纠正不良嗜好如吸烟和不好的饮食习惯，预防肝炎，提倡食用新鲜蔬菜和维生素含量丰富的食物；⑤慎用药物，特别是激素类药物；⑥追踪检查高癌家族成员；⑦锻炼身体，增强体魄，避免持续过度的精神紧张或精神压力。
2. 二级预防
二级预防是指进行肿瘤的早期发现、早期诊断和早期治疗，即“三早”原则，其目的是提高治疗效果，降低癌症死亡率。常见的癌前疾病包括：①皮肤、黏膜病变，如老年性皮肤角化症、黏膜白斑、疣、摩擦部位的黑色素痣等；②久治不愈的慢性溃疡、慢性炎症，如皮肤或黏膜溃疡、胃溃疡、萎缩性胃炎、慢性子宫颈炎、子宫颈息肉等；③有恶变可能的乳腺疾病如乳腺导管内乳头状瘤和纤维囊性乳腺病等；④胃肠道单发或多发的腺瘤性息肉；⑤乙型肝炎及肝硬化；⑥包皮过长或包茎；⑦葡萄胎等。
3. 三级预防
三级预防为肿瘤诊断及治疗后的康复预防，目的在于提高病人的生存质量、减轻痛苦、延长生命，如癌痛的管理等。
三、肿瘤的护理
肿瘤是一类常见病和多发病，其中恶性肿瘤是危害人类健康和生命最严重的疾病之一。2000年世界卫生组织(WHO)发表的《世界癌症报告》指出，全球恶性肿瘤病人达2200万人，每年新增加病人1010万人，每年死于恶性肿瘤620万人，预计到2020年，上述数字可能翻一番。鉴于此种情况，对肿瘤，特别是恶性肿瘤的治疗和护理工作是摆在医护人员面前的艰巨的任务。由于人体全身几乎无处不长肿瘤，每个系统的解剖学、生理学特点和该系统发生的肿瘤生长都有密切的相关联系，故相应的护理工作原则和方法也是各有特点。护理工作又是紧密地和具体的肿瘤治疗工作相连接的，而肿瘤的治疗方法包括各系统肿瘤的外科手术治疗、化学治疗、放射治疗、生物免疫治疗、现代基因靶向治疗等等，这就要求护理工作必须面对不同的情况而制订相应的护理原则和具体措施。目前肿瘤护理已经逐渐走向科学化的道路，发展很快，正在形成一门独特的学科，但是由于病人众多，护理人才仍然极度匮乏，限制了这项工作的进展，所以有待于今后的努力。
总之，肿瘤护理内容涉及面广，知识要求深，技术项目多，这方面的教材和专著也越来越丰富。肿瘤护理内容上大致包括：①精神心理方面的护理；②肿瘤病人常见症状的护理，如疼痛的护理、口腔合并症的护理、恶心呕吐的护理、便秘腹泻的护理、胸腹腔积液的护理、各种并发症的护理；③外科手术的术前、术中和术后护理；④化疗、放疗及其他特殊治疗的护理；⑤中医治疗的护理；⑥营养护理等。
小结
肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织细胞基因调控失常，导致克隆性增生而形成的新生物。和正常细胞相比，肿瘤细胞分化成熟障碍，失去了机体的控制。
肿瘤组织和细胞与正常组织细胞之间存在一定的差别，这种差别性称为异型性，它是确定肿瘤良、恶性的主要组织学依据。
恶性肿瘤可以发生转移，转移方式包括淋巴道转移、血道转移和种植性转移。
良、恶性肿瘤对机体的影响大不相同，掌握良、恶性肿瘤的区别要点，是做好临床诊断、治疗和护理的基础。
癌前病变是一组具有癌变潜能的良性病变，必须引起医务人员和病人的重视，及早诊治。
肿瘤的发病是机体内、外因素共同作用的结果，其基本发病机制是基因突变学说，即原癌基因被激活成为癌基因，使细胞发生突变，而抑癌基因的失常，失去了对癌基因的控制。
由于对肿瘤的最终确诊仍然依赖病理学诊断，因此认识和掌握肿瘤的病理学基本理论知识及其和临床医学的联系，对于早期准确地诊断肿瘤和有效防治肿瘤有重要意义。
肿瘤护理已经逐渐走向科学化的发展道路，发展很快，正在形成一门独特的学科。
目标检测
一、名词解释
1. 肿瘤的异型性2. 转移3. 恶病质4. 交界性肿瘤5. 癌6. 肉瘤
7. 癌前病变8. 原位癌9. 原癌基因10. 癌基因11. 抑癌基因
二、选择题
1. 关于肿瘤细胞的特点，下列哪项不对？()
A. 失去分化成熟的能力B. 失控性生长
C. 和正常细胞间有差别D. 代谢正常
E. 致瘤因素消失仍然生长
2. 下列哪项是诊断恶性肿瘤最可靠的依据？()
A. 边界不清B. 出血坏死C. 出现转移
D. 切除后复发E. 增长速度加快
3. 肿瘤的基本组织结构是()。
A. 血管B. 实质和间质C. 瘤细胞
D. 肿瘤间质E. 癌细胞巢
4. 瘤细胞分化程度高表明()。
A. 异型性大B. 异型性小
C. 病理性核分裂象多D. 恶性程度大
E. 和正常细胞差别大
5. 下列哪一种形态的肿块癌的可能性大？()
A. 乳头状B. 向便面隆起形成火山口样溃疡
C. 质硬D. 体积大E. 边界清楚
6. 诊断恶性肿瘤的最重要的组织学依据主要是()。
A. 细胞质呈嗜碱性B. 细胞核大C. 细胞有异型性
D. 有多个细胞核E. 病理性核分裂象
7. 淋巴结转移性癌的确切诊断依据是()。
A. 淋巴结质地变硬B. 淋巴结疼痛
C. 淋巴结内出现上皮细胞D. 淋巴结内出现癌巢
E. 淋巴结肿大
8. 左锁骨上淋巴结转移性腺癌的原发部位最可能的是()。
A. 肾B. 胃C. 食管D. 乳腺E. 卵巢
9. 下列哪项不是良性肿瘤的表现？()
A. 局部可有压迫B. 局部可以阻塞C. 膨胀性生长(https://www.daowen.com)
D. 没有包膜E. 结节状
10. 良性肿瘤与恶性肿瘤最根本的区别是()。
A. 组织细胞的分化程度B. 生长方式C. 生长速度
D. 对人体的影响E. 继发改变
11. 诊断恶性肿瘤的组织学依据是()。
A. 细胞核增多B. 核仁明显C. 细胞异型性明显
D. 细胞质增多E. 细胞体积大
12. 下列哪项是恶性肿瘤？()
A. 脂肪瘤B. 血管瘤C. 软骨瘤D. 骨瘤E. 肾母细胞瘤
13. 白血病的本质是()。
A. 骨髓造血系统的恶性肿瘤B. 肉瘤C. 血管瘤
D. 白细胞增生E. 骨髓造血细胞增生
14. 下列哪种恶性肿瘤最易发生血道转移？()
A. 基底细胞癌B. 骨肉瘤C. 乳腺导管内癌
D. 胃癌E. 子宫颈癌
15. 下列哪种病变不是癌前病变？()
A. 慢性萎缩性胃炎C. 胃溃疡B. 黏膜白斑
D. 溃疡性结肠炎E. 急性肠炎
16. 病人，女，32岁，乳房外上象限可触摸到1.5 cm大小的肿块，表面光滑，边界清楚，可移动。手术后见肿物有包膜，镜下见肿瘤组织由增生的腺体和纤维混合而成。应该诊断为是()。
A. 乳腺癌B. 乳腺纤维增生症C. 乳腺炎症
D. 乳腺纤维瘤E. 乳腺纤维腺瘤
17. 病人，男，18岁，主诉：近半年左下肢膝关节附近疼痛，活动后加重，一个月前发现左股骨下端局部隆起，逐渐长大，疼痛难忍，来诊。体格检查：左股骨下端局部肿物，压痛(＋)。检查结果：①左股骨下端X线正侧位像可见左股骨下端占位性病变，骨皮质破坏并有骨膜反应；②胸部X线正侧位像可见数个1～2 cm的阴影。该病人肿瘤应该诊断为哪种肿瘤？()
A. 纤维肉瘤B. 横纹肌肉瘤C. 平滑肌肉瘤
D. 骨肉瘤E. 软骨肉瘤
18. 下列肿瘤与雌激素关系密切的是()。
A. 乳腺癌B. 肝癌C. 食道癌
D. 子宫颈癌E. 卵巢浆液性囊腺瘤
19. 下列哪个肿瘤是儿童发生的恶性肿瘤？()
A. 肾母细胞瘤B. 黑色素瘤C. 骨髓瘤
D. 鳞状细胞癌E. 基底细胞癌
20. 关于色素痣癌变的依据下列哪一项不对？()
A. 颜色逐渐加深B. 表面破溃C. 突然生长加速
D. 病程长E. 经常出血
21. 下列哪种物质不是致癌因子？()
A. 3，4苯并芘B. 亚硝胺C. 黄曲霉毒素
D. 甲基胆蒽E. 氯化钠
【答案】1. D2. C3. B4. B5. B6. E7. D8. B9. D10. A11. C
12. E13. A14. B15. E16. E17. D18. A19. A20. D21. E
三、问答题
1. 怎样区别肿瘤性增生和非肿瘤性增生？
2. 什么是肿瘤的异型性、分化程度？它们与肿瘤良、恶性的关系如何？
3. 何为癌前病变？列举5种癌前病变的病理特点。
4. 何谓肿瘤的转移？常见的转移途径有哪些？
5. 列表比较良、恶性肿瘤的区别。
6. 从组织来源、发病情况、大体观察特征和镜下观察特征、转移方式来比较癌和肉瘤的不同。
7. 试说明癌症的分级和分期。
8. 试说明肿瘤治疗大致方面。
9. 试说明肿瘤的护理大致内容。
四、病例讨论
病人，女，63岁。病史：5个月前胃疼，逐渐加重。3个月前持续胃痛、胃胀、呕吐，并有便血和呕血。入院后体格检查发现锁骨上多个淋巴结肿大、肝大。胃肠透视发现胃小弯侧近幽门处有充盈缺损，B超检查显示肝有多个大小不等强回声团。临床诊断为胃恶性肿瘤转移，采用化疗和营养支持疗法。以后病人逐渐消瘦，有贫血、腹胀及腹腔积液，并出现咯血、咳浓痰及呼吸困难等症状，X线检查显示肺部多发、散在、边界清楚的椭圆形病灶多靠近胸膜，之间可见散在模糊片状阴影。经抗感染治疗无效，入院后2个月死亡。
尸检所见：身体极度消瘦，体重为30 kg。左锁骨上淋巴结肿大。腹腔积液2 500 mL，为橙红色、半透明状。胃：胃小弯近幽门处有一椭圆形肿瘤，中央有4 cm×3 cm大小的溃疡，溃疡边缘不规则隆起，切面呈灰白色，质硬，溃疡底凸凹不平。镜下见大量腺样细胞巢浸入黏膜下层、基层及浆膜层，细胞异型性明显、核分裂象多见。肝：体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，边界清楚。镜下见结节内为不规则腺样细胞巢，细胞异型性明显。肺：表面及切面可见多发散在灰白色结节，边界清楚，镜下病变与肝内结节相同。双肺下叶还可见散在多个黄色白色、直径约1 cm的实变区，镜检病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死、脱落，细支气管周围和肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。淋巴结：左锁骨上、胃周边、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门等处淋巴结肿大变硬，切面呈灰白色，镜下正常淋巴结结构破坏，可见转移性腺样细胞巢。卵巢：双侧表面均有多数灰白色大小不等结节，镜下所见与肝、肺淋巴结内结节相同。
问题：
(1) 此病人的临床诊断、病理诊断和死亡原因分别是什么？
(2) 通过对此病人的讨论，如何鉴别肿瘤的良、恶性？
(3) 肿瘤对机体的危害有哪些表现？肿瘤的转移方式有哪些？
(张惠铭)
参考文献
［1］ 李玉林. 病理学［M］. 7版.北京：人民卫生出版社，2008.
［2］ 任玉波，茅幼霞. 病理学［M］. 2版. 北京：科学出版社，2008.
［3］ 郝希山，魏于全. 肿瘤学［M］. 北京：北京大学医学出版社，2010.
［4］ 王恩华. 病理学［M］. 2版. 北京：高等教育出版社，2008.
［5］ 西山保一. 大体病理学图谱［M］. 东京：文光堂，1986.
［6］ 徐波. 肿瘤护理学［M］. 北京：人民卫生出版社，2008.
［7］ 全国护士执业资格考试用书编写专家委员会. 2011全国护士执业资格考试指导［M］. 北京：人民卫生出版社，2011.
［8］ 全国护士执业资格考试用书编写专家委员会. 2011全国护士执业资格考试指导同步练习题集［M］. 北京：人民卫生出版社，2011.